Психология кризисных и экстремальных ситуаций. Психодиагностика и психологическая помощь

В рамках гуманистической, или экзистенциальной, психологии экстремальные и кризисные состояния могут рассматриваться как переломные моменты в самореализации человека. Экстремальное состояние есть отражение острой угрозы реализации всего жизненного замысла. Кризис – поворотный, переломный момент в его осуществлении. В экстремальных состояниях психологической задачей человека является переживание нового необычного опыта, имеющего угрожающий характер (возможно, даже витальную угрозу), и интеграция его в предыдущий жизненный опыт.

В кризисе жизненный замысел и путь к его осуществлению оказываются под сомнением. Субъективное чувство тупика, безвыходности, характерное для кризиса, свидетельствует о блокировании главной, с позиций гуманистической психологии, личностной цели – самоактуализации человека. Психологическими задачами переживания кризисного состояния является обретение человеком новых жизненных смыслов, новых ориентиров и ценностей. Решение этих задач позволяет не только пережить кризис благополучно, но и может вывести личность на новую ступень ее развития, расширив экзистенциальный опыт. Ревизия ценностей, пересмотр старых или поиск новых жизненных смыслов, восстановление снизившейся самооценки оказываются здесь в фокусе психологической помощи и, соответственно, психодиагностики.

Исследования самосознания, ценностной структуры методически слабо оснащены. Существует ряд психодиагностичеких инструментов, предназначенных для этих целей:

Методика «Ценностные ориентации» (М.Рокич, 1973), адаптированная А. Гоштаусом, А. А. Семеновым, В. А. Ядовым (Саморегуляция, 1979), модифицированный вариант Д. А. Леонтьева, 1992.

Методика «Ценностные ориентации личности», созданная на основе теории универсального содержания и структуры ценностей С. Шварца и УБильски, 1990, адаптированная Е. В. Пахомовой, 2011.

Созданные для социологических опросов и в настоящее время широко используемые в различных психологических дисциплинах эти методы могут оказаться полезными не только для индивидуальной диагностики, но для исследований групп. Критериями для объединения в группы могут быть самыми разными: событие, «спровоцировавшее» кризис, возраст, пол, профессиональная деятельность и др.

Полезными для изучения экзистенциальных проблем могут быть уже упомянутый выше тест СЖО, метод Ч. Осгуда «Семантический дифференциал» (Ч. Осгуд, 1968; описан Т. Л. Федоровой, 1978), который позволяет получить представления о той или иной ценности в семантическом поле как отдельного человека, так и в группе людей.

Методы, применяемые для измерения самооценки, самосознания, самоотношения, которые могут быть использованы при психологической диагностике человека, находящегося в кризисном состоянии и после преодоления кризиса – для объективации данных о восстановлении личностной идентичности и интеграции личности, следующие:

Q-сортировка (W. Stephanson, 1958), адаптирована Г.Л.Исуриной, 1979, С. В. Цыцаревым, 2002.

Опросник самоотношения – ОСО (В. В. Стопин, 1985,1987).

Методика исследования самоотношения – МИС (С. Р. Пантелеев, 1993).

Методика измерения самоотношения – СОТКУ (В. Н. Куницына с соавт., 2001).

Методика «семантический дифференциал» (Ч. Осгуд, 1968), Т. Л. Федорова, 1978.

Методика определения самооценки (Т.Дембо, 1962), модифицированная С. Я. Рубинштейн, 1970.

Опросник для изучения образа Я у подростков Д. Оффера (С. А. Кулаков, В. В. Дементьев, 1990).

В близком экзистенциальному современном культурно-историческом подходе выделяется «возможностная» теория личности по Д. А. Леонтьеву. В рамках этого подхода в центре внимания оказывается личностный потенциал (сила Я, сила воли, саморегуляция, жизнестойкость). Суть понятия личностного потенциала лежит в основе личностной автономии и самодетерминизации. Личностный потенциал связан не только с характером человека, но и с определёнными содержательными характеристиками его личности, такими, как убеждения, ценности, смыслы, но и они не являются прогностически эффективными относительно личностного потенциала в критической ситуации, когда ценности окажутся под угрозой. Сам автор указывает на методологические трудности его операционализации. Вместе с тем в соавторстве с Е. И. Рассказовой в 2006 г. им переведен и адаптирован «Тест жизнестойкости» С.Мадди, направленный на выявление личностного конструкта, характеризующего меру способности личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и уровень успешности деятельности.

Одним из проявлений кризиса может являться дезинтеграция в мотивационно-личностной сфере – конфликт соотношения ценности и доступности ее реализации. Методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах», разработанная Е. Б. Фанталовой в 1996 г., позволяет обнаружить степень неудовлетворенности текущей жизненной ситуацией, внутреннюю конфликтность ценностной сферы, явления блокады основных потребностей, а также уровень самореализации, интегрированности, гармонии личности.

Методика «Духовный кризис» (Л. В. Восковская (Шутова), А. В. Ляшук, 2005) направлена на исследование явления духовного кризиса, который понимается авторами как «состояние переживания утраты бытийной основы существования, которое возникает в ответ на эмоциональную реакцию относительно индивидуально-значимого события или явления и сопровождается нарушением процесса поиска сакрального». Методика позволяет определить наличие и степень выраженности переживаний, связанных с такими экзистенциальными категориями, как страх смерти, одиночество, свобода, бессмысленность, вина, ответственность, неудовлетворенность и страдание. Оценка наличия кризисных переживаний в жизни обследуемого производится в различных временных измерениях (прошлом, настоящем, будущем).

1.6. Психодиагностика последствий психической травматизации

Круг психических нарушений, возникающих вследствие психической травматизации, достаточно широк. Он включает психогенные расстройства психотического и непсихотического уровней, такие как реактивные психозы, реактивная депрессия, тревожнофобические расстройства, расстройства адаптации, психосоматические нарушения и пр.

Дифференциальная диагностика заключается в различении этих состояний от похожих расстройств другой этиологии. На первый план поэтому выступает необходимость установить в анамнезе наличие травматического опыта и связь с ним возникших нарушений.

Более подробно остановимся на диагностике ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) как расстройстве, специфичном по отношению к переживанию экстремальных состояний.

В задачи психодиагностики последствий экстремальных состояний и травматического стресса входит как выявление травматического опыта, так и установление наличия и выраженности симптомов, характерных для ПТСР. С этой целью разработаны специализированные методики, направленные на диагностику симптоматики, входящей в синдром ПТСР. Комплекс таких клинико-психологических и психометрических методик, адаптированных и апробированных в Лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН, включает диагностический инструментарий, наиболее часто используемый с этой целью в мировой практике [6]. Использование этих методов позволяет на основании четко описанных критериев установить диагноз ПТСР или определить наличие симптомов, помогающих выявить признаки ПТСР. Возвращение респондентов к пережитому событию имеет, как уже отмечалось, и психокоррекционный эффект, поскольку является главной целью психотерапии ПТСР, вне зависимости от теоретической направленности психотерапевта.

Основными клинико-психологическими методами диагностики ПТСР являются:

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) – Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Davidson, Smith, Kudler, 1989);

«Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS, F. W. Weathers, D.D. Blakeetal., 1990).

В комплекс психодиагностического инструментария ПТСР входят также опросники:

«Шкала оценки тяжести воздействия травматического события» – Impact of Event Scale-Revised (IES-R) (M. J. Horowitz, N. Wilner et. al, 1979);

«Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций» (T.M. Keane, et al., 1987,1988);

«Шкала оценки интенсивности боевого опыта» (Keane и др., 1989).

Следует отметить первый психодиагностический инструмент, разработанный для этих целей в отечественной психологии и успешно зарекомендовавший себя «Опросник травматического стресса» (ОТС) (И. О. Котенев, 1996, 1997).

1.6.1. Методы обнаружения в анамнезе испытуемого травматического события

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) – Structured Clinical Interview for DSM (SCID). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ ит.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Так, при диагностически значимых ответах на вопросы, направленные на критерий А – наличия в опыте респондента травматического события, – интервьюер задает вопросы из следующих блоков, позволяющие получить информацию об уровне выраженности симптоматики, относящейся к другим критериям ПТСР.

«Шкала оценки интенсивности боевого опыта» Т. Кина

(Combat Exposure Scale). Шкала включает 7 вопросов, касающихся характера и длительности пребывания испытуемого в условиях боевого опыта. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 или от 0 до 4. Испытуемый выбирает на этой шкале позицию, максимально приближающуюся к описанию его военного опыта. Числа, соответствующие выбранным испытуемым позициям, складываются. Более высокие показатели соответствуют большей вероятности наличия у испытуемого травматического опыта.

«Опросник травматических состояний» (Life Experience Questionnaire – LEQ). Опросник относится к биографическим и направлен на оценку влияния психических травм на личность респондента. Опросник содержит четыре раздела, включающие самые различные гипотетически травматичные жизненные события (от криминальных до стихийных бедствий). Респондент отмечает ситуации, имевшие место в его биографии, и оценивает степень влияния каждого из них на его жизнь за последний год по 5-балльной шкале. Таким образом, данная методика позволяет не только выявить психотравмирующие события, но и оценить уровень травматичности каждого из них, а также установить взаимосвязь пережитого травматического опыта с актуальным психическим состоянием.

1.6.2. Специализированные методики определения уровня выраженности симптоматики ПТСР

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» – СКИД (Structured Clinical Interview for DSM – SCID) – модуль ПТСР. Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический критерий А, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии В – травматическое событие настойчиво повторяется в переживании, С – постоянное избегание стимулов и блокировка эмоциональных реакций, связанных с травмой, D – постоянные симптомы возрастающего возбуждения, Е – длительность протекания расстройства (более чем 1 месяц), F – расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

«Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-ad-ministered PTSD Scale – CAPS). Шкала применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД). Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом. CAPS позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов.

CAPS разработана в двух вариантах. Первый вариант предназначен для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение предыдущего на момент исследования месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель.

CAPS состоит из четырех разделов соответственно четырем диагностическим критериям ПТСР (А, В, С, D). Каждый раздел (кроме раздела А, в который заносится вид травматического события) включает от 5 до 7 симптомов, соответствующих данному критерию. Всего опросник включает 17 пунктов. Важно, чтобы интервьюер уточнил, что у пациента манифестация симптомов С и D произошла именно после травмы.

При проведении диагностики необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту. Это позволит получить максимально корректные оценки.

С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале с точки зрения выраженности симптома и частоты его проявления.

Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Эти зачетные оценки суммируются отдельно по шкале «интенсивность» (I) и шкале «частота симптомов» (F). Полученные в результате суммирования оценки складывают и получают общий балл (Т). Авторами методики получены средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события. При этом в каждой группе отдельно вычислены средние показатели для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма). Это позволяет психологу-диагносту в последующей работе сопоставить оценку респондента со статистическими показателями соответствующей ему группы.

CAPS желательно использовать в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими).

«Шкала оценки влияния травматического события – ШОВТС (Impact of Event Scale-R – IES-R). Первый вариант ШОВТС был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами (М. J. Horowitz, N. Wilner et al., 1979). Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовица. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту.

Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа и привела к созданию опросника IES. Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события.

IES получила широкое распространение, в многочисленных работах на различных контингентах испытуемых продемонстрировано достоинство этого инструмента.

Однако несмотря на это была предпринята попытка пересмотра оригинальной IES. Новый вариант IES-R способен диагностировать не только такие симптомы ПТСР, как «вторжение» и «избегание», но и симптомы гипервозбуждения, которые входят в диагностический критерий DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события. В новый вариант опросника вошло семь дополнительных пунктов, 6 из которых относятся к критерию D «гипервозбуждения» из DSM-IV (злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями; бессонница) и один вопрос добавлен на выявление «флэшбэков» – новый пункт «вторжения» выявляет переживаемые заново состояния, схожие с диссоциативными. Один вопрос – «У меня есть трудности с засыпанием и пробуждением» – был разделен на два независимых пункта. Первое утверждение – «У меня есть трудности с пробуждением» – имеет высокую корреляцию с пунктами субшкалы «вторжение», поэтому он был отнесен к пунктам этой субшкалы. Другое утверждение – «У меня есть трудности с засыпанием» – вошло в новую субшкалу «гипервозбуждение», так как оно сильно коррелирует с пунктами этой субшкалы и слабо с пунктами субшкалы «вторжение». Эти дополнительные пункты были случайным образом распределены между 7 пунктами вторжения и 8 избегания первой версии IES, и таким образом «Шкала оценки влияния травматического события – пересмотренная» (IES-R) стала содержать 22 пункта.

Подсчет данных обследования производится соответственно «ключам». Отдельно подсчитываются суммы баллов (в соответствии с выбранными испытуемым вопросами) по трем субшкалам опросника. Авторами методики получены средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события. При этом в каждой группе отдельно вычислены средние показатели для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма). Это позволяет психологу-диагносту в последующей работе сопоставить оценку обследуемого со статистическими показателями соответствующей ему группы.