Перинатальная психология

Сегодня в России в направлениях перинатальной психологии активно развиваются концепции психофизиологии материнской доминанты (А. С. Батуев, В. В. Васильева), перинатальной психотерапии (И. В. Добряков), психологии материнства и психологии репродуктивной сферы (Г. Г. Филиппова), девиантного материнства (В. И. Брутман), трансперсонального направления перинатальной психологии (Г. И. Брехман, Ш. С. Ташаев), практическое приложение перинатальной психологии и коррекции беременности (Н. П. Коваленко), подготовки к родительству (М. Е. Ланцбург).

1.3. Связь перинатальной психологии и перинатальной психотерапии

Перинатальная психология, как уже говорилось, изучает развитие психики на ранних этапах онтогенеза, до рождения ребенка; структуру и содержание репродуктивной сферы родителей в онтогенезе, являющиеся условиями развития ребенка; а также влияние раннего опыта на психику человека после прекращения диадической и симбиотической связи с матерью.

Проблема деятельности психолога-перинатолога на сегодня находится на стадии научной разработки. В родовспомогательных учреждениях России должность психолога-перинатолога только вводится и служит для организации помощи беременным в познании материнства (Суркова Л. М., 2004). Психолог-перинатолог работает с женщинами в период беременности и новорожденности ребенка.

Л. М. Суркова обосновала в своем исследовании введение должности психолога-перинатолога. В функциональных обязанностях этого специалиста выделяются несколько блоков, в том числе организационный уровень, который требует самоорганизации психолога в медицинском учреждении из-за отсутствия четкого определения сфер приложения работы психолога у руководителей. Личностный уровень требует от психолога-перинатолога особых качеств – эмпатии, стрессоустойчивости, наличия высокого интеллекта и широкого кругозора, необходимости личного опыта рождения детей. Психолог-перинатолог должен работать с семьей, рассматривать деторождение в свете психического здоровья матери и ребенка. В отдельных случаях проводит работу не только с семьей, но и с ближним окружением беременной. Главный этический принцип в работе с беременными и их семьями – «Не навреди!».

Выделяют пять разделов перинатальной психологии и перинатальной психотерапии:

1) психология и психотерапия раннего развития человека;

2) психология и психотерапия родительства и репродуктивной сферы в целом;

3) системная семейная психология и психотерапия, ориентированная на проблемы репродукции, ожидания и раннего развития ребенка;

4) психосоматика и прсихофизиология раннего развития ребенка и репродуктивной сферы родителей;

5) изучение влияния пре– и перинатального опыта на психику взрослого человека и психопрофилактическая и психокоррекционная работа с возникающими проблемами пре– и перинатального периодов.

Перинатальная психотерапия как практическое приложение перинатальной психологии осуществляет свое воздействие на жизнь человека с целью оптимизации и коррекции условий развития личности на разных этапах онтогенеза, актуализации в психике взрослого человека неадекватных перинатальных и диадических интроектов. Основная цель перинатальной психотерапии – оптимизация базовых личностных образований, таких как внутренняя модель «Я – Мир», субъектно-объектные отношения, качества привязанности, содержание репродуктивной сферы, формирующейся с раннего возраста через отношения в диаде «мать – дитя» и системе «диада – отец». В коррекции и терапии нарушенных диадических отношений выделен важный подготовительный этап до зачатия и постдиадический период развития личности.

В перинатальной психотерапии изучаются условия и механизмы психотерапевтического воздействия и разрабатываются методики и техники практической работы.

Предметом перинатальной психологии и перинатальной психотерапии определено развитие психики от зачатия до окончания диадических отношений «мать – дитя» (до возраста трех лет).

Объект изучения и воздействия перинатальной психологии и перинатальной психотерапии – диада (система «мать – дитя»), а в постдиадическом возрасте объектом являются диадические интроекты в психике человека.

В перинатальной психотерапии активно применяются приемы когнитивной и эмоционально-рациональной психотерапии, арт-терапии и музыкальной терапии.

Методы перинатальной психотерапии опираются на то, что во второй половине XX в. утвердились представления о влиянии родового процесса и внутриутробного опыта на формирование различных психических свойств человека и проявление их во взрослой жизни. Актуальны стали понятия «перинатальный опыт», «перинатальный след», «перинатальные травмы». Но эти понятия относятся уже ко взрослому человеку, поэтому используемые методы основаны на введении пациента в измененные состояния сознания через трансовые, медитативные и релаксационные приемы.

Отечественная перинатальная психотерапия использует синтез зарубежных и отечественных теорий психологии: западные теории привязанности (Дж. Боулби), детский психоанализ (З. Фрейд и Анна Фрейд) и отечественный деятельностный подход к онтогенезу психики (например, концепция развития общения М. И. Лисиной); анализ диадических отношений в зарубежной когнитивной психологии и отечественная психофизиология и психология раннего когнитивного развития; теория объектных отношений (Д. Винникотт, М. Кляйн, Д. Пайнз) и отечественная младенческая психиатрия, детская и взрослая психосоматика. Методологической основой перинатальной психотерапии являются диадический подход и интегративная психотерапия.

Перинатальная психотерапия в России имеет три направления: клиническое, психологическое и консультационное.

Клиническое направление предполагает работу с нарушениями в развитии ребенка на всех этапах диадических отношений; с нарушениями репродуктивной сферы обоих полов; работу с пре– и перинатальными и диадическими проблемами, ведущими к психосоматическим нарушениям, а также с личностными нарушениями у взрослого. Решение поставленных проблем происходит с помощью психодиагностики психологической составляющей и психотерапии нарушений репродуктивной сферы у обоих полов; диагностики, психотерапии и психокоррекции нарушения диадических отношений как среды развития ребенка (программы раннего вмешательства, стандартизированные методы диагностики и воздействия); диагностики и психотерапии перинатальных и диадических проблем взрослого вследствие психосоматических и личностных нарушений.

Психологическое направление включает работу с проблемами репродуктивной системы, особенностями развития ребенка младенческого и раннего возраста, детско-родительскими отношениями, ранними супружескими и партнерскими отношениями, психосоматическими и личностными проблемами взрослого человека. Основные виды работы – системная семейная и клиент-центрированная психотерапия, позитивная, когнитивная и эмоционально-образная психотерапия, арт-терапия, сказкотерапия, психодрама, поведенческая терапия, групповая терапия, тренинги. Работа направлена на мотивационную сферу клиента, ценностно-смысловые образования личности, репродуктивные установки, супружеские и родительские позиции, диадические интроекты, семейные сценарии, культуральные модели.

Консультационное направление включает подготовку к родительству, зачатию, беременности, родам, семейным отношениям после появления ребенка в семье, формирование родительской компетентности, рассказ о жизни диады и развитии отношений в ней, работу с медицинским персоналом по психологическому просвещению. Основные виды работы сосредоточены на консультировании, сопровождении, тренингах, реабилитационной работе, включают профилактику синдрома эмоционального выгорания, повышение эффективности командной работы, подготовку к родительству, формирование у персонала родильного отделения профессионально важных качеств, реабилитацию профессиональных стрессов.

В соответствии с вышеперечисленным можно сформулировать четыре основных направления перинатальной психотерапии по целям, объекту воздействия и специфике используемых средств воздействия:

– психодиагностика;

– работа с проблемами репродуктивного здоровья представителей обоих полов;

– работа с диадой;

– работа с перинатальными проблемами взрослого человека.

Перинатальная психология и перинатальная психотерапия связаны с другими дисциплинами: акушерством, гинекологией, андрологией, репродуктологией, перинатологией, педиатрией, взрослой и детской психиатрией.

Перинатальный психолог и перинатальный психотерапевт взаимодействуют со специалистами других областей медицины: лечащим врачом, психотерапевтами, клиническими психологами, участвуют в консилиумах.

Места работы перинатальных психологов и перинатальных психотерапевтов с клиентами – это женские консультации, родильные дома, центры репродукции и планирования семьи, перинатальные центры, гинекологические клиники, детские больницы, центры по выхаживанию новорожденных, клиники и центры по работе с нарушениями репродуктивной сферы родителей и раннего развития ребенка. Клинические базы соответствующих лечебных учреждений, специальные государственные и частные психологические, медико-психологические, социальные центры.

Принципы интегративной психотерапии и консультирования как основного метода в работе перинатального психотерапевта

Основными методами работы перинатального психотерапевта являются интегративная психотерапия и консультирование. При использовании этих методов необходимо учитывать следующие принципы:

– представление о человеке как системном образовании, имеющем три подсистемы – физиологию, сому, психику;

– существование в психике клиента раннего опыта и преобразование этого опыта в последующем в жизни;

– ориентация на диадические проблемы клиента через закон дифференциации – основной закон развития системы, согласно которому на ранних этапах онтогенеза структура системы, еще не являясь дифференцированной, позволяет ребенку проявлять себя интегрально, реагируя на любое физическое и психическое воздействие среды всем организмом – целостно;

– выделение ряда сензитивных периодов в диадических отношениях;

– состояние и особенности развития ребенка на ранних этапах не дифференцированы от системы или диады «мать – дитя» и прямо зависят от психофизического состояния матери;

– формирование эго и супер-эго ребенка в процессе диадических отношений, нарушение которых ведет к созданию особенностей индивидуального психотипа, включающего психосоматический, психотелесный, эмоциональный, личностный компоненты;

– необходимость работы специалиста с учетом вертикальных (филогенетических, культурно-исторических и семейно-ролевых) и горизонтальных (конкретно-культурных, социальных и внутрисемейных компонентов структуры клиента) систем.

Особенности применения перинатальной психотерапии

В применении перинатальной психотерапии существуют некоторые ограничения, связанные с применением суггестивных, психодраматических и глубинных техник в работе с диадой. Особенной осторожности требуют техники, работающиес дородовым формированием диады.

Отмечаются затруднения в работе с клиентами, имеющими проблемы с репродуктивной сферой, родительскими позициями, ярко выраженными психологическими защитами по типу отрицания или реактивного образования. К этим затруднениям относятся проявления замещающей деятельности, игнорирующие стили переживания беременности, эмоционально-отстраненная родительская позиция.

Ребенок рассматривается как клиент и участник психотерапевтического процесса при работе с диадой, и для его благополучия психолог должен продиагностировать возможности матери обеспечить необходимые условия для развития психики ребенка, дать прогноз формирования базовых психических структур у ребенка и при необходимости спроектировать и осуществить коррекцию и терапию выявленных проблем.

Методы перинатальной психотерапии

На разных этапах существования диады «мать – плод – дитя» применяются разные психотерапевтические методы, основной целью которых является оптимизация среды развития ребенка.

Для достижения этой цели решаются задачи с помощью психодиагностики качеств матери, мотивационной и операциональной готовности выполнять материнские функции. На этапе беременности рекомендуется использовать тест И. В. Добрякова на выявление психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД). На этом этапе рекомендованы упражнения по созданию образов себя как родителей, полоролевая идентификация, обсуждение хода родов для предупреждения негативных переживаний родовых сценариев; обсуждение онтогенеза репродуктивной сферы, повышение ценности ребенка и родительства.

Важным моментом в период беременности становятся обсуждение материнских функций, стили переживания беременности (Филиппова Г. Г., 2002), проявление материнской компетентности и позиции. Важен диалог и контакт женщины с ребенком, находящимся внутри утробы, осмысление беременной своих привязанностей, изменение супружеских позиций с целью готовности к родам и появлению в семье нового члена. Вся работа перинатальной психотерапии направлена на оптимизацию психологического компонента беременности и коррекцию мотивационного компонента родительской сферы. Для этого используются техники позитивной и ресурсной психотерапии, консультирования, системной семейной психотерапии, симптоматическая работа с состояниями тревоги и страха. Перинатальный психолог и перинатальный психотерапевт вместе с акушером-гинекологом выявляют риск нарушений систем психической адаптации ребенка, при необходимости корригируют психическое состояние матери для оптимизации условий формирования нервно-психических механизмов адаптации ребенка.

Следующий этап работы – подготовка к родам. На этом этапе диагностируются психическая и физическая готовность к родам с помощью проективных методов. Анализируются семейные сценарии, собственный перинатальный опыт супругов, будущих родителей. Особого внимания требует подготовка к партнерским родам (когда муж присутствует при родах). В этом случае диагностируется представление о родах, готовность к конструктивному поведению во время родов через формирование необходимых навыков поведения с помощью работы с телом и взаимодействие с участниками процесса родов (родильница, супруг, медперсонал).

После рождения проводится работа с диадой «мать – дитя» и триадой «мать – дитя – отец». Диагностируется состояние актуальных для данного периода развития ребенка качеств родителей, при необходимости проводится психокоррекционная и формирующая работа с родителями. Психотерапевтическая и психологическая работа направлена на мотивационную сферу личности матери (отца), преобразование диадических интроектов, коррекцию архетипических и семейных моделей и сценариев с использованием психосоматического, эмоционально-образного и психодраматического подходов. Снижение эффективности воздействия происходит в случае отсутствия возможности работать с семейной системой (члены семьи, проживающие вместе и контактирующие после рождения ребенка).

Следует помнить, что в ряде случаев необходима психотерапевтическая, психологическая и консультативная работа с перинатальными проблемами взрослых людей. Это работа с личными проблемами, в основе которых лежат осложнения развития базовых психических образований пре– и перинатального периода онтогенеза и нарушения диадических отношений, нарушение базовой позиции «Я – Мир», наличие психосоматических проблем, а также проблем супружеских, партнерских и детско-родительских отношений. Применяются групповые формы работы с семьей, диагностика перинатальных и диадических проблем с помощью проективных вербальных и невербальных методов для выявления конфликтов и их содержания. Затем с помощью психодинамического подхода анализируются трансформации этих переживаний, их влияние на актуальные состояния личности. При работе с перечисленными проблемами используются методы психоанализа, экзистенциальной и эмоционально-образной терапии, психодрама, символдрама и сказкотерапия. В психологическом консультировании применяются клиент-центрированный подход, позитивная и ресурсная терапия с опорой на когнитивные и эмоциональные приемы воздействия. Перинатальная психотерапия работает с беременной женщиной для коррекции течения беременности, устранения психосоматических и психотелесных ощущений; с семьей беременной для налаживания семейных отношений; с диадой для оптимизации формирования адекватной среды развития ребенка. При помощи перинатальной психотерапии осуществляется профилактика и коррекция внутриутробного и постнатального развития базовых личностных структур, изменение диадических интроектов родителей, а также коррекция родительской позиции и компетентности.