Ангелы спасения. Экстренная медицина

Можно подумать, что я поступил в интенсивную терапию студентом и вышел оттуда два месяца спустя настоящим доктором – но все было по-другому. Я начал, считая себя уже достаточно опытным медиком, который немало повидал и готов проявить себя. Уходил же я, глубоко осознавая, насколько еще зелен, и чувствуя, что учиться мне предстоит всю жизнь, понимая, как мало я – да и все мы – знаем о человеческом теле и как мало можем сделать, чтобы минимизировать ущерб, который оно несет, когда в нем нарушается ход естественных процессов. Могу с уверенностью сказать, что все, с чем я столкнулся в следующие пятьдесят лет – мои успехи, ошибки, сожаления, – я впервые испробовал в отделении ИТН.

Но почему именно там? Разве туда отправляли не просто новорожденных младенцев? Когда они успевали заболеть? Почему у них оказывались самые тяжелые, самые сложные заболевания из всех, с которыми мне предстояло столкнуться?

Причина проста. Матка, где ребенок проводит первые девять месяцев своей жизни, полностью приспособлена к его нуждам. В отличие от внешнего мира она выполняет одну-единственную функцию: обеспечить плоду выживание и развитие. Ребенок в матке ничего не должен делать, кроме как жить и расти – ему не надо ни есть, ни пить, ни даже дышать. Поэтому, даже если какие-то важные органы у него плохо сформировались или не работают, с ним все будет в порядке. Но только до момента рождения.

С рождением все меняется, и меняется в одно мгновение. Все органы начинают работать – выполнять свои непосредственные функции. И если какой-то из них не справляется, ребенок тут же серьезно заболевает. Такая болезнь – тяжелейшая и неожиданнейшая из катастроф. Борьба с ней – и есть работа неонатолога.

Правда, в свой первый день я ничего этого не осознавал. Я понимал, что мне предстоят два нелегких месяца. Чего стоят хотя бы самостоятельные дежурства (их, кстати, не так давно вообще запретили законом[2 - «их, кстати, не так давно вообще запретили законом»: В 1984 году восемнадцатилетняя девушка по имени Либби Зайон скончалась в одной из больниц Нью-Йорка. Ее родители подали судебный иск, утверждавший, что смерть наступила в результате переутомления у интерна и ординатора. В 1989 году в штате Нью-Йорк был принят «закон Либби Зайон», по которому персонал больниц мог работать не больше восьмидесяти часов в неделю и не больше 24 часов за смену. В 2003 году этот закон стал общегосударственным.].) Интернов в отделении было двое, и работали они каждый день, а по ночам чередовались. У нас была комната отдыха, но я даже не помню, где она находилась, и уж тем более, как выглядела. За нами присматривал ординатор третьего года; он – в мою бытность в ИТН и ординатор, и интерны были мужчинами – всегда находился на связи. По вечерам он отправлялся домой, но обязательно с пейджером, и вряд ли выдалась хотя бы одна ночь, когда он спокойно проспал до утра, по нескольку раз не созваниваясь с нами.

Утренний обход начинался в восемь часов, и к прибытию штатного врача мы все уже были на месте. Ординатор являлся в белой куртке и брюках, белой сорочке с галстуком, чисто выбритый и намытый – вне зависимости от того, насколько тяжелая была ночь. Интерн, заступавший на смену, приходил в белом хирургическом костюме из брюк и рубашки с завязками на спине, и тоже выглядел отдохнувшим. Он-то уж точно всю ночь крепко спал.

Интерн, находившийся на ночном дежурстве, был одет так же, но выглядел совершенно по-другому: небритый, с красными глазами и с каракулями, нацарапанными шариковой ручкой на полах рубашки (мы записывали на них результаты анализов, номера телефонов и прочую необходимую информацию, используя вместо блокнотов, поскольку рубашка всегда оставалась при тебе и ты не мог потерять ее, насколько бы ни устал.)

Мы привыкли работать в таком состоянии. Если в ночную смену нам удавалось задремать на час-другой, это было событием. Обычно мы справлялись – обычно, но не всегда. Однажды, около трех часов ночи, я заполнял карту недоношенного малыша с тяжелым заболеванием легких и заснул прямо за письменным столом. Как это зачастую происходит при недосыпе, мне тут же приснился сон, и в этом сне ко мне пришел главный хирург педиатрии и сказал, что ребенку нужно немедленно пересадить легкое. Дальше мы с ним оказались в операционной, и я наблюдал за операцией. Но тут я клюнул носом, вздрогнул и проснулся. Быстро дописав карту, я налил себе очередную чашку кофе и продолжил работать.

Утром того же дня я передавал дела пациентов другому интерну, прежде чем отправиться домой отсыпаться, и мы с ним открыли карту того младенца. Пока я вкратце отчитывался по состоянию пациента, он пробегал мои записи – и вдруг остановился. «А это что?» – спросил он, указывая пальцем в центр страницы.

В неразборчивых каракулях я распознал данные об оксигенации и частоте дыхания. Дальше ручка соскользнула – видимо, когда я задремал, – а еще дальше было четко выведено: «Пациент доставлен в операционную».

Ничего себе! Я рассказал ему всю историю, потом одной линией перечеркнул эту запись и на полях пометил: «ошибка». В свое оправдание я мог разве что сказать, что все произошло на самом деле… но во сне.

Обход начинался с палаты со здоровыми младенцами. В те времена даже здоровые новорожденные на два-три дня оставались в больнице, а роды мы принимали ежедневно. Иногда у нас бывало от пятнадцати до двадцати здоровых малышей, иногда – ни одного.

Там мы обычно не задерживались. Пара слов о каждом, беглый взгляд штатного врача, иногда проверка дыхания, цвета кожи, рефлексов – этого было достаточно. Считалось, что ординатор проверяет нашу работу и убеждается, чтобы мы, по неопытности, не пропустили шумов в сердце, изменения цвета кожи или других неочевидных признаков того, что младенец не настолько здоров, как предполагается.

Закончив, мы отправлялись к тяжелым пациентам. Если палата со здоровыми детьми изредка пустовала, то с больными – никогда. Здоровые новорожденные поступали только из нашего родительного отделения, больных же могли доставлять из любой точки Северной Калифорнии – и болезни у них могли быть какие угодно.

Чаще всего к нам попадали недоношенные. Недоношенным младенец считается, если родился до тридцать седьмой недели беременности или с весом ниже 2500 г. Наиболее серьезно больны обычно те, кто родился до тридцать четвертой недели или с весом до 1500 г. В то время смертность у таких новорожденных в сорок пять раз превышала смертность у нормальных детей.

Тем не менее большинство из них выживало. Как известно, в США нормальных новорожденных умирает крайне мало, а крайне мало, умноженное на сорок пять, это все равно крайне мало. В то же время младенцы, родившиеся до тридцати недель и с весом менее килограмма, практически не выживали. И таких у нас всегда было один или два.

Теперь недоношенные малыши получают гораздо лучшую помощь – во многом благодаря неонатологам, работавшим тогда в Университетском медицинском центре Сан-Франциско. Именно там Джордж Грегори в сотрудничестве с Родом Фиббсом и Джо Киттерманом разработали непрерывное положительное давление в дыхательных путях, или НПДДП: технику, при которой легкие остаются надутыми, что усиливает проведение кислорода через серьезно недоразвитые дыхательные пути. Важность этой техники и других, разработанных на ее основе, не только для выхаживания новорожденных, но и вообще в экстренной медицине, невозможно переоценить.

Мы никогда не знали, насколько тяжелым будет дежурство. Иногда о проблемах у новорожденного было известно еще до родов, но больше половины наших пациентов сначала рождались, потом заболевали, потом поступали к нам, и мы понятия не имели, когда это произойдет и насколько серьезным окажется их состояние.

Мое боевое крещение состоялось в канун Рождества 1968 г. Я тогда еще не был женат и согласился дежурить, чтобы второй интерн смог встретить Рождество дома с семьей. В ту ночь у нас родилось трое младенцев с весом меньше килограмма; у двоих оказались проблемы с дыхательными путями, а один скончался. Помню, около четырех утра я обходил палаты рожениц, одной из которых сказал, что состояние ребенка стабильно, но угроза еще есть, второй – что ее малышу лучше и скоро она сможет его увидеть, и третьей – что ее младенец скончался. Я так и не добрался до комнаты отдыха в ту ночь.

Такое дежурство не было исключением. Дети постоянно рождаются с проблемами сердца и сосудов, которые не представляют угрозы во внутриутробный период, но после рождения становятся летальными. У некоторых обнаруживается непроходимость пищеварительного тракта. У других неправильно развиваются почки и мочевыводящие пути, так что моча или не образуется, или не выводится из организма. Список можно продолжать бесконечно: нет такого органа или части тела, которые не подвержены подобным трансформациям. Поэтому в интенсивной терапии новорожденных можно столкнуться с чем угодно. Если не легкие или сердце, так что-нибудь другое, о чем ты до этого слыхом не слыхивал.

Однажды, в самом начале интернатуры, на мою долю выпал как раз такой случай. У нас лежал новорожденный сын одного из хирургов. Родился он за несколько дней до моего поступления. Младенец появился в срок, и при первом осмотре никаких проблем выявлено не было, но вскоре кожа у него начала синеть. Анализ показал, что содержание кислорода в крови – которое должно быть около 100 процентов – ниже восьмидесяти и падает.

Ребенка перевели в интенсивную терапию. У него оказалась так называемая транспозиция магистральных сосудов[3 - «транспозиция магистральных сосудов»: Состояние, при котором аорта, проводящая кровь из сердца в тело, меняется местами с легочной артерией, проводящей кровь из сердца в легкие. Обычно циркуляция крови в сердце идет по «восьмерке»: кровь поступает из тела в правую половину сердца по верхней и нижней полым венам. Далее правый желудочек закачивает кровь в легкие. Оттуда кровь поступает в левую половину сердца по легочным артериям, и левый желудочек закачивает ее назад в тело, после чего круг повторяется – все занимает примерно минуту. Однако если аорта и легочная артерия меняются местами, вместо восьмерки формируются два независимых круга кровообращения, которые никак не сообщаются: по одному кровь идет в легкие и обратно, а по другому – из сердца в тело. Во внутриутробный период это не представляет проблемы; кислород в организм поступает не через легкие, а от матери, через артерии плаценты, непосредственно в кровоток. Да, я сказал «никак не сообщаются»? Это не совсем верно. Сразу после рождения у ребенка сохраняется связующий путь между легочной артерией и аортой, так называемый дуктус артериозус, артериальный проток, позволяющий некоторому количеству крови из тела попадать в легкие. Пока проток открыт, у ребенка есть шанс получать достаточно кислорода для выживания. Проблема в том, что через несколько дней после рождения проток закрывается и ребенок умирает. Именно эта проблема возникла у ребенка нашего врача.], и к моменту, когда я вышел на работу, ему уже сделали хирургическую ревизию, на тот момент считавшуюся вершиной медицинского искусства. (Это была операция на открытом сердце, а в те времена операции на открытом сердце редко делались даже взрослым, не говоря уже о младенцах.) После операции оксигенация улучшилась, но малыш все еще был серьезно болен, и ему предстоял сложный период восстановления. Тем не менее на моем первом утреннем обходе мы уделили ему больше внимания исключительно из образовательного интереса, а уж никак не в предчувствии надвигающейся катастрофы. Остаток утра прошел в обычной рутине: проверка газов крови, показателей дыхания и других лабораторных данных.

Наступило время обеда. Штатные врачи разошлись по своим кабинетам и лабораториям: они находились в больнице, но не прямо в отделении. Мой ординатор и второй интерн спустились в кафетерий. За врача в отделении интенсивной терапии новорожденных остался я один.

Конечно, там были и другие медсестры, но ту, которой поручили наблюдать за сыном хирурга, я помню с фотографической точностью. Высокая, почти с меня ростом, с длинными темными волосами, собранными в хвост, с длинными руками и ногами, она всегда улыбалась, а симпатичное лицо ее было таким выразительным и открытым, что словно бы приглашало поболтать. Думаю, она была моего возраста или чуть старше и работала медсестрой в интенсивной терапии уже несколько лет. Мы говорили о том о сем, когда, без всяких предварительных симптомов, сердце малыша вдруг начало замедляться – а потом остановилось.

Мгновение мы смотрели друг на друга. Потом она стремительно выдернула дыхательную трубку из его маски, подключила вместо нее ручной дыхательный мешок и начала одной рукой качать воздух, а другой одновременно делать непрямой массаж сердца. (Многовато работы для одного? Совершенно верно.) Я застыл на месте. Все, чему меня учили, мгновенно улетучилось из головы. В мире остались только медсестра и умирающий младенец.

Тут она молча посмотрела на меня. Потом спокойным и уверенным голосом, продолжая ритмично работать руками, сказала:

– Доктор Сьюард, вы, кажется, хотели мне сказать, чтобы я ввела ему эпинефрин.

Тут мой мозг лихорадочно включился в работу.

– Вы совершенно правы, сестра, – отозвался я. – Можете напомнить, сколько эпинефрина я хотел, чтобы вы ему ввели?

Протягивая мне дыхательный мешок, она взяла шприц со специальной стойки и сказала дозировку; продолжая вентиляцию и непрямой массаж сердца, я повторил ее слова, а она ввела лекарство. Я сделал глубокий вдох.

– Может быть, вы напомните, что я собирался сделать дальше?

Дальнейшая процедура реанимации походила на слаженный танец рук и инструментов с короткими «напоминаниями». Ребенок выжил. А я понял кое-что очень важное о работе врача.

Конечно, сознавать всю меру ответственности за свои действия – неотъемлемая часть нашей профессии. Но надо помнить и вот о чем. Как у любого человека, у вас может выдаться плохой день. В ситуации грозящей катастрофы, если вы чего-то не знаете, но рядом, по счастью, оказался некто, кто может вам помочь, очень важно иметь с ним такие отношения, которые позволяют достойно и с радостью принять эту помощь, пусть даже ваша компетентность окажется под вопросом. Если помощник ошибается, ваша задача – распознать ошибку, поблагодарить его за то, что он рискнул высказаться, и поступить так, как вы сами считаете нужным. Если же помощь окажется эффективной – тот, кто мог умереть, останется жив.

Глава четвертая

Груз выбора

Не все пациенты интенсивной терапии нуждались в немедленной помощи. Случались и трагедии, в которых помочь было нечем, но и устраниться мы не могли – приходилось просто их переживать. День за днем мы, делая обход, спрашивали себя, что тут можно сделать. И день за днем не находили ответа.

Я хорошо помню, как нас однажды вызвали в родильное отделение для кесарева сечения. Неотложное кесарево сечение зачастую означает, что ребенок болен, так что нам следовало присутствовать, чтобы немедленно оказать новорожденному помощь. В тот раз проблема заключалась в ягодичном предлежании, причем перевернуть плод не удавалось, а сердцебиение у него начало замедляться.

Большинство детей рождаются головой вперед. Это означает, что когда кровоснабжение через плаценту прекращается, головка ребенка уже находится снаружи, и он может дышать. Если ребенок рождается вперед ножками – или, что бывает чаще, ягодицами, – существует вероятность, что кровоснабжение прекратится, когда головка еще внутри. Если в этот момент возникают проблемы с ее продвижением, младенец может задохнуться. Поэтому, если при осмотре обнаруживается ягодичное предлежание, акушер пробует руками перевернуть плод, прощупывая его положение через брюшную стенку матери, чтобы головка вышла первой. Если перевернуть ребенка не получается, акушер обычно назначает кесарево сечение, чтобы избежать опасностей подобных родов.

В данном случае мать во время беременности у нас не наблюдалась, а появилась впервые уже для родов. Акушер несколько раз пытался перевернуть плод, но это никак не удавалось. И тут пульс у ребенка начал замедляться – серьезный признак кислородной недостаточности. Соответственно – и вполне обоснованно – акушер решил делать кесарево сечение. Во время операции ординатор и я стояли рядом с ним.

Операция прошла как по маслу. Роженице дали наркоз, сделали горизонтальный надрез в нижней части живота, потом еще один, в тканях матки. Выплеснулась амниотическая жидкость, заработал отсос, и акушер вытащил младенца.

И тут все разом изменилось.

Несколько секунд акушер держал младенца, молча глядя на него. Потом, по-прежнему не говоря ни слова, повернулся и передал ребенка ординатору, который, тоже молча, положил его на детский стол и начал автоматическими движениями обтирать пеленкой. В процессе он пробормотал себе под нос: «Господи Боже мой!» Это прозвучало как молитва.

Потом он попросил кого-нибудь вызвать дежурного неонатолога.

Я стоял у детского стола и смотрел на лежащего там ребенка. От шеи и ниже он был совершенно нормальным младенцем. Но выше шеи… да, теперь стало ясно, почему перевернуть плод не удалось.

Спереди того, что могло условно считаться головой, находилось крошечное уродливое личико. А дальше, где обычно начинается череп, возвышалось что-то, напоминавшее огромную розовую дыню. Позднее, когда все мы успокоились, когда были сделаны рентген и ультразвук, наши первые выводы подтвердились: нервная система плода развивалась с серьезнейшими нарушениями, что привело к двум тяжелым отклонениям.

Первое из них – анэнцефалия, или отсутствие мозга. Простыми словами, мозг ребенка не был поврежден – он вообще не сформировался. У младенца имелась лишь та часть нервной системы, которая контролирует автоматические функции: дыхание, сердцебиение, базовые моторные рефлексы и тому подобное. Вот почему он дышал, и сердце у него билось. Фактически, поскольку основные действия у новорожденного рефлекторные, он во многом не отличался от нормального малыша.

Однако никакой надежды на то, что у него разовьются остальные функции, не существовало. Более того – насколько медицина могла утверждать тогда и утверждает сейчас, – не оставалось надежды даже на крошечные проблески сознания. Дети с такой аномалией обычно умирают еще в утробе. Тех, кому удается дотянуть до родов, ждет неминуемая смерть в первые несколько дней.

Второе отклонение, которое у него обнаружилось, называется гидроцефалия – водянка мозга. Обычно у детей с гидроцефалией череп сзади не закрывается. То небольшое количество нервной ткани, которое у них имеется, остается на виду, ничем не прикрытое. Однако в данном случае череп закрылся – обеспечив тем самым защиту немногочисленным фрагментам нервной системы, которые смогли сформироваться, – и препятствовал оттоку спинальной жидкости. Жидкость накапливалась, заполняя пространство, где должен был находиться мозг, отчего голова ребенка стала похожа на гигантский пузырь.

Он не плакал и почти не шевелился. Признаюсь, что в какой-то момент я понадеялся, что ребенок не сможет дышать. При нормальных родах мы в такой ситуации изо всех сил растирали бы малыша, чтобы согреть его и стимулировать первый крик. Однако тут мы все стояли без движения.

Мы знали, что этот младенец проживет совсем недолго. Понимали, что из-за отсутствия мозга он не испытывает какой-либо боли или дискомфорта. Однако полной уверенности у нас не было. Наука даже сейчас не может точно ответить на вопрос, как работает человеческое сознание.