Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

. Хотя MALDI-TOF (матричная лазерная десорбционная ионизационная времяпролетная) масс-спектрометрия кажется перспективной для быстрой идентификации НТМБ

, оптимальный метод извлечения белка из микобактерии и точная дискриминационная способность этого метода еще не определены.

Среди молекулярных методов три варианта в настоящее время нашли клиническое применение. Первый включает в себя анализы линейного зондирования

, отличающиеся своей простотой и дороговизной; данный метод позволяет точно идентифицировать наиболее часто встречающиеся виды НТМБ, но не обеспечивает идентификации подвидов М. abscessus. Второй метод – это рестрикционный анализ ПЦР продукта, в котором фрагменты амплифицированных генов расщепляются рестриктазами для получения фрагментов различных размеров, которые затем изучаются с помощью гелевого электрофореза и соотносятся с конкретными видами

. Этот метод в основном используется при низком уровне ресурсов и сравним по меньшей мере с анализами линейного зондирования

. Третий метод – это (частичное) секвенирование гена, которое обеспечивает более высокий уровень распознавания, часто до уровня подвида, но доступно только в лабораториях оборудованных для секвенирования. Выбор оптимальной стратегии упорядочивания – непростая задача. Хотя частичное секвенирование гена 16S р-РНК не обеспечивает достаточного распознавания, в частности, отличия М. abscessus от М. chelonae

, было успешно использовано секвенирование ряда других генов (например, частичное секвенирование генов hsp65 и rpoВ)

. Для определения подвида М. abscessus недавно был использован метод мультилокусного секвенирования

. Альтернативный метод, близкий к определению подвида, представляет собой измерение ассоциированной индуцируемой резистентности гена erm к макролидам посредством тестирования фенотипической чувствительности к лекарственным средствам. Этот метод не позволяет точно различить подвиды М. abscessus, но он действительно позволяет получить данные, для которых обычно требуется определение подвида, вне зависимости от наличия индуцируемой резистентности к макролидам.

Следует ли проводить тест на чувствительность к антибиотикам на изолятах НТМБ, полученных у пациентов с MB?

Рекомендация 17: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проведение теста на чувствительность к кларитро-мицину для микроорганизмов группы MAC, причем тест должен проводиться на изоляте, выделенном из материала до начала лечения пациента. Тест на чувствительность к кларитромицину следует также проводить и на последующих изолятах, в том случае, если: (а) пациент не подает признаков конверсии бактериальной культуры по прошествии 6 месяцев с момента начала лечения НТМБ; (б) после начальной конверсии культуры в период проведения терапии в образцах мокроты пациента снова выявляются MAC при высеве или (в) MAC снова выделяется при высеве после завершения лечения микобактериоза.

Рекомендация 18: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют для группы видов М. abscessuscomplex проводить тест на чувствительность, как минимум, к кларитромицину, цефокситину и амикацину (а также желательно включить тигециклин, имипенем, миноциклин, моксифлоксацин и линезолид).

Рекомендация 19: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить тесты на чувствительность к антибиотикам, руководствуясь правилами Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI).

На основе текущих опубликованных данных точная роль теста на чувствительность к антибиотикам и его потенциал при выборе режима и прогнозировании результатов микобактериоза у пациентов с MB остаются неизвестными

. CLSI опубликовал рекомендации по проведению теста на чувствительность к антибиотикам при микобактериозах

. Его европейский аналог, – Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности (EUCAST) – в настоящее время не имеет рекомендаций по проведению теста на чувствительность к антибиотикам у НТМБ

.

Важно понимать, что, хотя руководящие принципы CLSI обеспечивают контрольные концентрации для интерпретации минимальных подавляющих концентраций (МИК) как «чувствительные» или «резистентные», эти предельные концентрации прошли очень ограниченную клиническую валидацию, и она не проводилась у пациентов с MB. Более того, ограниченные фармакокинетические данные имеются для микобактериозов, вызванных MAC в поддержку контрольных концентраций

, отсутствуют репрезентативные фармакокинетические или фармакодинамические данные для назначения лечения пациентам с MB.

Контрольные концентрации для чувствительности к кларитромицину у MAC были утверждены при ВИЧ-ассоциированной диссеминированной инфекции, вызванной MAC и в серии ретроспективных исследований заболеваний легких, связанных MAC

. Поскольку наличие макролидов позволяет прогнозировать менее благоприятные клинические результаты

и требует усиленного лечения

, чувствительность культур к макролидам должна быть проверена перед началом лечения и при лечении рефрактерных случаев, определяемых у пациентов, у которых в течение 6 месяцев лечения не произошло конверсии культуры; MAC повторно выделялись после первоначальной конверсии культуры во время лечения НТМБ или MAC повторно выделялись после завершения лечения НТМБ.

Новейшее исследование показало, что минимальная доза ингибитора амикацина > 64 мг/л измеряется только в культурах MAC, с которыми связаны мутации с резистентностью к амикацину, то есть в гене 16S р-РНК. Эти штаммы выделяют от пациентов, которые получали значительные курсы аминогликозидов, например, пациентов с MB, и амикацин вряд ли будет иметь какой-либо положительный эффект на терапию микобактериоза, вызванного этими штаммами

.

Для быстрорастущих микобактерий, в том числе М. abscessus, клиническая оценка была выполнена только в серии внелёгочных заболеваний

, и только для цефокситина, аминогликозидов и котримоксазола. В серии заболеваний легких, связанных с М. abscessus, результаты лечения на основе макролидов в основном неудовлетворительны и не соответствуют чувствительности in vitro

, возможно, из-за индуцибельной резистентности к макролидам, связанной с геном erm

и относительно коротких оптимальных курсов лечения, часто прерываемых из-за токсичности. На самом деле, в отсутствие функционального гена erm

ответ на лечение, включающее макролиды, был положительным

. Институт клинических и лабораторных стандартов рекомендует стандартное тестирование на индуцибельную резистентность к макролидам путем длительной инкубации культур в присутствии кларитромицина, так как индуцибельная резистентность позволяет прогнозировать неблагоприятный исход лечения

. В отношении М. simiae роль исследования лекарственной чувствительности неизвестна, хотя в целом неблагоприятные результаты лечения были связаны с синергидным взаимодействием рифампицина и этамбутола, в опыте in vitro, который все еще ожидает клинической валидации

. Существуют некоторые материальные методы оценки лекарственной чувствительности, однако они еще недоступны в плановом порядке. К примеру, секвенирование генов 16S р-РНК и 23S р-РНК может обнаружить мутации, связанные с высокой резистентностью к аминогликозидам и макролидам, соответственно

.

Диагноз микобактериоз при МВ

Следует ли использовать критерии ATS/IDSA для постановки диагноза микобактериоз у пациентов с MB?

Рекомендация 20: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют использовать для диагностики микобактериоза у пациентов с MB критерии, сформулированные Американским торакальным обществом (ATS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA) (Официальное заявление ATS/IDSA от 2007 года).

Рекомендация 21: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют при определении клинической значимости выделения НТМБ считать другие присущие MB патогенные микроорганизмы и сопутствующие заболевания факторами, которые потенциально способны вызывать у пациента те или иные симптомы и влиять на рентгенологическую картину заболевания.

Рекомендация 22: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют назначение терапии против НТМБ пациентам с MB, у которых присутствует выраженный микобактериоз в соответствии с критериями ATS/IDSA.

Рекомендация 23: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что во время проведения исследований на инфицированность НТМБ пациенты, принимающие азитромицин в рамках лекарственной схемы для лечения MB и инфицированные НТМБ, должны приостановить прием препарата, так как монотерапия азитромицином может привести к резистентности к нему. При условии соблюдения критериев для инфицирования НТМБ может быть введена схема комбинированного лекарственного лечения с макролидом.

В отличие от М. tuberculosis, единичная высев НТМБ необязательно указывает на наличие микобактериоза у пациента. С целью решить проблему постановки диагноза, ATS/IDSA предложили ряд клинических, рентгенологических и микробиологических критериев, необходимых для диагностики микобактериоза у пациента (см.22; вставка 1). Хотя данные критерии не валидированы для пациентов с MB, они широко используются специалистами по микобактериозам по всему миру и дают рабочее определение данной группы заболеваний, которое обеспечивает клиническое принятие решений и облегчает проведение исследования. Таким образом, Комитет по формулировкам пришел к выводу, что в отсутствие альтернатив для МВ-валидированного определения следует использовать критерии ITS/IDSA для выявления микобактериоза у пациентов с MB.

Вставка 1.

Клинические и микробиологические критерии ATS/IDSA для диагностики микобактериоза легких (на основании ссылки

)

Клинические критерии (необходимо выполнение обоих критериев)

1. Легочные симптомы с нодулярными или полостными затемнениями на рентгенограмме грудной клетки, либо скан КТВР с множественными очаговыми бронхоэктазами и многочисленными мелкими узлами.

2. Соответствующее исключение прочих диагнозов.

Микробиологические критерии (необходимо выполнение одного из следующих критериев)

1. Положительные результаты выделения культур НТМБ из, как минимум, двух образцов откашлянной мокроты. Если результаты образцов являются несимптоматическими, целесообразно повторить мазок на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) и посев.

2. Положительные результаты выделения культур НТМБ по меньшей мере одного бронхиального смыва или лаважа.