Внутренние болезни

Гипертрофическая кардиомиопатия

Определение. Гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся наличием гипертрофии миокарда преимущественно левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Распространенность. Истинная распространенность заболевания не известна. Предполагается, что его частота составляет в популяции менее 0,5 %. Заболевание чаще отмечается у мужчин.

Этиология. Возникновение гипертрофической кардиомиопатии связывают с влиянием как генетических, так и негенетических факторов. В 20 – 60 % случаев она носит семейный характер, тип наследования – аутосомно-доминантный с различной пенетрантностью. Выявлены мутации нескольких генов, контролирующих синтез сократительных белков кардиомиоцитов. Характер мутаций далеко не одинаков у различных больных. Не исключается роль спонтанных мутаций. Требует уточнения значение негенных механизмов (нейрогенно-эндокринные нарушения).

Патогенез. Механизмы, определяющие патогенез гипертрофической кардиомиопатии, не ясны. В основе гипертрофии, по-видимому, лежат нарушения самих кардиомиоцитов, проявляющиеся в изменении темпов синтеза белков в результе экспрессии мутированных генов. Не исключено, что синтезированные белки по своим физико-химическим свойствам отличаются от белков нормальных кардиомиоцитов.

Классификация. Выделяют два основных варианта гипертрофической кардиомиопатии: I — равномерная (симметричная), II — неравномерная (асимметричная) гипертрофия левого желудочка. Последняя подразделяется на преимущественную гипертрофию межжелудочковой перегородки (всей или ее базальных отделов) или верхушки сердца. При гипертрофии базальных отделов перегородки обычно наблюдается обструкция пути оттока левого желудочка (обструктивная кардиомиопатия).

Морфология. При макроскопическом исследовании выявляется гипертрофия миокарда, которая обычно ограничена левым желудочком и межжелудочковой перегородкой. При обструктивной кардиомиопатии наблюдается непропорциональное утолщение различных участков или всей межжелудочковой перегородки. Полость левого желудочка значительно сужена. Апикальная гипертрофия проявляется преимущественной гипертрофией верхушки сердца. Гипертрофия миокарда правого желудочка отмечается редко. Микроскопическое исследование выявляет дискомплексацию кардиомиоцитов с уменьшением в них содержания миофибрилл, утратой поперечной исчерченности, наличием вакуолей и скоплений гликогена в перинуклеарной зоне.

Клиническая картина. Клинические проявления необструктивной (симметричной) кардиомиопатии полностью определяются выраженностью гипертрофии. Обычно симптомы появляются на четвертом-пятом десятилетиях жизни. Наиболее характерны признаки сердечной недостаточности, снижение толерантности к физической нагрузке. Большинство больных отмечают неинтенсивные болевые ощущения в области сердца (кардиалгии), у отдельных пациентов может иметь место классическая стенокардия при интактных коронарных артериях. При физикальном исследовании нередко отмечается усиленный верхушечный толчок, умеренно смещенный влево. Тоны сердца не изменены, нередко выслушивается систолический шум митральной регургитации, обусловленный своеобразным пролапсом створок митрального клапана из-за резкого уменьшения диаметра полости левого желудочка.

При обструктивной (асимметричной) кардиомиопатии проявления заболевания обычно возникают во втором-третьем десятилетиях. В решающей мере они обусловлены затруднением опорожнения левого желудочка из-за обструкции пути оттока (так называемый субаортальный стеноз). В основе обструкции лежит утолщение верхней

/

межжелудочковой перегородки, сочетающееся с переднесистолическим движением передней створки митрального клапана, создающим динамическую обструкцию в выносящем тракте левого желудочка.

При обструктивной кардиомиопатии клинические проявления возникают раньше, чем у больных с симметричной формой заболевания. Характерно снижение толерантности к физической нагрузке, одышка, сердцебиение. Как правило, отмечаются болевые ощущения в области сердца, обусловленные уменьшением коронарного резерва из-за резкой гипертрофии миокарда. У некоторых больных возникают синкопальные состояния из-за уменьшения кровоснабжения мозга, нарушений ритма (пароксизмальная желудочковая тахикардия) и, реже, эмболий.

При физикальном исследовании помимо умеренного увеличения размеров сердца выслушивается систолический шум изгнания с максимумом в четвертом межреберье слева у края грудины, не проводящийся на сонные артерии. Интенсивность шума существенно усиливается при тахикардии (физическое напряжение, вдыхание амилнитрата и др.). У ряда больных в первую

/

систолы выслушивается своеобразный дополнительный тон – «ложный звук изгнания».

Лабораторная и инструментальная диагностика. Предположение о наличии гипертрофической кардиомиопатии может быть высказано при анализе электрокардиограммы, выявляющей признаки резкой гипертрофии левого желудочка при отсутствии клинических данных за его перегрузку. Характерны «гигантские» отрицательные зубцы Т. У больных с резкой гипертрофией межжелудочковой перегородки эти изменения нередко сочетаются с наличием зубца Q в отведениях II, III, aVF, V

. Гипертрофия и перегрузка левого предсердия приводят к формированию P. mitrale. При повторных ЭКГисследованиях отсутствует динамика имеющихся изменений. У большинства больных на ЭКГ регистрируются разнообразные нарушения ритма.

Рис. 1.11. Поликардиограмма больного с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

На исходной ФКГ (а) выявляется систолический шум, интенсивность которого существенно увеличилась после вдыхания амилнитрита (б), сфигмограмма после вдыхания амилнитрита имеет типичный для обструктивной гипертрофической кардиомиопатии вид (два пика – «клешня рака»)

Характерные изменения при обструктивной кардиомиопатии регистрируются при поликардиографическом исследовании – на кривой каротидного пульса выявляются два подъема (рис. 1.11), первый из них бывает очень крутым, второй – постепенным («двугорбые» кривые), что отражает особенности изгнания крови из левого желудочка.

Данные фонокардиографического исследования повторяют результаты аускультации (см. рис. 1.11).

Рентгенологическое исследование обнаруживает кардиомегалию умеренной степени выраженности.

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет эхокардиографическое исследование, выявляющее выраженную гипертрофию левого желудочка и межжелудочковой перегородки, уменьшение размеров его полости, нарушение диастолического расслабления, увеличение размеров левого предсердия, сочетающиеся при обструктивной кардиомиопатии с движением вперед передней створки митрального клапана во время систолы. При обструктивной кардиомиопатии при Допплер эхокардиографии отмечается систолический градиент в пути оттока левого желудочка.

Для подтверждения диагноза нет необходимости в выполнении инвазивных исследований. Они выявляют повышение конечно-диастолического давления в полости левого желудочка, наличие и степень градиента в выходном отделе левого желудочка, уменьшение размеров полости левого желудочка, дилатацию левого предсердия и другие типичные для кардиомиопатии изменения.

Диагноз основывается на сочетании клинических данных и результатов инструментальных методов (ЭКГ, поликардиография, эхокардиография). В диагнозе необходимо отразить характер заболевания (обструктивная, необструктивная, апикальная и т. д.) и наличие осложнений.

Примеры формулировки диагноза:

1. Гипертрофическая кардиомиопатия (симметричная). Желудочковая экстрасистолия.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная). Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность I (II ф. к. по NYHA).

Течение. Гипертрофическая кардиомиопатия может многие годы протекать бессимптомно. Бессимптомное течение наиболее характерно для пациентов с необструктивной формой заболевания. Однако по мере нарастания гипертрофии, а у больных обструктивной кардиомиопатией и увеличения обструкции появляется и прогрессирует сердечная недостаточность, обусловленная, преимущественно, диастолической дисфункцией левого желудочка. Усилению сердечной недостаточности способствуют нарушения ритма, особенно мерцательная аритмия.

Дифференциальный диагноз. Возможна как гипо-, так и гипердиагностика. Многие больные с учетом характера ЭКГ-изменений длительно трактуются как пациенты с ишемической болезнью сердца. Особенностью ЭКГ этих больных является отсутствие динамики при продолжительном наблюдении. Диагностические сомнения разрешает эхокардиографическое исследование.

Гипердиагностика гипертрофической кардиомиопатии возможна у пациентов с артериальными гипертензиями, поскольку приблизительно у 3 – 5 % из них при эхокардиографическом исследовании выявляется преимущественная гипертрофия межжелудочковой перегородки (отношение толщины перегородки к толщине задней стенки > 1,3). При наличии артериальной гипертензии подобные изменения должны трактоваться как вторичные.

Прогноз и исходы. Прогноз больных с симметричной гипертрофической кардиомиопатией относительно благоприятный. Он значительно хуже при обструктивной кардиомиопатии. Причиной смерти больных может быть хроническая сердечная недостаточность. Многие больные умирают внезапно (фибрилляция желудочков, эмболии в мозг).

Лечение. Препаратами выбора являются ?-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), назначаемые в максимально переносимых дозах. В настоящее время достаточно часто используется сочетание этих препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. При использовании этих препаратов улучшается диастолическая функция левого желудочка, уменьшается градиент в пути оттока, возрастает толерантность к физическим нагрузкам и снижается потребность миокарда в кислороде. В единичных исследованиях выявлено уменьшение массы миокарда левого желудочка при длительной терапии.

Наличие желудочковых нарушений ритма и/или пароксизмальной мерцательной аритмии – показание к назначению кордарона или же соталола. При обструктивной кардиомиопатии и отсутствии ответа на адекватную медикаментозную терапию оправдано хирургическое вмешательство (миотомия перегородки, при выраженной митральной регургитации – протезирование митрального клапана). Однако даже в квалифицированных центрах операционная летальность составляет 5 %.

В последние годы у больных с обструктивной кардиомиопатией достаточно широко используется двухкамерная электрокардиостимуляция (DDD пейсмекеры). У большинства больных при переводе на электрокардиостимуляцию отмечается уменьшение клинической симптоматики и улучшение переносимости физических нагрузок.

Все больные с гипертрофической кардиомиопатией должны находиться на диспансерном наблюдении. Поскольку гипертрофическая кардиомиопатия является генетически обусловленным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования, необходимо обследование кровных родственников больного.

Дилатационная кардиомиопатия

Определение. Дилатационная (застойная) кардиомиопатия – заболевание неясной этиологии, характеризующееся резкой дилатацией сердца с нарушениями его систолической и диастолической функции и сердечной недостаточностью.

Распространенность. Истинная распространенность заболевания из-за отсутствия надежных критериев диагностики неизвестна. Она не превышает 0,01 % в популяции (10 случаев на 100 000 населения). Чаще болеют мужчины в возрасте 25 – 45 лет.

Этиология заболевания не ясна. Полагают, что дилатационная кардиомиопатия может быть исходом многих заболеваний, преимущественно вирусных миокардитов. Приблизительно у 15 – 20 % больных выявляется наследственная предрасположенность. Гены, дефект которых вызывает развитие заболевания, локализованы в Х-хромосоме. Характер генетических мутаций не одинаков у различных больных (мутации генов, кодирующих синтез тяжелых цепей миозина, ?-актина, белков цитоскелета кардиомиоцитов).

Патогенез заболевания не ясен. Развитие кардиомиопатии после вирусных миокардитов связывают со вторично возникающими иммунными (аутоиммунными) нарушениями. Некоторые исследователи основное значение придают первичным изменениям микроциркуляции, приводящим к нарушению кровоснабжения миокарда. В любом случае, при дилатационной кардиомиопатии уменьшается количество кардиомиоцитов (апоптоз, некроз), что приводит к резкому нарушению систолической функции желудочков. Одновременно развивающаяся гипертрофия и дистрофические изменения относительно интактных кардиомиоцитов в сочетании с кардиосклерозом приводят к ухудшению диастолического расслабления миокарда. Таким образом, в основе, характерной для дилатационной кардиомиопатии сердечной недостаточности, лежит систоло-диастолическая дисфункция миокарда с преобладанием систолических нарушений.

Морфология. При патологоанатомическом исследовании наблюдается резкое расширение всех полостей сердца, часто с наличием внутриполостных тромбов, умеренная гипертрофия стенок с выраженным фиброзом. Микроскопия выявляет дистрофические и некробиотические изменения кардиомиоцитов, неравномерную гипертрофию отдельных мышечных волокон, фиброз, нередко – обширные фиброзные поля. Возможно наличие небольших воспалительных инфильтратов.

Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии складывается из проявлений нарастающей сердечной недостаточности (одышка, кашель, кровохарканье, отеки, транссудат в перикарде, гидроторакс, асцит). Практически у всех больных в далеко зашедшей стадии заболевания выявляются разнообразные нарушения ритма и повторные эмболии, чаще в систему легочной артерии.

При физикальном исследовании констатируется одышка различной выраженности, акроцианоз, отеки, асцит, жидкость в плевральных полостях, снижение артериального давления, аритмии.

Размеры сердца резко увеличены, выслушиваются патологические тоны сердца (III, IV), систолические шумы митральной и трехстворчатой регургитации, I тон ослаблен. При повторных эмболиях в малый круг кровообращения с повышением давления в легочной артерии выявляется усиление II тона и нередко наличие диастолического шума недостаточности клапана легочной артерии. Недостаточность трехстворчатого клапана проявляется набуханием и пульсацией шейных вен. Выраженность изменений определяется стадией заболевания. В терминальной стадии обычно отмечаются признаки почечно-печеночной недостаточности, нередко в сочетании с проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Для неосложненного течения заболевания не характерно наличие изменений со стороны крови. Воспалительные изменения представлены лишь у пациентов с эмболиями (инфаркт-пневмонии). В терминальной стадии отмечаются биохимические признаки почечной и печеночной недостаточности.

Рентгенологическое исследование выявляет резкую кардиомегалию, признаки легочного застоя, очаговые инфильтративные изменения при инфарктпневмониях, жидкость в плевральных полостях.

ЭКГ-изменения неспецифичны. Как правило, выявляются разнообразные нарушения ритма и проводимости, низкий вольтаж QRS, депрессия ST, изменение зубца Т (двухфазность, инверсия), у ряда больных – наличие зубца Q. Неспецифичными являются и эхокардиографические изменения: дилатация полостей сердца, митральная и трехстворчатая регургитация, наличие тромбов, пульмональной гипертензии. У многих пациентов наблюдаются локальные нарушения сократительной активности, резкое уменьшение фракции изгнания. Аналогичные результаты выявляются и при радионуклидной вентрикулографии. Сцинтиграфия миокарда, как правило, обнаруживает негомогенные накопления радиофармпрепарата с наличием значительных дефектов.

Диагноз. В диагнозе отражается основное заболевание и его осложнения.

Пример формулировки диагноза:

Дилатационная кардиомиопатия. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Желудочковая политопная экстрасистолия. Повторные эмболии в систему легочной артерии. Сердечная недостаточность III (IV ф. к. по NYHA).