100 советов по здоровью и долголетию. Том 15

– Механические причины: наличие опухолей в самой кишке или в подлежащих тканях, которые сужают просвет толстого кишечника и затрудняют прохождение каловых масс.

– Заболевания и состояния, которые надолго приковывают человека к постели (переломы нижних конечностей, травмы позвоночника, инсульты и т.д.).

– Ожирение.

В своей клинической практике я, конечно же, сталкиваюсь с вторичными запорами. Как видите, причин для возникновения запора очень много, все они достаточно разношерстны. И в каждом конкретном случае важно разбираться, что именно послужило причиной затруднения дефекации. В противном случае, как говорится, лёд не тронется, и дело не сдвинется с мёртвой точки. Стандартный подход к лечению запора, подразумевающий только лишь назначение слабительных препаратов, помогает лишь на короткое время и в перспективе приведёт к усугублению запора и ухудшению общего состояния здоровья.

Немного понятной физиологии, или как происходит формирование каловых масс в кишке и почему развивается запор

– Всасывание воды. Каждый день в толстую кишку поступает почти полтора литра жидкого содержимого из тонкой кишки. Задача толстой кишки состоит в том, чтобы всосать жидкую часть и переместить сформированные каловые массы в прямую кишку, где они будут храниться и ждать момент, пока дефекация не станет удобной. Всасывание воды в толстой кишке во многом зависит от того, каково время пребывания в ней каловых масс (т.е. как активна моторика). Внимание! Важный момент: всасывание воды в кишке активно регулируется нашим организмом, и в условиях дегидратации (то есть, обезвоживания), может существенно увеличиваться. Вот почему не стоит пренебрегать рекомендацией пить побольше воды в течение дня. К слову, в среднем суточная потребность в воде составляет около 30 мл на каждый килограмм массы тела (но не более 3 литров!). Так, человек с массой в 70 килограмм должен выпивать приблизительно 2100 мл чистой воды в день.

– Хорошая моторика – неотъемлемое условие для дефекации. Скоординированные высокоамплитудные сокращения приводят к тому, что каловые массы постепенно продвигаются по различным отделам толстого кишечника и подходят к прямой кишке. Это очень сложный процесс, который регулируется большим количеством нервных сплетений. В норме у здорового человека за ночь почти полностью происходит перемещение кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую. А принятие вертикального положения и двигательная активность после пробуждения способствуют пассажу (движению) каловых масс в прямую кишку. Именно поэтому акт дефекации в норме чаще всего происходит в утреннее время. Кроме того, после завтрака срабатывает еще один важный механизм – гастроцекальный рефлекс: после попадания пищи в желудок усиливается перистальтика толстого кишечника, которая доходит и до прямой кишки. Именно поэтому большинство людей вскоре после завтрака начинают ощущать позывы к дефекации. Кстати говоря, те люди, которым удаётся оправиться в утренние часы, запорами страдают реже – всего в 10% случаев.

Интересный факт. В среднем, время транзита содержимого от ротовой полости до прямой кишки, составляет, по разным данным, от 24 до 60 часов. А у пациентов с запором это время увеличивается от 67 до целых 120 часов.

Как происходит дефекация и почему нельзя долго терпеть

В норме прямая кишка человека свободна от каловых масс почти всё время, за исключением того времени, который предшествует акту дефекации. В тот момент, когда у человека появляются первые позывы к дефекации, происходит проталкивание кала из сигмовидной в прямую кишку за счет усиленной перистальтики.

Акт дефекации регулируется множеством рефлексов. Когда каловые массы спускаются из переполненной сигмовидной кишки в прямую кишку, последняя растягивается, импульсы от неё распространяются по нервным сплетениям и достигают центров дефекации. В результате этого процесса стимулируется перистальтика (т.е. сокращение) в трёх участках толстого кишечника: в нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой. Всё это способствует проталкиванию кала по направлению к анусу. Когда человеку удобно, происходит сознательный акт дефекации, при котором расслабляются анальные сфинктеры. Если мы часто сознательно подавляем акт дефекации, рецепторы прямой кишки адаптируются к растяжению каловыми массами и перестают передавать импульсы в центры дефекации, в результате чего нарушается вся нервно-мышечная система регуляции и, как следствие, возникают запоры. Позывы к дефекации в таких ситуациях начинают возникать только при более высоком давлении в прямой кишке. Если часто и надолго подавлять акт дефекации, прямая кишка станет инертной, или «ленивой».

К сожалению, сознательное подавление акта дефекации широко распространено в современном мире. Человек вечно куда-то спешит, всё происходит на бегу, и только вечером, вернувшись домой, он может спокойно посетить туалетную комнату. Таковы наши реалии и редко получается изменить сложившуюся ситуацию. При этом важно не забывать о ряде профилактических мер, которые будут поддерживать здоровье нашего пищеварения. Но об этом чуть позже.

Как проявляется запор

Симптомы запора включают в себя урежение актов дефекации (частота стула менее трёх раз в неделю) и/или наличие симптомов затруднения дефекации: чувство неполного опорожнения кишечника, изменение формы кала (1 и 2 тип по Бристольской шкале формы кала или кал в виде ленты или карандаша, а так же «овечий» кал), скудное количество кала, необходимость постоянно натуживаться, необходимость длительного сидения в туалете, ощущение препятствия для выхода кала вовремя дефекации. Хочу отметить, что жалобы на необходимость длительного натуживания и малую результативность дефекации являются самыми достоверными критериями хронического запора.

Существует Бристольская шкала формы кала. Это специальная классификация формы человеческого кала, которую изобрели в 1997 году. Ниже можете с ней ознакомиться:

Надо отметить, что Бристольская шкала – это очень полезный инструмент. Нередко пациенты в силу незнания или стеснения не могут рассказать о том, какой у них стул. Более того, в моей практике были случаи, когда пациенты неверно называли форму своего стула, что могло негативно сказаться на дальнейшей тактике лечения. Поэтому сейчас я поступаю проще: кладу перед пациентом распечатанную шкалу и прошу указать, какой вид стула у него преобладает. В соответствии с Бристольской шкалой, 1 и 2 тип соответствуют запору, 3 тип предполагает склонность к запору, но считается нормальным, 4 тип соответствуют нормальному стулу, 5 предполагает склонность к диарее, а 6 и 7 конкретно относят к диарее.

Перед тем, как подбирать лечебную стратегию запора, важно выявить все клинические особенности протекания этого неприятного состояния у каждого пациента и, конечно же, определить первопричину этого недуга (исключить наличие сопутствующих заболеваний, симптомом которых может являться затруднение дефекации). В противном случае, терапия может оказаться неэффективной.

Alarm! или симптомы тревоги при запоре

Наличие в стуле примесей крови, кровавых прожилок, стул черного цвета (дёгтеобразный кал), потеря веса, внезапное появление запора в пожилом возрасте, повышение температуры тела, а так же изменения в анализах крови (повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), анемия (снижение гемоглобина и/или эритроцитов) в сочетании с запором может свидетельствовать об очень опасных заболеваниях кишечника. Это может быть обусловлено наличием злокачественных новообразований, дивертикулярной болезни, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и т.д.). Поэтому при наличии симптомов тревоги важно пройти обследование.

Какие методы обследования могут быть использованы при запоре

Выше я говорила о том, что сочетание запоров с симптомами тревоги требует обязательного проведения диагностики. Однако на старте работы с хроническим запором обследование не менее важно, так как для эффективного лечения важно выявить первопричину этого неприятного состояния. Итак, в диагностике могут использоваться следующие методы:

– Лабораторное исследование: анализ крови общий с лейкоцитарной формулой (исключить анемию и повышение СОЭ как симптом тревоги и хронической кровопотери), гормоны щитовидной железы (хотя бы свободный Т4 и ТТГ), сахар крови (для исключения сахарного диабета), исследование кала на скрытую кровь) и т. д.

– Пальцевое исследование прямой кишки. Данная методика помогает выявить анальные трещины, геморроидальные узлы, оценивает двигательную активность мышц тазового дна. Значимость этой методики очень важна, ведь отсутствие анального рефлекса может свидетельствовать о дисфункции мышц тазового дна, патологии крестцового нерва и т. д. Боль во время этой процедуры часто свидетельствует о наличии анальной трещины.

– Аноректальная манометрия и тест изгнания баллона. Это исследование помогает оценить состоятельность мышц тазового дна, даёт информацию о тонусе мышц прямой кишки, оценивает скоординированность их сокращений, измеряет давление мышц анальных сфинктеров. Данная методика особенно актуальна у пациентов с долихоколоном, болезнью Гиршпрунга (врождённое заболевание, при котором имеет место недоразвитие или отсутствие нервных сплетений в толстом кишечнике) и др.

– Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастом. Простая методика, которая помогает выявить замедление транзита каловых масс по кишечнику.

– Ирригография. Методика помогает исключить органические заболевания толстой кишки: дивертикулы, язвенный колит, полипы, опухоли и т. д. Пациенту через клизму вводится рентген-контрастное вещество (барий), после чего проводится серия рентгеновских снимков.

– Магнитно-резонансная томография (МРТ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) кишечника с контрастом.

– Колоноскопия. На сегодняшний день этот метод исследования является ведущим в диагностике заболеваний толстого и терминального отдела подвздошной кишки.

Осложнения, или чем опасен запор

Хронический запор, вопреки расхожему мнению, не является безобидным состоянием. При длительном существовании может вызвать ряд очень серьёзных осложнений.

К одним из таких осложнений является копростаз – уплотнение каловых масс. Копростаз может случиться в любом возрасте, но чаще ему подвержены лица пожилого и старческого возраста, а так же люди, длительно прикованные к постели (например, после инсульта, травм позвоночника ит. д.). Копростаз может привести к следующим последствиям:

– боли в животе, вначале в виде колики, а затем диффузного (по всему животу) характера;

– снижение или полная потеря аппетита;

– повышение температуры тела (как проявление системной интоксикации);

– спутанность сознания (как проявление системной интоксикации; чаще возникает у людей пожилого возраста);

– нарушение оттока мочи: недержание или задержка (возникает из-за давления переполненной прямой кишки на мочевой пузырь);

– кровотечения из прямой кишки, которые развились из-за травматизации слизистой уплотнёнными каловыми массами);

– длительное натуживание при запоре может привести к обострению геморроя и даже выпадению прямой кишки;

– кишечная непроходимость (острое состояние, для разрешения которого часто требуется хирургическое вмешательство);

– перитонит.

Как видите, осложнения очень серьёзные, и лучше не доводить до них.

Мне вспоминается случай, который произошел со мной на заре моей врачебной деятельности. Я тогда только вышла на работу после окончания интернатуры в терапевтическое отделение одной из больниц г. Иркутска. Ко мне поступил в плановом порядке мужчина 73 лет. Поступил для лечения сахарного диабета (на тот момент пациенты, страдающие сахарным диабетом, 1 или 2 раза в год госпитализировались на дневной стационар для проведения капельниц тиоктовой кислоты). Всё шло нормально, но где-то на 3-й или 4-й день мой пациент стал температурить. Вначале температура была не высокая, субфебрильная (37.0—37.2 градуса) и изменений в самочувствии пациента не было. Однако на следующий день, когда я пришла на работу, на утренней планерке мне сообщили, что дежурный врач перевёл моего пациента на круглосуточный стационар, так как у него ближе к вечеру температура поднялась до 38 градусов, и он стал хуже себя чувствовать. Я была в недоумении, ведь ничего не должно было предвещать беды. После планёрки я помчалась в палату, и то, что я там увидела, шокировало и, буду честна, напугало меня. Пожилой мужчина лежал в постели, разговаривал несколько бессвязно, стонал, на мои вопросы отвечал с задержкой – началось помутнение сознания. Я осмотрела его, послушала лёгкие – в лёгких чисто, пропальпировала живот – незначительная болезненность в околопупочной области. Температура была 37.7. Было проведено УЗИ брюшной полости – без существенных особенностей. Позвонила хирургам, те сказали сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, дождаться анализов, и только потом звать их в палату к больному, потому как они заняты на операции. Рентгенография острой патологии не показала, в анализах были незначительно повышены лейкоциты. Откровенно говоря, у меня началась паника, потому как состояние моего пациента ухудшалось, а что с ним происходило, было непонятно. Я побежала к заведующей, чтобы попросить её совместно со мной посмотреть пациента и решить вопрос о переводе в реанимацию, потому как помутнение сознания – очень тревожный и опасный симптом. Когда мы подошли к постели больного, его сосед по палате невзначай сказал, что мой подопечный вчера жаловался на то, что уже больше недели (!!!) не может сходить в туалет. Я уточнила у пациента, так ли это. После некоторого смущения, он признался, что это правда, и что он просто стеснялся рассказывать мед. персоналу о своей проблеме. Я была в шоке! Не теряя времени, мы провели пациенту несколько очистительных клизм. Постепенно ему становилось лучше. К вечеру температура опустилась до 37.2 градусов, а на следующий день и вовсе прошла. Конечно, в учебниках писали о том, что запоры иногда могут приводить к интоксикации. Но я даже представить себе не могла, что лично столкнусь с такой ситуацией. Эту историю я, пожалуй, запомнила на всю жизнь.

Лечение хронических запоров

В 1909 году французский журналист и литератор Эмиль Готье сказал: «Свобода кишечника самая ценная, а, возможно, и самая важная их всех свобод». И с этим действительно сложно не согласиться.

Лечение запоров должно осуществляться комплексно. Огорчу сейчас многих, но при запоре нет какой-либо волшебной диеты с перечнем разрешенных продуктов или чудо-таблетки. Увы, это так не работает. Если вы хотите раз и навсегда избавиться от запоров, то должны полностью поменять свой образ жизни. Только так, и никак иначе. Но обо всём по порядку.

Распространённый подход, который подразумевает приём слабительных при запоре, кажется логичным и понятным для всех. Действительно, ну что может быть проще, чем приём послабляющей таблетки или сиропа при затруднении дефекации? Это же так очевидно и, казалось бы, зачем тут изобретать велосипед? Однако, опираясь на свой собственный опыт и опыт моих коллег, могу совершенно точно сказать: такой подход губителен для человека. В случае хронического запора нельзя идти по пути наименьшего сопротивления, ибо этот путь приведёт только к одному – ещё большим трудностям с дефекацией.

Современная фармакологическая индустрия предлагает нам массу послабляющих средств. Это и микроклизмы, и таблетки, и пастилки, и ректальные свечи. Каждый может выбрать для себя наиболее комфортное средство, как говорится, на любой вкус. Но безопасно ли это? Давайте будем разбираться.

Польза и вред слабительных, или к чему может привести бесконтрольный приём послабляющих лекарств

Не спорю, бывают ситуации, когда использование слабительных оправдано. Я сейчас имею в виду ситуации, когда запор является разовой или редко повторяющейся ситуацией (например, реакция на сильный стресс, психоэмоциональное потрясение, смена часового пояса в командировке и т.д.). В этих случаях приём слабительного как «разовая акция» вполне себе допустим и оправдан. Но не тогда, когда запор возвращается к вам вновь и вновь.

Обсудим последствия, к которым приводит регулярный приём слабительных препаратов.