Антибиотики – убийцы

Пенициллины распределяются во многих органах, тканях и биологических жидкостях. Наиболее высокие концентрации наблюдаются в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, репродуктивных органах, костях, плевральной жидкости. В незначительных количествах они проникают через плаценту в кровеносную систему плода и в грудное молоко. Плохо проходят через гематоофтальмический барьер, а также в предстательную железу. При воспалении оболочек мозга проницаемость через гематоэнцефалический барьер увеличивается по сравнению с нормой. Клинически значимой трансформации в печени могут подвергаться оксациллин (до 45 %) и уреидопенициллины (до 30 %). Другие пенициллины практически не метаболизируются и выводятся из организма в неизмененном виде. Большинство пенициллинов выводится через почки. Их период полувыведения составляет в среднем около 1 ч (кроме депо-пенициллинов) и, естественно, сильно возрастает при почечной недостаточности. Почти все пенициллины полностью удаляются при гемодиализе.

Пенициллин, к сожалению, не стал панацеей от всех видов инфекций, однако с его помощью успешно лечили и лечат воспаление легких, ангину, заражение крови (сепсис) и другие заболевания, причиной возникновения которых является воздействие гноеродных микробов. При этом, например, дизентерийная и туберкулезная палочки к нему нечувствительны, а между тем такие опасные болезни, как дизентерия и туберкулез, и в наши дни требуют к себе самого пристального внимания. К другим недостаткам пенициллинов относятся возможность сенсибилизации организма и развития аллергических реакций вплоть до анафилактического шока; кроме того, они довольно быстро выводятся из организма.

Длительное употребление антибиотиков пенициллинового ряда может спровоцировать появление многих заболеваний: аллергию, крапивницу и т. д. Помните знаменитые слова Парацельса, что «все есть лекарство и все есть яд».

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПЕНИЦИЛЛИНОВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Пенициллины ни в коем случае не следует смешивать в одном шприце с аминогликозидами по причине их физико-химической несовместимости. При сочетании ампициллина с аллопуринолом резко повышается риск появления ампициллиновой сыпи. Назначение высоких доз бензилпенициллина в сочетании с препаратами калия предопределяет повышенный риск гиперкалиемии. Следует соблюдать чрезвычайную осторожность при применении пенициллинов, активных в отношении синегнойной палочки, в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска повышенной кровоточивости. Не рекомендуется сочетать пенициллины с тромболитиками. Не следует применять пенициллины в сочетании с препаратами, относящимися к сульфаниламидам, так как при этом снижается их бактерицидный эффект. Холестирамин связывает пенициллины в желудочнокишечном тракте и снижает их эффективность при приеме перорально. Пероральные пенициллины могут понижать эффективность пероральных контрацептивов.

ЭТО НУЖНО ЗНАТЬ ПЕРЕД ТЕМ, КАК НАЧАТЬ ПРИМЕНЯТЬ АНТИБИОТИКИ

Внутрь пенициллины следует принимать, запивая большим объемом жидкости (воды, минеральной воды без газа). Ампициллин и оксациллин необходимо принимать за 1 ч до еды либо через 2 ч после еды, феноксиметилпенициллин, амоксициллин и амоксициллин (клавуланат) – независимо от приема пищи.

Необходимо неукоснительно соблюдать назначенный врачом режим в продолжение всего курса лечения, не пропускать прием препарата и принимать его через равные промежутки времени. Если лее вы по каким-то причинам пропустили время приема лекарственного препарата, то в следующий час приема не рекомендуется удваивать дозу лекарства. Постараться выдержать весь лечебный курс для пользы организма. Не использовать препараты с истекшим сроком годности или разложившиеся, поскольку они могут оказать токсическое действие. Обязательно проконсультироваться с лечащим врачом в случае, если улучшение не наступает в течение нескольких дней и появляются новые симптомы. При появлении сыпи, крапивницы или иных признаков аллергической реакции следует срочно прекратить прием антибиотика и обратиться к врачу. Выход из создавшейся ситуации вроде бы очевиден – поиск новых видов антибиотиков, однако пенициллин по сей день считается одним из наименее токсичных биологически активных веществ. По мнению специалистов, только чудо, равнозначное изобретению пенициллина, способно потеснить его в мире антибиотиков. Далее мы расскажем о плюсах и минусах результатов этого поиска. Так или иначе, но с открытием пенициллина и других антибиотиков появилась реальная возможность эффективного лечения большинства известных заболеваний, вызываемых микробами. Ранее ряд болезней считался неизлечимым, некоторые диагнозы звучали как смертный приговор.

Ярким примером является чума – настоящий бич человечества с древнейших времен. У древнего историка Фукидида мы встречаем описание «афинского мора». В Библии в книге Второзаконие говорится: «не ешьте верблюда, зайца и тушканчика, потому что нечисты они для вас, не ешьте мяса их и к трупам их не прикасайтесь». Для медика очевидно, что данный запрет может быть направлен в том числе и на предотвращение алиментарного и трансмиссивного заражения чумой. Другой запрет, который мы встречаем в Библии: «…не ешьте и свиньи, потому что нечиста она для вас», – был связан с профилактикой трихинеллеза, не менее серьезного инфекционного заболевания, приводившего в библейские времена к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Впрочем, это может быть связано и с тем, что свинья не является кочевым животным, а древние евреи были кочевниками. Чума и другие инфекционные заболевания свирепствовали не только в Европе, но и в Японии, а также на Ближнем Востоке.

Туберкулез и неспецифические заболевания легких поражали преимущественно слои населения с низким уровнем жизни, что можно наблюдать и в наши дни.

Это связано со скудным рационом, с малым содержанием белков в принципе. Однако и людей из высших слоев общества эти болезни не щадили. Лечение сводилось к поездкам на курорты и усиленному питанию. Как результат – исключительно высокая смертность, приближавшаяся к 100 %. Не нужно быть специалистом, чтобы видеть кардинальное изменение ситуации в настоящее время. Конечно, сейчас в нашей стране вопрос с заболеваемостью туберкулезом стоит достаточно остро. Что ж, антибиотики антибиотиками, а туберкулез – болезнь социальная, так что победу праздновать пока рано.

Терапевтический эффект антибиотика определяется его активностью по отношению к возбудителю заболевания. Определяющей характеристикой при выборе антибиотика, наиболее действенного в конкретном случае, является спектр его антибактериального действия. Как правило, врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата среди ряда антибиотиков, близких по спектру действия; иначе лечение будет в лучшем случае малоэффективным, а то и вредным для больного. Можно представить, к чему может привести врачебная ошибка. Дисбактериоз, сопровождающийся частыми походами в уборную, еще не худший вариант. Гибель нормальной микрофлоры организма довольно высокая, но зачастую неизбежная цена, которую мы платим за изгнание «маленьких агрессоров». Антибиотики не выбирают между полезными и патогенными микробами. Если микроорганизм попадает в зону действия антибиотика, он будет уничтожен независимо от того, вредным тот был или полезным. Главными источниками получения антибиотиков являются микроскопические грибки и некоторые виды бактерий, из которых выделено несколько тысяч, а описано более 6000 антибиотических веществ. Порой весьма неприятно узнавать, чем мы, собственно говоря, лечимся. Но основная проблема заключается в том, что большинство антибиотиков представляет опасность не только для возбудителей заболеваний, но и для организма человека. В связи с этим для лечения используются лишь те виды антибиотиков, которые отвечают следующим требованиям:

1. Низкая токсичность для организма человека.

2. Высокая противомикробная активность.

3. Устойчивость в биологических средах.

В итоге широкое применение в медицине нашли лишь около 50 антибиотических средств.

Побочные эффекты при использовании антибиотиков. Болезни вызывают микроорганизмы, которые на протяжении длительного времени оставались наказанием всего человечества. После того как было доказано, что инфекционные заболевания вызываются болезнетворными микроорганизмами, почти 100 лет не существовало хороших антибактериальных средств. Препараты, применявшиеся для этих целей, отличались токсичностью и низкой эффективностью. Лишь только в 1930-е гг. были синтезированы сульфаниламидные препараты, а спустя 10 лет – антибиотики. Антибиотики пришли в нашу жизнь как средство избавления от инфекций. Появление этих препаратов совершило контрреволюцию в медицине, так как врачи впервые приобрели возможность более эффективно лечить инфекционные заболевания. Однако, как только появились новые мощные препараты, о них стали говорить как об «оружии массового поражения, убивающем все живое». Из наилучших побуждений, чтобы излечить больше, быстрее, эффективнее, врачи прописывали антибактериальные медикаменты всегда и везде, где только был намек на инфекцию. Злую шутку сыграла привычка некоторых врачей назначать антибиотики по любому поводу. Практически сразу возникли внезапные проблемы, такие как вырабатывание у бактерий устойчивости, появление нежелательных побочных эффектов (аллергии, дисбактериозов). А нарушенное равновесие в среде микроорганизмов приводит к ослаблению иммунной системы и чрезмерному размножению не совсем безобидных одноклеточных грибов. Такую клиническую картину можно наблюдать после длительного приема антибиотиков широкого спектра действия. В процессе совершенствования препаратов выяснилось, что полученное лекарство убивает лишь наиболее чувствительные к нему бактерии. А наиболее сильные из них выживают, потому что в их клетках произошла мутация. Получается, что ежедневно пополняется численность микроорганизмов, устойчивых к антибактериальным препаратам. Это вынуждает ученых создавать все более новые препараты, рассчитанные на новые штаммы. Это способствовало возникновению различных заблуждений, мифов относительно антибактериальных препаратов. По оценкам американских ученых, в каждом втором случае антибиотики принимаются неоправданно или в отсутствие к ним рекомендаций. Английские медики решили жестко ограничить массовое потребление антибиотиков. С некоторых пор им запрещается выписывать антибактериальные препараты при насморке, кашле, ОРЗ, легких желудочно-кишечных расстройствах и других несерьезных заболеваниях. Если же невозможно обойтись без курса антибиотикотерапии, тогда стараются назначить минимальные дозы препаратов и ограничить прием 3–4 днями, тогда как раньше курс длился от недели и больше. В настоящее время существуют сотни лекарственных средств, которые действуют избирательно на возбудителей различных заболеваний. Несмотря на то что в медицинской литературе термин «антибиотик» зачастую употребляется по отношению ко всем антимикробным средствам, подлинными антибиотиками являются препараты, образуемые микроорганизмами или получаемые полусинтетическими методами. Активные компоненты этих препаратов вызывают либо гибель, либо приостановку роста патогенных микроорганизмов, бактерий и некоторых простейших. Помимо антибиотиков, существуют целиком синтетические антибактериальные средства (сульфаниламиды, нитрофурановые препараты и др.). Такие лекарства, как бисептол, фурацилин, фуразолидон, метронидазол, палин, нитроксолин, невиграмон, не являются антибиотиками. Они отличаются от истинных антибиотиков механизмами воздействия на микробов, а также по эффективности и общему воздействию на организм человека. Считается, что антибиотиками возможно излечить любое инфекционное заболевание, потому что их эффективность доказана и в лечении серьезных заболеваний, и в лечении таких простых заболеваний, как насморк или угри. Этот миф весьма распространен, тем не менее, антибиотиками невозможно вылечить вирусные и некоторые другие инфекционные заболевания. Так как большая часть простуд и ОРЗ носит вирусный характер, то с ними совершенно не имеет смысла бороться при помощи антибиотиков. Вирусами возбуждаются такие заболевания, как грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит (свинка), инфекционный мононуклеоз, гепатиты А, В, С и многие другие. При всех вышеперечисленных заболеваниях, так же как и при ОРЗ, антибиотики могут быть назначены после появления каких-либо бактериальных осложнений, т. е. если имеет место вторичная инфекция, а основное лечение проводится препаратами других групп (иммуноглобулиновыми препаратами, противовирусными средствами). Антибиотики не воздействуют также на таких возбудителей инфекционных заболеваний, как грибы (дрожжеподобные грибы рода кандида, вызывающие молочницу, и др.), простейшие (амебы, лямблии) и глисты. Известно, что дифтерия, ботулизм, столбняк развиваются после попадания во внутреннюю среду организма бактериальных токсинов, вследствие этого главное лечение заключается во введении антитоксических сывороток, без которых заболевание может закончиться летальным исходом даже при использовании антибактериальной терапии. Из острых инфекционных заболеваний назначение антибиотиков чаще всего требуется при пиелонефрите, ангине и пневмонии, а также при инфекционном воспалении, локализованном в закрытых полостях (таком, как отит, гайморит, остеомиелит, абсцесс, флегмона). Без лечения антибиотиками острых заболеваний (пневмонии, гайморита и др.) формируются хронические вялотекущие заболевания (хроническая пневмония, хронический гайморит, хроническая инфекция мочевыводящих путей). При пиелонефрите антибиотики назначаются только в период обострения, после чего употребляются синтетические антибактериальные средства (фурагин, нитроксолин, палин и т. д.) и фитотерапия. Довольно-таки часто приходится назначать антибиотики людям после оперативных вмешательств. В некоторых случаях без использования антибиотиков зачастую развиваются серьезные осложнения. Например, после ангины, не леченной антибиотиками, могут возникнуть поражения сердца (ревматизм, миокардит) и почек (гломерулонефрит). Весьма нежелательно использование антибиотиков для лечения дисбактериозов кишечника из-за негативного воздействия этих препаратов на нормальную кишечную микрофлору и угнетения ими функций иммунитета кишечника. Так как сфера действия антибиотиков – это стремительно прогрессирующие инфекции или бактериальное заражение жизненно важных органов, с которыми иммунная система не в состоянии справиться самостоятельно, антибиотики крайне вредны для организма, ими ни в коем случае нельзя злоупотреблять. Многие отказываются от приема назначенных врачом антибиотиков даже в тяжелом состоянии.

Побочные действия антибиотиков. У всех лекарственных препаратов, в том числе и у антибиотиков, существуют побочные эффекты. Один и тот же препарат может спасти жизнь одному человеку, а для иного оказаться крайне опасным. Самолечение антибиотиками недозволительно, так как неверно выбранный препарат содействует развитию побочных и токсических эффектов. Назначая тот или иной антибиотик, врач неизменно руководствуется возрастом и общим состоянием пациента, присутствием сопутствующих заболеваний. Дозировка препарата не всегда оказывается соответствующей представляемой в аннотации, так как эти рекомендации рассчитаны на средние, а не персональные параметры. Точно найденная длительность лечения антибиотиками также имеет большую значимость. Довольно часто антибиотик самостоятельно отменяется после одного-двух дней лечения, как только стало легче. Однако организм не может самостоятельно справиться с инфекцией, болезнь переходит в вялотекущую форму, может осложниться поражениями сердца, почек и т. п. Помимо этого, вследствие преждевременной отмены антибиотика зарождаются новые устойчивые штаммы бактерий, и в дальнейшем его прием делается уже безрезультатным. Но, с другой стороны, если антибиотик принимается дольше назначенного времени, невзирая на отсутствие эффекта, усиливается риск развития дисбактериоза или аллергии. Чаще всего продолжительный прием антибиотиков сопровождается расстройствами желудка и грибковыми инфекциями, аллергическими реакциями. Поэтому, как правило, одновременно с антибиотиком прописывают и антигистаминные препараты. Аллергические реакции обыкновенно нейтрализуются супрастином, тавегилом и другими антиаллергическими средствами. Однако побочные эффекты от приема антибиотиков не ограничиваются аллергией и расстройством желудка. Лекарства в отдельных случаях провоцируют тошноту, рвоту, а у женщин – рост грибковой флоры во влагалище. Они угнетают полезные микроорганизмы, вырабатывающие местный иммунитет. А когда иммунитет подавлен, то грибки приступают к усиленному размножению. В стоматологии чаще всего антибиотики прописываются при эндодонтических вмешательствах, заболеваниях периодонта и в челюстно-лицевой хирургии. Наиболее известные антибиотики – пенициллин или его аналоги, в особенности амоксициллин. Инфекционные заболевания в период беременности и в послеродовом периоде опасны, так как они могут причинить вред не только матери, но и ребенку. Инфекции на ранних сроках беременности наравне с хромосомными и иммунологичесими заболеваниями выступают причиной абортов. Во втором или третьем триместрах они могут стать главным обстоятельством преждевременной родовой деятельности, преждевременного разрыва плодных оболочек и с этим связанной недоношенности и заболеваний новорожденных. Большинство беременных женщин воздерживаются от приема антибиотиков. О том, что данное лекарственное средство имеет ряд побочных эффектов и может приниматься лишь по строгим показаниям, больные узнают в основном из приложений по применению или из аннотаций.

Антибиотики следует запивать большим количеством жидкости, не рекомендуется использовать препараты с истекшим сроком годности, поскольку они могут оказать токсическое действие на организм.

ИНФЕКЦИИ И ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ АНТИБИОТИКАМИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Заболевание – антибиотик

Антибиотиковая профилактика при кесаревом сечении. Цефалоспорины: ампициллин (амоксициллин).

Стрептококковые (группы А) инфекции: пенициллин + клиндамицин.

Боррелиоз: амоксициллин, макролиды.

Цервицит хламидийный: макролиды, амоксициллин.

Хорионамнионит: ампициллин (амоксициллин), цефалоспорины.

Преждевременный разрыв плодного пузыря: ампициллин (амоксициллин), макролиды.

Профилактика недоношенности: ампициллин (амоксициллин), цефалоспорины, макролиды.

Листериоз: ампициллин (амоксициллин).

Пневмония: пенициллины и цефалоспорины.

Тонзиллит: пенициллины, макролиды.

Первичная инфекция токсоплазмоза: спирамицин до 15-й недели, затем сульфонамид и пириметамин.

Трихомониаз: метронидазол.

Вагинальные В-стрептококки, Пенициллин, Макролиды.

Цистит и пиелонефрит: пенициллин и цефалоспорины.

Беременным употреблять антибиотики (особенно последнего поколения) запрещается, так как они оказывают отрицательное воздействие на развитие плода. Наиболее опасной стадией является первая половина беременности. Например, ученые определили, что если мать пролечилась во время беременности двумя курсами антибиотиков, то существует вероятность того, что ребенок заболеет астмой. Существует реестр препаратов, которые могут быть назначены во время беременности, но есть и такие, которые нельзя принимать в этот период ни в коем случае. Например, фторхиналоны влияют на рост костной системы ребенка и в дальнейшем становятся причиной всевозможных патологий. К тетрациклинам относятся доксициклин и тетрациклин. Тетрациклины проходят через плаценту к плоду и могут откладываться в развивающихся трубчатых косточках и зубах. Отложения в зубах приводят к их окрашиванию от желтого до темно-коричневого цвета. Также замечались дефекты расплавления зубов, повышенная склонность к кариесу, подавление роста и катаракты из-за отложения в хрусталике. Среди особенностей дополнительного материнского риска встречаются частые случаи жировой печени, а также нефропатия при лечении тетрациклином во время беременности. Поэтому тетрациклины ни в коем случае не должны назначаться беременным после 5-й недели беременности. Прерывание беременности в связи с лечением тетрациклином при вышеописанных симптомах по детским показаниям не проводится, так как пороки в собственном смысле при лечении тетрациклином до сих пор не были однозначно доказаны. Ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин подавляют бактериальную топоизомеразу (Gyrase). Назначение ингибиторов гиразы беременным, детям и подросткам в целях предосторожности противопоказано.

АНТИБИОТИКИ, РАЗРЕШЕННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Нет противопоказаний у пенициллина и цефалоспорина. Пенициллины действуют против штаммов грамположительных стрептококков, стафилококков, энтерококков и менингококков. Ампициллин и амоксициллин, кроме того, оказывают действие против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины также эффективны против грамположительных кокков и эффективней, по сравнению с пенициллином, против грамотрицательных возбудителей. Обе группы антибиотиков могут вводиться на протяжении всей беременности. Это проходящие через плаценту антибиотики, обладающие следующими свойствами:

› изменением фармакологических параметров;

› увеличенным объемом распределения;

› повышенным выделением через почки плода;

› увеличенным содержанием в амниотической полости.

Это требует подбора дозы для достижения терапевтического эффекта.

Макролиды. Первичное действие на грамположительные бактерии. До сих пор не известно никаких вредных воздействий на мать и плод. Более современные дериваты эритромицина, такие как азитромицин, кларитромицин и рокситромицин, в связи с недостатком опыта применения оцениваются весьма сдержанно.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ АНТИБИОТИКИ

Тетрациклины – антибиотики широкого спектра действия против стрептококков, грамотрицательных бацилл, рикетсий (тифа) и спирохет (сифилиса). Тетрациклины могут вызывать нарушения развития зубов и костей. Кроме того, не исключается, что существует взаимосвязь с наблюдаемыми у матерей поражениями печени. Противопоказан начиная с 14-й недели беременности до 7 лет жизни из-за окрашивания зубов.

Хинолоны. Чтобы избежать развития резистентности, эту группу веществ следует приберечь для лечения инфекций, вызванных энтеробактериями, включая Pseudomonas и другие возбудители, которые не могут лечиться классическими антибиотиками. Ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин в экспериментах на животных вызывали тяжелые повреждения хрящевой ткани. Поэтому из хинолонов из соображений безопасности противопоказаны рифампицин и стрептомицин при туберкулезе не в первые 3 месяца, спирамицин как средство для лечения токсоплазмоза на ранней стадии беременности. Антибиотики представляют собой группу веществ, о тератогенном риске которых чаще всего интересуются в определенных центрах. Если по роковым причинам беременной назначаются антибиотики, то при этом следует принимать во внимание следующие условия:

› ни один медикамент не должен назначаться без вынужденных крайних показаний (оценка пользы-риска);

› при выборе антибиотика следует выбирать препарат с наилучшей переносимостью;

› предпочтение отдается лекарственным веществам одной группы, которые уже давно имеются в продаже и в отношении применения которых существует достаточный опыт;