Справочник семейного доктора

По тяжести – легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто (95–98 %), начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39 °C, общей слабости, тошноты, рвоты. Появляются боли в эпигастральной и пупочной областях. Рвота бывает в 1-й день. Она обычно предшествует поносу. Частота стула – обычно 3—10 раз в сутки, но может доходить в тяжелых случаях до 20 раз. Испражнения водянистые или кашицеообразные, обильные, пенистые, со зловонным запахом, у некоторых больных – окрашенные в буро-зеленый цвет (типа «болотной тины») или с примесью слизи, реже – крови (цвет «мясных помоев»). Потеря жидкости приводит к нарушению водноэлектролитного обмена.

При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, стул жидкий – до 5 раз в сутки, потеря жидкости – 1–3 %, длительность поноса – 3 дня.

При среднетяжелом течении температура тела повышается до 38–39 °C, держится до четырех дней, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса – 7 дней. Отмечаются тахикардия, понижение артериального давления, развивается обезвоживание I–II степени, потеря жидкости составляет до 6 % от массы тела. Тяжелое течение характеризуется высокой лихорадкой до пяти дней и более выраженной интоксикацией. Наблюдается многократная рвота, стул частый, до 20 раз в сутки, зловонный, обильный, понос продолжается до 7 дней и более. Может увеличиваться печень и селезенка. Отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, понижение артериального давления, цианоз кожи. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен. Потеря жидкости составляет 7—10 % от массы тела.

Генерализованные формы сальмонеллезов. Тифоподобный вариант встречается редко. Клиническая картина его характеризуется преобладанием общетоксических явлений и слабо выраженными гастроинтестинальными расстройствами, длительным лихорадочным периодом.

На первый план в клинической картине выступают признаки общей интоксикации с поражением центральной нервной системы (головная боль, анорексия, вялость, адинамия, нарушение сна, менингеальный синдром, потеря сознания и т. д.). Температура продолжается 7—14 дней, иногда несколько недель, достигая 39–40 °C. С первых дней заболевания увеличивается печень, у некоторых больных на коже живота, боковых поверхностях груди появляется розеолезная сыпь. Могут отмечаться поражения верхних дыхательных путей. Выявляются также приглушенность тонов сердца, относительная брадикардия, гипотензия.

Септикопиемический вариант также встречается редко (чаще у пожилых людей и новорожденных). Это тяжелое заболевание с поражением различных органов и систем, что определяет полиморфизм клинической картины; сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги чаще развиваются в опорно-двигательном аппарате (остеомиелит, артрит); часто возникают холециститы, холангиты, тонзиллит, лимфадениты, менингит (обычно у детей).

Лихорадочный период может продолжаться от трех недель до шести месяцев. Лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа, сопровождается ознобами и проливным потом. С первых дней отмечаются признаки поражения центральной нервной системы.

В разгар заболевания отмечаются нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, глухость тонов сердца, миокардит) и мочевыделительной системы (олигурия, альбуминурия, цилиндрурия, бактериурия).

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ.

Бактерионосительство характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется при бактериологическом и серологическом исследованиях.

Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.

Лечение

Лечение больных сальмонеллезом, за исключением скрытых форм и бактерионосительства, проводится в стационарных условиях. Обязательной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, а также больные из числа работников пищевых предприятий, детских учреждений. В легких случаях достаточным фактором является диетотерапия, направленная на щажение пищеварительной системы, гидратацию, минерализацию и витаминизацию организма.

Назначается диета № 4 по Певзнеру. В лечебной диете № 4 разрешаются: сухари из пшеничной муки; из напитков – крепкий чай, кофе, кефир, простокваша; слизистые супы с добавлением мясного бульона (овсяные, рисовые, перловые, манные); мясо и рыба в виде паровых котлет и фрикаделек; протертые каши на воде (рисовая, овсяная). Исключаются консервированные продукты, фрукты, молоко, овощи в сыром и вареном виде, черный хлеб, кондитерские изделия, острые и соленые блюда, мясо и рыба жирных сортов. Прием пищи – не менее пяти раз в день. Блюда подаются в теплом виде.

В обязательном порядке назначается обильный прием жидкости в виде чая, кипяченой воды (1,5–2 л в день). Дети младшего возраста переводятся на дозированное питание с уменьшением объема пищи на 40–50 % по сравнению со здоровыми, при легком и среднетяжелом течении – на 30–40 %. Дробное кормление производится сцеженным грудным молоком, кефиром, ацидофильным молоком, биолактом. Объем пищи постепенно восстанавливается к 5—7-му дню.

Реконвалесцентам запрещается употреблять жирную пищу в течение 4–6 недель. Правильно организованное питание больного в соответствии с рекомендациями врача не только удовлетворяет потребности организма, но и является средством активного воздействия на течение болезни. Наиболее рациональным является четырехразовое питание с 3—4-часовыми промежутками.

В назначении режима руководствуются состоянием больного: лица с удовлетворительным состоянием могут находиться на общем режиме, при среднетяжелом и тяжелом состоянии требуется назначение постельного режима.

При уходе за больными сальмонеллезом, как и при других кишечных инфекциях, большое значение приобретает обязательное выполнение правил личной гигиены и текущей дезинфекции. Больные должны мыть руки перед каждым приемом пищи и после посещения туалета. У больного должна быть индивидуальная посуда и средства личной гигиены. Комната, в которой находится больной, должна хорошо проветриваться, температура в ней должна быть не ниже 19–20 °C. Белье меняется по мере необходимости. Текущая дезинфекция проводится следующим образом: жидкие испражнения больного засыпают хлорной известью (200 г на 1 л выделений на 1 ч). Горшки и подкладные судна после освобождения от содержимого погружаются в 1 %-ный раствор хлорной извести или 1 %-ный раствор хлорамина на 30 мин.

Белье с фекальными загрязнениями замачивается в 1 %-ном растворе хлорамина из расчета 4 л раствора на 1 кг белья в течение 2 ч с последующей стиркой. Столовая посуда после освобождения от остатков пищи обрабатывается кипячением в 2 %-ном содовом растворе в течение 15 мин или замачивается в течение 1 ч в 1 %-ном растворе хлорамина. Уборку помещения, где находится больной, и туалета проводят 2 раза в день с использованием 0,5 %-ного раствора хлорамина. Ручки дверей также протирают тряпкой, смоченной 0,5 %-ным раствором хлорамина. В летнее время обязательны борьба с мухами, засетчивание окон.

Патогенетическая терапия при тяжелых формах сальмонеллеза направлена на снятие или уменьшение явлений интоксикации, восстановление белкового, водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (КОС), ликвидацию циркуляторных расстройств, поддержание функции сердечно-сосудистой системы и почек.

В первые часы заболевания показано обильное промывание желудка кипяченой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната до появления чистых промывных вод. При нарастающей интоксикации рекомендуется также очистительная клизма.

В зависимости от степени выраженности обезвоживания назначают регидратационную терапию, направленную на восстановление жидкости и соли.

Больным с I степенью обезвоживания назначают глюкозосолевые растворы перорально. Количество вводимой жидкости должно соответствовать выведенной, то есть суммарному объему рвотных масс, испражнений, мочи.

Для оральной регидратации используют глюкозо-электролитные растворы, например, раствор следующего состава: хлорида натрия – 3,5 г, гидрокарбоната натрия – 2,5 г, хлорида калия – 1,5 г и глюкозы (сахарозы) – 20 г на 1 л воды. Для оральной регидратации применяют также стандартные препараты: регидрон (в упаковке навеска на 1 л воды), его назначают каждые 5 мин по 1 ч. л.; глюкосолон; назначают также минеральные воды.

Метод оральной регидратации используется в домашних условиях. Он бывает достаточным для компенсации обезвоживания I степени. При более выраженном обезвоживании (II–IV степени), угрожающем состоянию больного, проводят внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов. При обезвоживании IV степени рекомендуется растворы «Трисоль», «Квартасоль» вводить струйно со скоростью 100–120 мл/мин (до 5–7 л за 1–1,5 ч), а при обезвоживании II–III степени – капельно со скоростью 5—10 мл/мин. Объем вводимой жидкости определяется ежедневно. В зависимости от степени эксикоза и возраста детей объем составляет от 140 до 220 мл/кг массы в сутки. Детям до 1 года вводят 180–220 мл/кг массы, из них 50–70 % – внутривенно капельно в течение 5–6 дней.

Взрослым внутривенно капельно вводят от 300 до 1000 мл на одно вливание (40–60 капель в минуту). Детям грудного возраста вводят не более 14–16 капель в минуту. Предпочтение отдается коллоидным растворам (плазма 5—10 %-ная, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, перистан и др.) и сложным полиионным кристаллоидным растворам («Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль» и др.). Гемодез вводят внутривенно капельно (40–60 капель в минуту) в количестве 300–400 мл на одно вливание. Детям его назначают в дозе 10–15 мл/кг массы. Он связывает токсины и выводит их через почки, уменьшая признаки интоксикации. Полиглюкин восстанавливает объем циркулирующей крови (ОЦК). Выраженной способностью нормализовать нарушенную микроциркуляцию обладают реополиглюкон и неокомпенсан.

Восстановление водно-солевого баланса осуществляется введением полиионных растворов «Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль». Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов и их последовательность зависит от вида обезвоживания и возраста больного. При изотонической дегидратации лечение начинают с введения коллоидных растворов, чередуя их с кристаллоидными в соотношении 1:1, при вододефицитной форме эксикоза в первую очередь применяют кристаллоидные растворы.

Детям младшего возраста рекомендуют начинать с введения 10 %-ного раствора глюкозы, чередуя с введением кристаллоидных растворов в соотношении 2:1. Лечение соледефицитных эксикозов начинают с введения коллоидных растворов (плазма, реополиглюкин, альбумин), соотношение растворов глюкозы и солевых должно составлять 1:2. При тяжелых токсических состояниях, нейротоксикозе показана гормонотерапия. Взрослым одномоментно струйно вводят 60–90 мг преднизолона или 125–250 мг гидрокортизона. Детям преднизолон применяют в дозе 1–2,5 мг/кг, гидрокортизон – 5–6 мг/кг в сутки. Курс лечения продолжают до полной нормализации артериального давления и диуреза (5–7 дней).

Этиотропная терапия

Применение антибиотиков обязательно при тяжелых генерализованных формах, а также при среднетяжелых и легких формах у детей до 2 лет. Используют левомицетин, гентамицин (курс лечения – 5–7 дней). При генерализованных формах и выраженной интоксикации назначают 2 антибиотика (per os и парентерально).

Больным легкими и среднетяжелыми формами сальмонеллеза назначают симптоматическую терапию и сальмонеллезный бактериофаг (20–50 мл 2 раза в сутки на 5 дней). Для лечения и профилактики дисбактериоза используют биологические бактерийные препараты, нормализующие микрофлору кишечника: бификол, бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин.

Курс лечения – 2–3 недели. При легких формах заболевания назначают интестопан, настои трав. Назначают также препараты, стимулирующие неспецифические механизмы иммунобиологической защиты (пентоксил, метилурацил, апилак и др.), а также витамины (аскорбиновая, никотиновая кислоты, ретинол, витамины группы В).

Дизентерия (шигеллез)

Острое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта. Вызывается различными родами шигелл. В состав рода Shigella входит 4 вида бактерий: шигеллы дизентерии, Флекснера, Бойда и Зонне. Всего насчитывается около 40 различных сероваров шигелл. Наиболее вирулентной считается шигелла Григорьева – Шига.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек с острой или хронической формой дизентерии и бактерионоситель. Больной заразен с первого дня заболевания и до выздоровления, особенно опасны больные легкими и стертыми формами заболевания и бактерионосители.

Механизм передачи – фекально-оральный (через грязные руки, воду, пищевые продукты, посуду и т. д.). Играют незначительную роль в распространении инфекции мухи. Человек в любом возрасте высоковосприимчив к дизентерии, но чаще болеют дети до 3 лет. Наибольший подъем заболеваемости приходится на теплое время года.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2–4 дня. Заболевание развивается остро. Повышается температура тела, которая у большинства больных держится 2–3 дня. Беспокоят слабость, недомогание, головная боль, озноб, снижение аппетита.

У больных возникают боли в животе, носящие схваткообразный характер. Боли могу быть разлитыми, но чаще локализуются в левой подвздошной области. Появляется жидкий стул со слизью и прожилками крови. Стул становится скудным, приобретая типичный дизентерийный характер в виде ректального плевка. Больных беспокоят ложные позывы на дефекацию, тенезмы.

При легкой форме дизентерии общее состояние больного страдает мало, температура тела нормальная или субфебрильная, стул – 3–4 раза в сутки. Длительность заболевания – 3–5 дней.

При среднетяжелом течении температура тела повышается до 38–39 °C. Наблюдается умеренная интоксикация, схваткообразные боли в животе, тенезмы. Стул до 15 раз в сутки, скудный, со слизью, прожилками крови.

При тяжелой форме дизентерии симптомы интоксикации резко выражены: тошнота, многократная рвота, повышение температуры тела до 39–40 °C, боли в животе. Стул более 15 раз в сутки, содержит патологические примеси.

Классификация

1. Голитическая форма.

2. Гастроэнтероколитическая форма.

3. Стертая форма.

4. Субклиническая форма.

5. Бактерионосительство (реконвалесцентное, транзиторное).

Кроме того, различают острую и хроническую формы. Хроническая дизентерия может протекать в двух вариантах: непрерывном и рецидивирующем.