Стенокардия

Кровь в венечные артерии поступает во время расслабления сердца, поскольку во время сокращения левого желудочка входы в артерии сердца прикрываются клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца.

Строение стенки сердца

Стенка сердца состоит из трех слоев – эндокарда, миокарда и эпикарда.

Эндокард[2 - От греч. endo – «внутри» и kardia – «сердце».] – это внутренний слой стенки сердца, образованный соединительнотканной оболочкой, которая выстилает изнутри все полости и внутренние структуры сердца.

Миокард[3 - От греч. myo – «мышца» и kardia – «сердце».], или сердечная мышца, – это средний слой стенки сердца, образованный мышечными волокнами, последовательно соединенными друг с другом.

Толщина миокарда предсердий не превышает в норме 2—3 мм, правого желудочка – 3—4 мм, левого желудочка – 7—8 мм.

Эпикард[4 - От греч. epi – приставка, означающая «расположение над чем-либо, поверх чего-либо» и kardia – «сердце».] – это наружный слой стенки сердца, образованный соединительнотканной оболочкой, покрывающий наружную поверхность сердца, а также начальные отделы аорты, легочных сосудов и полых вен. Он переходит в околосердечную сумку (перикард), которая окружает сердце. В норме полость перикарда содержит около 20—30 мл прозрачной жидкости, которая уменьшает трение стенок сердца во время его сокращения и расслабления.

Строение артериальных сосудов

Стенки артерий состоят из трех слоев, или оболочек (рис. 3):

? внутренняя оболочка, или интима[5 - От лат. intimus – «самый глубокий, внутренний».], которая состоит из слоя эндотелиальных клеток и соединительнотканной прослойки. Слой эндотелиальных клеток (эндотелий[6 - От греч. endo – «внутри» и thele – «сосок».]) образует сплошную гладкую поверхность. Эндотелий имеет способность препятствовать сгущению крови, синтезирует и секретирует ряд регуляторных соединений, обеспечивающих нормальное состояние других сосудистых тканей;

? средняя оболочка, которая состоит из упругой эластичной ткани и волокон гладкой мускулатуры. Этот слой самый толстый и «заведует» изменениями диаметра артерии;

? наружная оболочка, которая состоит из соединительной ткани.

Рис. 3. Строение артериального сосуда:1 – эндотелий; 2 – соединительнотканная прослойка; 3 – средняя оболочка; 4 – наружная оболочка

Стенки артерий отличаются значительной толщиной и эластичностью, так как им приходится выдерживать большое давление крови. Благодаря упругим и мышечным элементам артерии способны удерживать стенки в состоянии напряжения, сильно сокращаться и затем расслабляться, обеспечивая равномерный приток крови.

Состав крови

Кровь осуществляет транспорт различных веществ в организме, а также выполняет защитные, регуляторные и некоторые другие функции.

Кровь состоит из жидкой составляющей, которая называется плазмой, и различных клеток – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. В состав плазмы входят различные химические вещества – белки, углеводы, липиды и др.

В развитии атеросклероза и стенокардии важную роль играет нарушение липидного обмена.

Липиды[7 - От греч. lipos – «жир» и eides – «подобный».] – это группа веществ, характеризующихся растворимостью в органических растворителях (таких, как эфир и хлороформ) и не растворимых в воде. По химической структуре липиды определяют как группу веществ, содержащих жирные кислоты и их производные[8 - Жиры и липиды – это не взаимозаменяемые понятия. Липиды – это общее название группы химических веществ, а жиры – один из подклассов липидов.].

Липиды не растворяются в крови, и для их транспортировки по кровеносной системе необходим «извозчик». Поэтому липиды прикрепляются к белкам, и такой комплекс (его называют липопротеином) может переноситься с кровью. Эти комплексы могут быть различной плотности (высокой или низкой). Различают липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности и липопротеины очень низкой плотности. В состав липидов могут входить различные вещества, в частности холестерин и триглицериды.

Липопротеины высокой плотности транспортируют холестерин из органов в кровь и поэтому считаются «полезными» (или «хорошими»).

Липопротеины низкой плотности и липопротеины очень низкой плотности транспортируют холестерин из крови в ткани, и повышение их уровня свидетельствует о прогрессировании атеросклероза. Эти липопротеины называют «вредными» (или «плохими»).

Строго говоря, подразделение липопротеинов на «полезные» и «вредные» не совсем правомерно, поскольку и те, и другие необходимы организму, но в определенной пропорции. При патологии эта пропорция нарушается, что способствует развитию атеросклероза.

Холестерин[9 - От греч. chole – «желчь» и stereos – «твердый».] – это вещество из группы липидов. Холестерин был впервые выделен из желчных камней, отсюда происходит его название. Холестерин входит в состав клеток головного мозга, гормонов коры надпочечников и половых гормонов, регулирует проницаемость клеточных мембран. Около 70—80% холестерина вырабатывается самим организмом (печенью, кишечником, почками, надпочечниками, половыми железами), остальные 20—30% поступают с пищей животного происхождения. Холестерин обеспечивает стабильность клеточных мембран в широком интервале температур. Он необходим для выработки витамина D, выработки надпочечниками различных биологически активных веществ, включая женские и мужские половые гормоны, а по последним данным – играет важную роль в деятельности головного мозга и иммунной системы, включая защиту от рака.

Триглицериды представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. Триглицериды поступают в организм с животными и растительными жирами, а также синтезируются в печени человека из углеводов. Триглицериды являются основным источником энергии у человека. Повышенный уровень триглицеридов приводит к увеличению риска развития атеросклероза.

Что такое стенокардия

Стенокардия[10 - От греч. stenos – «узкий, тесный» и kardia – «сердце».] – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область[11 - Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. 2008 г.].

Ранее это заболевание по-латыни называли angina pectoris (лат. ango – «сжимать, душить» и pectus, pectoris – «грудь»), а по-русски – «грудной жабой» (по древним народным поверьям, «жаба» – это ведьма, приносящая болезни[12 - Фасмер М. Этимологический словарь русского языка. Т. II.]).

Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром

Стенокардия не является отдельно взятым, самостоятельным заболеванием, а есть одна из форм ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это патологическое состояние, которое характеризуется абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения артерий сердца. Иными словами, при этой патологии сердечная мышца нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью.

В настоящее время во всем мире используется следующая классификация ИБС:

? Внезапная сердечная смерть – это естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение часа после возникновения острых симптомов. О предшествующем заболевании сердца могло быть известно или неизвестно, но смерть является неожиданной.

? Стенокардия. Выделяют следующие формы стенокардии:

– стабильная стенокардия;

– нестабильная стенокардия;

– особые формы: вазоспастическая стенокардия и кардиальный синдром.

? Инфаркт миокарда – это омертвение (инфаркт) участка мышцы сердца (миокарда) в результате острого несоответствия сердечного кровотока потребностям сердца.

? Атеросклеротический кардиосклероз – это избыточное развитие соединительной ткани сердечной мышцы, возникающее на фоне атеросклероза сердечных сосудов.

? Безболевая ишемия миокарда – это заболевание, при котором имеет место ишемия миокарда, но отсутствуют какие-либо жалобы. Диагноз этой патологии устанавливается только при помощи специального медицинского обследования.

Все эти формы взаимосвязаны друг с другом и являются следствием недостаточного кровоснабжения (ишемии) сердечной мышцы. Отметим различия между инфарктом миокарда и стенокардией. При инфаркте миокарда нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к омертвению участка мышцы сердца. При стенокардии нарушение кровообращения в сердечной мышце не приводит к омертвению участка мышцы сердца. Причиной возникновения этих состояний является атеросклеротический кардиосклероз, который до поры до времени не проявляется никакими клиническими признаками. Промежуточное место между обычной (стабильной) стенокардией и инфарктом миокарда занимает нестабильная стенокардия.

В тех случаях, когда невозможно сразу разобраться, инфаркт это или нестабильная стенокардия, то эти два заболевания объединяют в один синдром, который называют острым коронарным синдромом (ОКС). ОКС – это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Этот термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до того, как будет поставлен более точный диагноз[13 - Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2006.].

Диагноз ОКС есть диагноз предварительный, требующий госпитализации в лечебное учреждение и проведения квалифицированной медицинской помощи и полноценного обследования. Такой подход позволяет уменьшить частоту развития инфарктов миокарда, а в случае его возникновения облегчить тяжесть течения заболевания.

Соотношение между ИБС, стабильной и нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда и ОКС представлено на рис. 4.

Рис. 4. Соотношение между ИБС, стенокардией и инфарктом миокарда

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия – это заболевание, характеризующееся устойчивым течением в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений на ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определенного уровня за период не менее 3 месяцев.

Стабильная стенокардия является самой распространенной формой хронической ИБС и встречается в 70—80% всех случаев.

В зависимости от тяжести приступов стабильную стенокардию подразделяют на четыре функциональных класса. Эту классификацию стенокардии в научно-медицинской литературе называют «канадской классификацией»[14 - Впервые предложена канадскими кардиологами.].

Согласно этой классификации функциональный класс стабильной стенокардии определяют в зависимости от способности пациента выполнять физические нагрузки[15 - Campeau L. Grading of angina pectoris [letter] // Circulation. 1976. 54: 522—523.].