Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

6. Этап закрепления достигнутых результатов. Ниже представлено несколько частных методов когнитивно-поведенческой психотерапии, элементы которых могут в том или ином объеме использоваться ВОП.

Рационально-эмоциональная терапия (РЭТ)

РЭТ была создана А. Ellis в 1955 году. Сначала он называл свой метод рациональной психотерапией, с 1961 года стал именовать его РЭТ, а с 1993 года – рационально-эмоционально-поведенческой терапией (РЭПТ). Такое постепенное расширение названия по мере совершенствования технологии вполне понятно, если иметь в виду, что любое эффективное психотерапевтическое воздействие всегда касается и когнитивной сферы, и эмоционального статуса человека, и его поведения.

Мировоззренческую основу РЭТ составляет ряд следующих положений:

1) человек ищет удовлетворения и удовольствий;

2) одной из основных способностей человека является способность к целеполаганию, и потому люди вполне счастливы лишь тогда, когда достигают своих целей. Для этого цели и средства их достижения должны быть реалистичными, рациональными. Все то в когницях, что препятствует нормальному целеполаганию или достижению целей, иррационально;

3) все люди свободны и равны в своих правах, поэтому любые когниции, препятствующие проявлению человеком этих своих качеств, иррациональны;

4) недоучет интересов окружающих столь же иррационален, как и полное подчинение своих интересов чужим;

5) набожная вера в существование сверхъестественного лишает человека свободы и эмоциональной стабильности.

В основу концепции РЭТ положено представление (общее для всех методик когнитивно-поведенческой психотерапии) о том, что главным фактором, определяющим эмоциональное состояние человека, являются его когниции (система убеждений, суждений, установок). Иными словами, характер эмоциональных переживаний, связанных с тем или иным событием, зависит прежде всего от того, как оно интерпретируется. Согласно А. Ellis, во многих случаях болезненные эмоциональные и поведенческие последствия являются результатом наличия у пациента убеждений, названных автором иррациональными. Преодолев их, болезненные последствия можно свести на нет. Для этого пациент должен научиться различать дескриптивные и оценочные суждения, рациональные и иррациональные убеждения.

Дескриптивные когниции – это информация об окружающей реальности, а оценочные когниции – это отношение к ней. Именно оценочные суждения относительно тех или иных событий предопределяют их эмоциональные и поведенческие последствия. Оценочные суждения могут быть рациональными и иррациональными. Иррациональные суждения болезнетворны. По А. Ellis, все они в основе своей являются когнитивными ошибками.

Для разграничения рациональных и иррациональных суждений РЭТ предлагает 4 критерия:

1) истинность суждения;

2) степень обязательности реализации суждения;

3) сила испытываемых эмоций;

4) степень свободы выбора в использовании способов достижения наличной цели или в отыскании новой цели.

Рациональные суждения реалистичны, их истинность может быть легко доказана. Они не содержат однозначных предписаний развития событий. С ними связаны эмоции умеренной силы и продолжительности. Они сохраняют для человека свободу выбора в достижении целей.

Иррациональные суждения искажают реальность (преувеличение, упрощение, необоснованные предположения, ошибочные выводы, абсолютизация) и потому недоказуемы. Они выражают абсолютное требование, не подразумевающее исключений, и приводят к чрезмерным по силе и/или длительности отрицательным эмоциям. Они ограничивают свободу выбора индивида.

Система рациональных оценочных когниций способствует адекватному взаимодействию человека со средой, ее вероятностному характеру, тогда как система иррациональных установок делает его поведение ригидным. Как правило, происхождение иррациональных установок (суждений) относится к детскому возрасту, когда ребенок воспринимал их без критики. Чаще всего проблемными являются иррациональные установки следующих четырех типов:

1. Установки долженствования, перфекционизм. Они выражают наличие иррационального убеждения в существовании абсолютных долженствований. Вербальными маркерами этой группы являются слова: надо, следует, должен, необходимо, вынужден, придется.

2. Установки катастрофизации. Они выражают наличие иррационального убеждения, что в мире преобладают катастрофические тенденции. Этот тип установок обнаруживается в словах, обозначающих крайнюю степень негативных последствий того или иного события: ужасный, жуткий, невыносимый, невозможный.

3. Установки обязательной состоятельности. Они выражают наличие иррационального убеждения в том, что для нормального течения жизни человек непременно должен обладать определенными качествами и/или вещами. Вербальными маркерами этой группы установок являются слова: обязательно, необходимо, нужно.

4. Оценочная установка. Она выражает наличие иррационального убеждения в том, что негативную оценку какого-либо отдельного качества человека можно распространить и на него самого в целом.

РЭТ показана при различных заболеваниях, в происхождении которых психологические факторы являются основными или одними из них: невротические расстройства, расстройства отношений, сексуальные нарушения, психосоматические заболевания, зависимости. Нужно иметь в виду, что данный метод предполагает, во-первых, наличие у пациента достаточных способностей к самонаблюдению и анализу своих мыслей; во вторых, способности к установлению отношений с врачом, близких к партнерским.

Общий план терапии

Согласно РЭТ, только исправление иррациональных когниций может привести к оптимизации эмоционального реагирования. Для этого они должны быть прежде всего идентифицированы. По мере идентификации иррациональных установок и их анализа пациент должен пережить три инсайта. Первый из них, заключающийся в связи патогенной установки с детским опытом, по мнению А. Ellis, не является достаточным, так как сами эти установки у взрослого человека функционируют уже автономно. Второй инсайт состоит в осознании того, что они существуют за счет постоянного подкрепления «здесь и сейчас», а третий инсайт – в осознании того, что освободиться от иррациональных когниций можно лишь путем постоянной практики. Этот путь ведет к принятию рациональной релятивистской философии, которая основана на понимании относительности всех ценностей. Тремя главными производными принципа относительности в сфере установок являются:

• антидраматизация;

• повышение толерантности к фрустрации;

• принятие естественного хода вещей.

Поскольку иррациональные когниции, как правило, связаны с детским опытом и пациенты занимают абсолютистскую позицию, психотерапевтическая интервенция предполагает активно-директивный стиль отношений с больным. Врач стремится к безусловному принятию пациента как саморазрушительной личности, обнаруживая понимание не только его чувств, но и производящей их философии. Оздоровительная реконструкция системы убеждений предполагает воздействие на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом. На когнитивном уровне РЭТ осуществляет замену перфекционизма на релятивизм и учит семантической точности. В плане эмоциональном и сам врач обнаруживает адекватные эмоции, и пациента побуждает искренне проявлять свои чувства. Юмор, эмоционально насыщенное оспаривание, опровержение, ролевая игра – все это средства РЭТ. Что касается воздействия на поведенческом уровне, то в практике РЭТ разнообразные приемы поведенческой терапии используются и для купирования отдельных симптомов, и для изменения когниций.

Этапы лечебного процесса

1. Принятие теоретических положений РЭТ. На этом вводном этапе психотерапевт должен решить три задачи. Прежде всего необходимо подвести пациента к осознанию того, что не события сами по себе производят те или иные психологические проблемы, а наши собственные ошибочные когниции. Вторая задача аналогична первой – дать понятие о том, что отнюдь не другие люди определяют те или иные наши чувства, а наши собственные ошибочные когниции. Показав роль ошибочных когниций в возникновении болезненных переживаний и болезненного поведения, далее надо продемонстрировать возможность управления своими чувствами путем изменения мыслей. Эффективность РЭТ во многом зависит от того, в какой мере человек принял концепцию метода. Поэтому, решая указанные выше задачи, надо стремиться активно вовлекать пациента в рассмотрение предлагаемых примеров и ситуаций.

2. Характеристика проблемы. Она должна быть достаточно точно определена и для врача, и для пациента. В плане врачебном важно оценить степень болезненных нарушений, личностные особенности и психологические ресурсы пациента, возможный тип его включенности в лечебный процесс и то, какие тренинги необходимы для покрытия дефицитарных навыков. Что касается определения проблемы для пациента, то оно совершенно необходимо для заключения психотерапевтического контракта, в котором можно было бы точно наметить цели терапии и план лечебных мер.

3. Прояснение активирующего события. Такое прояснение призвано сделать очевидным для пациента различие между тремя слагаемыми события: тем, что имело место объективно; тем, как это было воспринято субъективно; оценкой этого события. Отсюда следует осознание того, что изменить можно и должно, а что нельзя и не следует.

4. Прояснение последствий. Выбор определенных последствий – это выбор цели терапии. Здесь известные трудности создает тот факт, что, формулируя причины своего обращения за медико-психологической помощью, многие пациенты не сознают, что в действительности ключевым расстройством для них является эмоциональное. В таком случае, занимаясь прояснением последствий и выявляя существование негативных эмоций, врач ставит пациента перед выбором: хочет ли он избавиться от них или сохранить. Если по ряду причин пациент не хочет менять последствия, психотерапия дальше проводиться не может.

5. Идентификация установок. На этом этапе осуществляется выявление иррациональных убеждений, предопределивших появление негативных последствий в проблемной ситуации. Пациент должен научиться различать дескриптивные и оценочные суждения, рациональные и иррациональные установки, для того чтобы на следующем этапе установки можно было реконструировать.

6. Диспут. Задача этого этапа – окончательное разделение установок на рациональные и иррациональные, оспаривание истинности последних и реконструкция всей системы убеждений. Решение данной задачи осуществляется в виде когнитивного диспута, диспута образного и диспута поведенческого. Когнитивный диспут – это опровержение иррациональных убеждений на рациональном уровне. Образный диспут опирается на возможность осуществлять реконструкцию установок путем противопоставления рационального иррациональному в воображаемой проблемной ситуации. Он проводится вслед за когнитивным диспутом. Что касается поведенческого диспута, то он заключается в намеренном совершении действий, противоречащих исходным иррациональным установкам. Пациенту рекомендуется параллельно осознавать свои бывшие иррациональные убеждения и заменять их на новые, релятивистского толка. Только поведенческие изменения свидетельствуют об усвоении пациентом новых взглядов на жизнь.

7. Закрепление изменений. Для того чтобы новая, рациональная система установок закрепилась, стала привычной, пациент должен сознательно приобретать навыки соответствующего поведения. Поэтому обязательным компонентом РЭТ являются домашние задания и самостоятельные занятия.

Реализация РЭТ врачом ВОП предполагает дополнительное изучение соответствующей литературы, а также обучение этому методу.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия была предложена А. Beck в 60-х гг. XX в. применительно к депрессиям. Сейчас этот метод используется также при широком круге расстройств невротического регистра, а также при различных психологических проблемах с субклиническими расстройствами. В работе ВОП этот подход может быть эффективным при тревожных состояниях и при некоторых психосоматических заболеваниях.

В основу метода положено представление о том, что восприятие предполагает преломление информации через когнитивные модели или схемы, которые сложились ранее. Схемы могут быть адаптивными и дисфункциональными. Если в результате преломления через дисфункциональную схему субъективная картина значительно отличается от объективной, взаимодействие с реальностью расстраивается. Как следствие, возникают эмоциональные, а впоследствии и поведенческие проблемы и клиническая симптоматика. Главным лечебным средством когнитивной терапии является замена неадекватных когнитивных моделей на адекватные. Психотерапевтическое воздействие на когнитивную сферу касается трех уровней:

• произвольного мышления;

• «автоматических мыслей»;

• убеждений.

На уровне произвольного мышления логические аберрации, приводящие к психопатологическим последствиям, могут относиться ко всем этапам когнитивной переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация). В ходе психотерапии пациент должен научиться распознавать их и проверять обоснованность выводов, которые были сделаны им на основе полученной информации. Ошибочные выводы подлежат замене на более адекватные. Примером когнитивных ошибок может служить ряд типов, выделенных А. Beck у депрессивных больных:

• сверхобобщение – экстраполяция вывода, сделанного на основе единичного наблюдения, на все сходные ситуации;

• избирательность – обращение внимания лишь на отдельные детали события, игнорируя другие детали и его контекст;

• персонификация – ошибочное приписывание себе значения события;

• дихотомичность – мышление в полярных категориях или/или, когда все или хорошо или плохо, или чудесно или ужасно – третьего не дано;