Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Кортикостероиды при лечении бронхиальной астмы лучше принимать в 8 ч и в 15 ч. В это время препараты наиболее активны.

Антигистаминные препараты действуют более продолжительно, если их принимать в 7 ч утра.

Наилучшее время для приема аспирина – 8 ч утра. В это время слизистая оболочка желудка менее уязвима.

Нестероидные противовоспалительные препараты лучше принимать между 8 и 12 ч. Обезболивающие средства, например при зубной боли (если это возможно), лучше принимать в 15 ч. В этом случае препарат действует в 3 раза дольше, чем при приеме в 7 или в 19 ч.

14. Кроме того, возрастные изменения функций различных органов и систем стареющего организма оказывают определенное влияние на механизм воздействия лекарственных препаратов (табл. 4).

Таблица 4

Влияние возрастных изменений функций различных органов и систем стареющего организма на механизм воздействия лекарственных препаратов

(Безверхая Н. С., 1991)

15. При назначении лекарственных препаратов следует также учитывать психологический статус старого человека, личностные особенности пациента, которые, в известной мере, могут быть связаны с возрастными изменениями центральной нервной системы. Врач должен руководствоваться принципами максимального щажения психики старого пациента.

Отмечено, что пожилые больные, находящиеся в состоянии психической депрессии, равнодушные к окружающей обстановке, значительно хуже поддаются лечению в отличие от жизнерадостных людей, которые проявляют большой интерес к жизни и, несмотря на возраст, активны, оптимистично настроены и хотят сотрудничать с врачом.

Поэтому лечащему врачу необходимо проявить большое внимание, чтобы понять переживания старого человека, и большое терпение, чтобы завоевать его авторитет и доверие.

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Наиболее распространенными заболеваниями в возрасте 65 – 80 лет являются сердечно-сосудистые и онкологические. В возрасте старше 80 лет на первый план выступают дегенеративные расстройства: деменция, остеоартриты, остеопороз. Физиологические изменения и патологические нарушения в разных органах возникают не одновременно и прогрессируют не с одинаковой скоростью. Раньше всего начинают возникать сенильные изменения в центральной нервной системе.

Инволюция сердечно-сосудистой системы проявляется снижением ударного объема, сердечного выброса и замедлением ритма сердца. В основе нарушений функции лежит постепенное увеличение массы сердца (ежегодно на 1 – 1,5 г) за счет отложения липофусцина, базофильной дегенерации, отложения амилоида в интерстиции и в стенке интрамуральных артерий. Последнему способствует нарастание сосудистого сопротивления. Перечисленные процессы сопровождаются образованием мелких рубцов в миокарде, нарушением его сокращения и расслабления, что может приводить к появлению симптомов сердечной недостаточности. С возрастом артериальное давление повышается. Максимальный физиологический уровень достигается к 65 – 70 годам. Далее отмечается его относительное снижение. Уровень артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. считается артериальной гипертензией, наличие которой ассоциируется с увеличением смертности в 2 – 3 раза по сравнению с теми, кто имел более низкие цифры давления.

До недавнего времени существовало мнение о необходимости лишь симптоматического лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых и престарелых и о незначительном влиянии медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в этом возрасте. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст пациента не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний – ИБС, артериальной гипертонии, стенозирующего атеросклероза магистральных артерий, нарушений ритма сердца.

Так же как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пожилых – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фармакологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы.

Сердечная недостаточность

Частота сердечной недостаточности (СН) в популяции составляет 1,5 – 2 % случаев. В то же время наблюдается увеличение числа больных с СН, что отчасти обусловлено увеличением продолжительности жизни благодаря успехам в лечении артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Так, СН выявляется у 3 – 5 % лиц старше 65 лет и у 10 % – старше 75 лет. Хроническая СН (ХСН) является одной из частых причин первичных и повторных госпитализаций среди взрослого населения. По данным Фреймингемского исследования, выживаемость больных в течение 1 года и 5 лет после появления клинических признаков СН составляла соответственно 57 и 25 % для мужчин и 64 и 38 % для женщин.

Сердечная недостаточность – синдром, осложняющий многие заболевания сердечно-сосудистой системы, но чаще всего СН развивается у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Другими причинами развития и прогрессирования ХСН у лиц пожилого и старческого возраста часто являются такие заболевания и синдромы, как сахарный диабет, анемия, гипо- и гипертиреоз, хроническая почечная недостаточность, фибрилляция предсердий, аортальный стеноз вследствие склеро-дегенеративных изменений аортального клапана с последующим его кальцинозом. При отсутствии отчетливых признаков коронарного атеросклероза следует иметь в виду возможность развития старческого амилоидоза. Отложения амилоида в тканях сердца обнаруживаются у

/3 больных старше 75 лет, а клинические проявления ХСН имеются у половины больных с амилоидозом сердца. Усугубляет течение ХСН у больных старших возрастных групп, особенно у курящих мужчин, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с развитием легочного сердца. Таким образом, особенностью больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, а развитие СН у данной категории больных часто носит полиэтиологический характер. Для успешного лечения больных с СН у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать: особенности этиологии поражения сердца, факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, стадию СН и вариант дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная), а также состояние функции легких, печени и почек.

Комментарии к классификации ХСН ОССН. Во-первых, касательно ХСН стадии 0. В классификации она отсутствует, так как при отсутствии симптомов и поражения сердца ХСН у больного просто нет. Бессимптомная дисфункция ЛЖ (см. определение в Приложении 1) уже соответствует I стадии болезни или по выраженности симптомов – I ФК.

Во-вторых, для определения стадии ХСН, как это было в классификации В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско, также как и для определения ФК ХСН, как это принято в классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), специальных процедур и исследований (например, велоэргометрии) не требуется (табл. 5).

Таблица 5

Классификация ХСН ОССН 2002

(с комментариями)

Для объективизации стадии ХСН приводится характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца. Для объективизации ФК ХСН приводятся Приложение 2 (дистанция 6 мин ходьбы) и Приложение 3 (см. с. 147 и 148).

Характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца.

Определение ремоделирования сердца (M. Pffefer в модификации Ю. Н. Беленкова).

Ремоделирование сердца – структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.

Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии).

1. Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют (см. соответствующее определение в I стадии).

2. Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ ? 45 % и/или конечно–диастолический размер (КДР) ЛЖ > 5,5 см (индекс конечного диастолического размера (ИКДР) ЛЖ > 3,3 см/м

).

3. Диастолическая дисфункция: ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки)+ТЗСЛЖ (толщина стенки ЛЖ): 2 > 1,3 см и / или ТЗСЖ > 1,2 см и/или гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е/А < 1,0).

4. При этом относительная толщина стенок ЛЖ ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР не отличается от нормы и составляет I 0,45.

5. Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличается от нормы < 0,70.

Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIА стадии).

1. Симптомы (см. соответствующее определение во IIА стадии).

2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) > 0,70 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ) > 0,30 и < 0,45.

3. Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + псевдонормальный тип спектра ТМДП.

Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIБ стадии).

1. Симптомы (см. соответствующее определение во IIБ стадии).

2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) > 0,80 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ) ? 0,30.

Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + рестриктивный тип спектра ТМДП > 2,0.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной.

Основные положения по лечению больных с ХСН основываются на «Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности» (2005), рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2005), а также на «Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН» (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.).

Лечение СН должно быть комплексным и включать следующее:

1. Диета.

2. Режим физической активности.