Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков

5. Решение вопроса о необходимости нутриционной поддержки пациента.

Алгоритмы оценки нутритивного статуса были разработаны сотрудниками НИИ питания РАМН А. В. Васильевым и Ю. В. Хрущевой (2004). Предложена комплексная поэтапная оценка пищевого статуса.

Первый этап предполагает клиническое обследование, включающее пищевой анамнез (сведения о фактическом поступлении пищи, пищевых предпочтениях, переносимости отдельных продуктов и другие).

Второй этап – общая оценка состава тела по критериям пищевого статуса с помощью антропометрических (соматометрических) показателей и современных высокоинформативных неинвазивных методов: биоимпедансометрии, остеоденситометрии и других.

Третий этап базируется на исследовании энергопродукции с помощью прямой (метаболические камеры) и непрямой калориметрии, основанной на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.

Четвертый этап включает в себя исследование биохимических маркеров пищевого статуса, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами.

2.1. Клиническая оценка нутритивного статуса

2.1.1. Анамнез

При опросе родителей необходимо получить сведения об их состоянии здоровья и состоянии здоровья ближайших родственников как по материнской, так и по отцовской линиям, течении беременности и родов у матери. Важным является определение роста, веса и индекса массы тела родителей ребенка, особенно матери до, во время беременности и после родов.

Приблизительный средний конечный рост ребенка, имеющего «костный» возраст, соответствующий паспортному, можно рассчитать, зная показатели роста обоих родителей и рассчитав среднее арифметическое между длиной тела отца и длиной тела матери. Пользуясь формулой, необходимо учитывать, что при расчете конечной длины тела у мальчиков к полученному значению прибавляют, а у девочек вычитают 5 см.

Индекс массы тела родителей для последующей массы ребенка также является прогностически важным фактором. Накопленная заболеваемость по ожирению в первые 6 лет жизни ребенка составляет 3,2 % при ИМТ у матери менее 20; 5,9 % – при ИМТ в пределах 20 – 25; 9,2 % – при ИМТ от 25 до 30. При ИМТ у матери более 30 накопленная заболеваемость по ожирению у детей дошкольного возраста резко возрастает до 18,5 % случаев. Есть данные, что при избыточной массе тела одного из родителей тучность детей достигает 40 %. Если ожирением страдают оба родителя, то риск возрастает в 2 раза и составляет 80 % (Savva S. C., Tornaritis M. A. [et al.], 2005).

Не менее серьезной проблемой является и недостаточное питание матери. Так, по данным И. М. Воронцова, частота белково-энергетич еской недостаточности у беременных и кормящих матерей в настоящее время достигает 50 %, а дефицит микронутриентов различной степени – 70 %. Хорошо изучены последствия для ребенка недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (табл. 1).

Таблица 1

Последствия недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (Воронцов И. М., 1999)

Поэтому при сборе анамнеза особое внимание следует уделить питанию матери в период беременности и лактации. Потребности в основных нутриентах беременной женщины и кормящей матери приведены в Приложении 2, табл. 3.

2.1.2. Изучение истории развития ребенка

История развития ребенка с момента его рождения исследуется при беседе с родителями и изучении амбулаторной карты развития.

Обязательно следует выяснить массу тела и рост ребенка при рождении. Так, низкая масса тела при рождении у детей старшего возраста может привести к развитию белково-энергетической недостаточности (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболического синдрома (Barker D. J., 1993). В то же время дети, рожденные с массой тела 3800 г и более, имеют высокие показатели интенсивности обменных процессов и липосинтетическую направленность углеводно-липидного метаболизма, что может способствовать развитию ожирения в последующие периоды жизни.

Имеет значение определение индекса Тура – отношение массы тела при рождении (г) к длине тела при рождении (см). Значение индекса менее 60 указывает на внутриутробный дефицит питания или так называемую пренатальную гипотрофию.

В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Гипотрофический вариант ЗВУР имеет аналоги в МКБ-10: «Маловесный для срока» (О36.5), «Маловесный для гестационного возраста плод» (Р05.0) и «Недостаточность питания плода» (Р05.2). Этот вариант ЗВУР развивается при воздействии неблагоприятных факторов на плод в последние месяцы беременности. Воздействие этих факторов в первые недели беременности приводит к формированию гипопластического типа ЗВУР, аналогами которой в МКБ-10 являются диагнозы: «Малорослый для срока» (О36.5), «Малый размер плода для гестационного возраста» (Р05.1).

При изучении карты развития ребенка важно оценить уровень и гармоничность физического развития в разные периоды наблюдения, темпы роста и развития ребенка (массо-ростовые прибавки на протяжении жизни), выявить наличие возможных гетерохроний развития и их причины (острые или обострение хронических заболеваний, травмы, операции, изменение характера питания). Наиболее удобным представляется метод центильных графиков, позволяющий наглядно представить все сведения о состоянии питания.

В качестве примера приведем данные физического развития ребенка 10 лет 9 мес. (табл. 2).

Таблица 2

Данные физического развития мальчика 10 лет 9 мес.

Из ориентировочной оценки физического состояния на момент осмотра (по эмпирическим формулам) следует, что ни один из показателей не соответствует паспортному возрасту ребенка. Рост мальчика (возрастная группа 11 лет), как и все зависимые от него признаки, низкий и соответствует 7 – 8 годам. По возрастным центильным таблицам рост, масса тела, окружность груди попадают в зону менее 3-го центиля. Необходимое в этом случае уточнение положения зависимых от роста признаков по вневозрастным центильным таблицам свидетельствует о гармоничном уровне антропометрических показателей.

Для оценки физического развития мальчика, как и в других случаях, когда все или один из оцениваемых антропометрических признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю зоны), всегда необходим, в первую очередь, анализ темпов роста с рождения с определением его уровня на момент осмотра, затем – контроль темповых прибавок и уточнение уровня зависимых признаков по вневозрастным центильным графикам.

Рис. 1. Пример динамики антропометрических данных мальчика 10 лет 9 мес.: а – длины тела; б – массы тела; в – состояния питания: масса тела по длине тела

В рассматриваемом примере (рис. 1, а, б, в) снижение темпов роста имело место с 5-летнего возраста с явным замедлением в интервале 9 – 10 лет и выходом на субнанизм. Причем уровень питания мальчика за весь период наблюдения оставался средним (интервал 25 – 75-го центилей по вневозрастным графикам). В дифференциальной диагностике существенным является тот факт, что имеющаяся на момент осмотра низкорослость не сопровождается грубыми нарушениями пропорций тела (высота головы 21 см, длина ноги 64 см, средняя точка – на симфизе), что в совокупности с анамнестическими и клиническими данными поможет в дифференциальной диагностике нарушения роста.

Следует отметить, что нередко получаемая по возрастным таблицам разница центильных зон оцениваемых признаков, равная единице, не будет отражать «гармоничность развития». Например, мальчик 11 мес. с длиной тела 77 см (по центильной таблице 4-я зона) имеет массу тела 8900 г (3-я зона возрастной центильной таблицы). Однако заключение по анализу питания ребенка по вневозрастной центильной таблице свидетельствует о «низком питании» (масса по длине тела – 2-я зона), что явно не может коррелировать с гармоничным развитием ребенка, отражая состояние гипотрофии.

Очевидно, целесообразным является при непараметрической (центильной) оценке основных антропометрических показателей уточнять состояние зависимых признаков (прежде всего, массы тела) по вневозрастным таблицам на соответствующий рост при любой разнице центильных зон, даже равной единице. Более объективным является систематический анализ состояния питания ребенка по вневозрастным центильным графикам (с использованием других методов оценки состояния питания), по которым можно выявить пограничные задержки массы тела и принять соответствующие меры.

1. При систематическом наблюдении за ребенком и постоянном соответствии данных антропометрии средневозрастным, ориентировочно рассчитанным по эмпирическим формулам, правомочно заключение о среднем, гармоничном физическом состоянии или «стабильных» темпах физического развития.

2. При несоответствии антропометрических и ориентировочных средневозрастных показателей (более одного возрастного интервала) проводится оценка всех показателей по центильным таблицам (графикам):

а) при равнозначности центильных зон для всех параметров (кроме 1-й и 7-й) выносится заключение о низком (высоком), ниже (выше) среднего, гармоничном физическом состоянии. Сроки и выраженность снижения (ускорения) темпов роста, анализируемые с рождения, могут играть существенную роль в дифференциальной диагностике нарушений роста;

б) во всех остальных ситуациях (любая разница центильных зон; 1-я и 7-я зоны для всех или одного показателей) оценка физического развития предусматривает обязательное уточнение темпов роста с рождения по центильным графикам с определением уровня роста к моменту обследования, с последующим анализом зависимых признаков по вневозрастным графикам (таблицам). Подобные исследования целесообразно проводить даже при разнице центильных зон показателей в единицу.

Любое из предлагаемых по алгоритму заключений по физическому состоянию ребенка, рассматриваемое в пункте 2, б, будет непременно требовать анализа динамики развития:

– при соответствии роста возрастным нормативам и последующей оценке зависимых признаков возможно заключение о гармоничном физическом состоянии (обычно при разнице центильных зон, равной единице). Контроль за темповыми прибавками, в первую очередь массы тела, позволит выявить пограничные задержки питания. Не следует забывать, что последние (умеренная гетерохрония развития) свойственны детям в определенные периоды развития онтогенеза (например, ростовых сдвигов);

– при соответствии роста возрастным нормативам, но разнице центильных зон между признаками чаще будет встречаться ситуация дисгармоничного физического состояния (например, с дефицитом или избытком массы тела). В совокупности с клиническими данными сведения о длительности и выраженности гетерохронии развития по центильным графикам позволят судить об остроте и тяжести заболевания;

– при несоответствии роста возрастным показателям и гармоничном соотношении зависимых признаков анализ темповых прибавок с рождения, конституциональных особенностей по данным объективного обследования облегчат дифференциальную диагностику различных вариантов нарушений роста;

– при несоответствии роста возрастным нормативам и дисгармоничном физическом состоянии необходимость в контроле динамики развития, уточнении сроков появления и степени гетерохронии не вызывает сомнений. Учет темпов развития ребенка с рождения в совокупности с анализом семейных анамнестических данных, отсутствие (наличие) патологии со стороны органов и систем позволят разграничить конституциональные особенности роста от возможных патологических состояний.

Важно, чтобы по мере роста и развития ребенка все антропометрические измерения были проведены точно в установленные сроки и зафиксированы в амбулаторной карте. Скорость роста и увеличения массы, рассчитанная с помощью кривых весовых и ростовых прибавок, сравнивается со стандартными, полученными с помощью популяционных исследований.

В НИЛ физиологии и патологии детства ФЦГЭС им. В. А. Алмазова разработана компьютерная программа оценки физического развития (Автоматизированная оценка физического состояния ребенка, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ 2011616976 2011 г.), которая на основании измерения 4 основных антропометрических показателей (рост, масса, окружности груди и головы) позволяет оценить физическое состояние ребенка любой возрастной группы, дает возможность выявить отклонения в развитии с дальнейшим назначением соответствующих консультативно-диагностических мероприятий.

Центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола дают наглядную и объективную характеристику как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.

Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, которые отражают особенности темповых изменений основных антропометрических признаков, свойственных для здоровых детей. Кривые графиков аналогичны табличным центильным колонкам, отражают количественные границы изменения соответствующих признаков в процессе роста. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным зонам, отражающим уровень развития признаков.

Центильные графики для длины тела за пределами 3-го и 97-го центилей дополнены зонами сигмальных отклонений признака. Это дает возможность при оценке уровня роста выходить на диагностику субнанизма, субгигантизма (при определении длины тела в зоне от 3-го центиля до –3 или от 97-го центиля до +3), нанизма, гигантизма (при определении длины тела в зоне ниже –3 или выше +3).

В процессе динамического наблюдения за ребенком использование центильных графиков дает возможность получить заключение по физическому состоянию с анализом уровня и гармоничности показателей не только на момент обследования, но и в любой другой период жизни, а также судить о темповых характеристиках роста в целом с рождения.

О стабильных темпах динамики антропометрических показателей (длины и массы тела, окружности груди и головы) независимо от их уровня можно говорить, если линия индивидуального граф ика постоянно проходит в одной центильной зоне. Если кривая графика перемещается выше или ниже средней центильной зоны, констатируют ускорение или замедление темпов роста. При систематическом наблюдении за ребенком можно диагностировать пограничные задержки темпов роста и увеличения массы тела еще до изменения уровня соответствующих признаков. Изменения на графике в виде уплощения или остановки позволяют уточнить время и силу патологического воздействия, а так называемые скачки роста на графиках – оценить эффективность лечения и нутриционной поддержки.

Объективно судить об ускорении или замедлении темпов динамики антропометрических показателей, когда их уровень выходит за пределы ±3? или за пределы 3 % (97 %) центильных зон, по данному методу не представляется возможным. В таких случаях для суждения о динамике развития целесообразно уточнять возраст, соответствующий росту ребенка на момент обследования.

В случаях, когда графики основных антропометрических показателей расходятся более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного анализа зависимых от длины тела признаков по вневозрастным графикам, дающим наиболее объективную информацию о динамике темповых изменений массы тела или окружности грудной клетки для соответствующей длины тела.

Таблица 3

Повышенное выведение пищевых ингредиентов, вызванное приемом лекарственных средств (Сергеев В. Н., 2003)