Основы биоэтики

В современной культуре и науке особое внимание уделяется проблеме эвтаназии. Термин «эвтаназия» означает безболезненную добровольную смерть и отражает естественное для человека желание умереть спокойно, легко и безболезненно. В данном понятии можно выделить такие смыслы, как ускорение смерти тех, кто переживает тяжкие страдания, забота об умирающих, предоставление человеку возможности умереть, прекращение жизни «лишних» людей. Возникает вопрос, как с этими смыслами сочетаются знаменитые принципы, изложенные в клятве Гиппократа [52]: «Клянусь не давать смертельного лекарства, даже если меня об этом попросят, или советов, которые могут привести к смерти». Сегодня использование медициной новейших средств позволяет продлить биологическое существование человека на бесконечно долгий срок, превращая порой несчастных пациентов и его близких в заложников сверхгуманизма. Проблема эвтаназии порождает многочисленные дискуссии, в которых одни отвергают эвтаназию как акт убийства, другие рассматривают ее как панацею от всех бед.

Поворот медицины «лицом к умирающему больному», как отмечают А. Я. Иванюшкин и А. К. Хетагурова[23 - Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным: в 2 т. / под ред. Г. А. Новикова, В. И. Чиссова, О. П. Модникова. М., 2004.], предсказал на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени английский философ Ф. Бэкон (1561–1626), который первым употребил слово «эвтаназия». Обсуждая в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» (1605) цели медицины, Ф. Бэкон подробно останавливается на проблеме отношения к неизлечимым больным. Он писал:

– «у врачей многие болезни считаются неизлечимыми; исходя из этого, врачи подчас несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью немалая часть их выздоравливает независимо от врачей»;

– «…само утверждение, что эти болезни неизлечимы, как бы санкционирует и безразличие, и халатность, спасая невежество от позора»;

– «…необходимо специальное направление научной медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным» («если бы они (врачи – авт.) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине, и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание… Эта дисциплина должна получить развитие». «Я абсолютно не сомневаюсь в необходимости создать какую-то книгу о лечении болезней, считающихся неизлечимыми, для того, чтобы она побудила и призвала выдающихся и благородных врачей отдать свои силы этому труду, насколько это допускает природа»;

– «…профессиональным долгом врачей по отношению к таким больным является эвтаназия, понимаемая, исключительно как облегчение мук умирания. И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли, как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия… уже сама по себе является немалым счастьем».

В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой.

Обсуждение моральных проблем отношения врачей к умирающим приобрело на рубеже XVIII–XIX вв. вполне современный вид не случайно: расширилось понимание предмета медицины, в него стали включать важнейшие социальные вопросы (организации борьбы с эпидемиями; санитарного надзора за продуктами питания; общественной и профессиональной гигиены). Особое внимание уделялось охране здоровья женщин, детей, бедных, инвалидов (слепых, глухонемых, душевнобольных). Тем самым, присущая издавна врачебному сознанию идея гуманности включила в себя новые аспекты.

До начала современного хосписного движения во второй половине XX в., проблема отношения медиков к умирающим обсуждалась в основном как проблема эвтаназии.

Определяющее влияние на судьбу идеи эвтаназии в 40— 50-е гг. XX в. (а в некотором смысле и по сей день) оказала медицинская практика в нацистской Германии. В 1935 г. здесь вышла книга врача-нациста Клингера «Милость или смерть», в которой обосновывалась концепция «жизни, не стоящей того, чтобы жить». В 1939–1941 гг. в нацистской Германии осуществляется практика эвтаназии по отношению к душевнобольным, дряхлым старикам, детям с неизлечимыми уродствами. Практика эвтаназии в нацистской Германии имела особенности.

Во-первых, обосновали, а затем санкционировали такую медицинскую практику представители германской медицинской науки (прежде всего генетики и психиатры).

Во-вторых, сама эта практика проводилась по отношению к немцам (что даже подчеркивалось), подтекст, здесь таков – только они достойны такой гуманности.

В-третьих, речь идет об эвтаназии насильственной (одно дело, когда это пациент некомпетентный в силу возраста или психического статуса, и решение за него принимает его законный представитель, другое, когда решение об эвтаназии принимали исключительно административные органы).

В-четвертых, врачебная экспертиза, лежавшая в основе отбора пациентов, целиком была лишена признаков индивидуального подхода к пациенту: решение принималось в бюрократическом порядке на основании документов.

В-пятых, смерть от используемых в нацистской практике средств активной, насильственной эвтаназии (отравляющие газы, яды, которые вводились парентерально) не была безболезненной.

Данные приводятся по книге профессора А. П. Зилъбера «Трактат об эвтаназии»[24 - Зильбер А. П. Трактат об эвтаназии / А. П. Зильбер. Петрозаводск, 1998.]. Это энциклопедический труд в плане собранных в нем исторических сведений, касающихся проблемы эвтаназии.

Принудительная смерть как разновидность эвтаназии в своем чудовищном аморальном виде, противоречащем человеческому существованию, предстала на Нюрнбергском процессе. Именно тогда стало известно, что нацистские врачи уничтожили тысячи людей с физическими недостатками, считавшихся бесполезными для общества, душевнобольных и т. п. Нацистами была разработана чрезвычайно эффективная программа умерщвления. Миру также стало известно, что некоторые врачи, вопреки данной ими клятве Гиппократа, ставили злодейские опыты на военнопленных и на депортированных из занятых нацистами стран, тем самым обесчестив профессию медика.

Спустя 18 лет стали известны скандальные случаи нарушения медицинской этики в Соединенных Штатах Америки. В 1963 г. в Бруклине в Еврейской больнице для страдающих хроническими заболеваниями престарелым пациентам без их согласия в качестве эксперимента были введены активные раковые клетки.

В период 1965–1971 гг. в Государственной больнице Уиллоубрук (Нью-Йорк) проводились исследования вирусного гепатита. В ходе этих исследований вирус гепатита вводился детям с физическими недостатками. Эти и другие факты показали, что биолого-медицинские исследования могут приводить к аморальным последствиям, несовместимым с человеческим достоинством и правом на жизнь.

В 1950 г. Генеральная ассамблея здравоохранения рекомендует всем государствам «осудить практику эвтаназии при любых обстоятельствах». Запретительное решение Всемирной организации здравоохранения [29] эвтаназии совпало с историческим моментом зарождения хосписного движения, формированием философских, теоретических и этических основ современной паллиативной [57] медицины.

Вся вторая половина XX в. характеризуется ростом внимания специалистов-медиков, а также и ученых, работающих в гуманитарных науках, к проблеме умирания и смерти.

В 1969 г. выходит книга Элизабет Кюблер-Росс (сельского врача, впоследствии – психиатра) «О смерти и умирании», оказавшей наибольшее влияние на всю современную паллиативную медицину[25 - Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс. Киев. 2001.].

Особого внимания заслуживает вышедшая в 1977 г. во Франции книга историка и культуролога Филиппа Аръеса «Человек перед лицом смерти» (переведена на русский в 1992 г.). Ф. Арьес – представитель школы исторической антропологии, рассматривает изменение отношения человека к смерти на протяжении исторического периода от раннего Средневековья до последней четверти XX в. В середине 70-х гг. Ф. Арьес обращает свой взгляд на факты и тенденции, которые в настоящее время находятся в центре внимания специалистов современной паллиативной медицины: все чаще умирание и смерть происходят в больницах, где методы оказания медицинской помощи нередко превращаются в средства отчуждения, затягивания умирания, казенной изоляции; от умирающего всячески скрывают правду[26 - Арьес Ф. Человек перед лицом смерти / Ф. Арьес. М., 1992.].

Как считают некоторые исследователи, книга Ф. Арьеса повернула многих ученых к теме смерти.

В 1990 г. вышел русский перевод книги Р. и В. Зорза «Путь к смерти. Жить до конца»[27 - Зорза Р., Зорза В. Путь к смерти. Жить до конца / Р. Зорза, В. Зорза. М., 1990.], которая определила развитие хосписного движения во всем мире (прежде всего, в США). В ней рассказывается о 25-летней дочери авторов, страдавшей меланомой, и умиравшей в течение 8 дней в одном из английских хосписов. Воздействие книги Р. и В. Зорза объясняется не только ее документальным характером, но и изложением философской и этической позиций современной паллиативной медицины.

Следует обратить внимание и на работу психиатра АЛ. Шутценбергера «Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака)»[28 - Шутценбергер А. А. Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) / А. А. Шутценбергер // Вопросы психологии. 1990. № 5. С. 94–106.], опубликованную в журнале «Вопросы психологии» (1990, № 5).

Достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы с глубокими обменными нарушениями и с нарушениями функций различных органов. В результате можно искусственно поддерживать жизнь серьезно пострадавшего человека, не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Такая реанимация и отсутствие права на смерть послужили причиной горячих дискуссий. Свою роль в этих дискуссиях сыграли и известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, американка Карей Квинлан впала в коматозное состояние в 1975 г. и пробыла в коме до 1985 г. или Пол Бейлей, находившийся в коматозном состоянии 25 лет.

Различают пассивную и активную эвтаназии [100]. Пассивная — это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль, – в этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание. Нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или легкие перестали работать. Если пациент хочет выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему это разрешается[29 - Куртц П. Запретный плод. Этика гуманизма / П. Куртц. 2002. С. 189.]. Активной эвтаназией называется эвтаназия, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти[30 - Куртц П. Запретный плод. Этика гуманизма / П. Куртц. 2002. С. 161, 190.].

Итак, под эвтаназией понимается не просто легкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо желанию его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим эвтаназия определяется как контекст медицинской практики, в котором можно обсуждать проблемы эвтаназии, как таковой, и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем вопросы эвтаназии затрагивают глубинные слои человеческого существования и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления[31 - Павлова Ю. В. Проблемы эвтаназии в праве / Ю. В. Павлова // Здравый смысл. 2005. № 3. (36).]. Активная эвтаназия – это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь является мучением и прерывается врачом, даже без согласия пациента; добровольная [100] – эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.

Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения, выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т. п. являются вескими аргументами против активной эвтаназии. Все эти проблемы свидетельствуют о том, что эвтаназия – это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.

В развитии отдельных заболеваний наступают моменты, когда попытки остановить болезнь бессильны, и перед медиками встает задача обеспечить достойное для человека умирание и смерть. Концепция больничного пространства не предполагает таких механизмов, ибо клиника сегодня предназначена для человека, который достаточно быстро и эффективно может поправиться.

В соответствии с этим все более востребованной становится методика паллиативной медицины.

Вопросы паллиативной помощи, особо остро заявили о себе в 70-е гг. XX в. и инициировали создание специальных учреждений – хосписов. Понятие хосписа включает понятие глубочайшего милосердного отношения человека к страданиям другого человека. Определение милосердия восходит к Пятикнижию, где означало любящую доброту. Для Аристотеля это чувство понималось как противоположное гневу и означало сочувствие, сострадание, жалость.

С точки зрения нормативных правил милосердие непосредственно связано с требованием прощения обид, непротивления злу насилием, любви к врагам, состраданию. В биоэтике милосердие понимается как сострадание человеческому горю, желание помочь человеку переносить боль, муки, чувство одиночества, беду.

В средневековье хосписами называли кельи при монастырях, в которых отдыхали странствующие паломники, обессилевшие больные, которые там же и умирали. Первый современный хоспис был открыт в 1967 г. в Лондоне благодаря усилиям доктора С. Сандерс — Хоспис Св. Кристофера. Главным вдохновителем создания хосписов в СССР был уже упоминавшийся В. Зорза. Его дочь Джейн, узнав перед смертью, что ее отец родом из России (он всю жизнь это скрывал), завещала ему строить хосписы в Индии и России, чему он и последовал.

Существует несколько форм организации хосписов: хоспис-больница, домашний хоспис, мобильный хоспис, или хоспис-амбуланс, и смешанный тип хосписа. На сегодняшний день наиболее распространены два типа хосписов – хоспис-больница и домашний хоспис.

Хоспис-больница — это специально построенное здание, больница, в которой пациенту оказывают необходимую медицинскую помощь, и в которой он может находиться достаточно долго, как правило, до конца отведенного болезнью срока.

В условиях домашнего хосписа пациента на дому курирует паллиативная команда, состоящая из врача, медсестры, социального психолога, волонтера, а также духовника, когда это необходимо. В работе с каждым пациентом и его семьей разрабатывается индивидуальный план паллиативного ухода.

Мобильный хоспис (хоспис-амбуланс) создается при больницах и оказывает помощь после выписки пациента на паллиативный уход на дому. Больного, как правило, для оказания экстренной медицинской помощи посещают врач и медсестра. Положительным в мобильных хосписах является то, что больного до конца сопровождают врачи и медицинские сестры, знакомые ему еще со времени пребывания в больнице. Негативной стороной при этом является невозможность оказывать помимо медицинской, другие виды профессиональной комплексной помощи, включая психологическую, социальную и духовную.

Смешанный хоспис подразумевает наблюдение больного на дому, но в случае обострения болезни его помещают в стационар, обычно рассчитанный на 15–20 мест для взрослого хосписа и 5–8 для детского.

Этические и социальные заповеди хосписа.

• Хоспис – дом жизни, а не дом смерти. Это достойная жизнь до конца, работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.

• Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близким мы находим огромные силы и возможности.

• Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Ее времени не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.

• За смерть нельзя платить, как и за рождение. Хосписы должны быть бесплатными.

• Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека, – для пациента имеет огромный смысл.

• Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.

• Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.

• Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.

• Репутация хосписа – это твоя репутация.