Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

3. Перерастянутая матка с наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами (особенно при многоводии) способствует слабости родовых сил и выключению из активных сокращений большей области миометрия (мышц) матки, где расположены две либо одна большая плацента. Возможно, снижение возбудимости и сократительной способности связано с недостаточностью необходимых веществ для ее сокращения или врожденной патологией.

4. Если существует слабость родовых сил, то момент раскрытия зева матки растягивается во времени, роженица устает, что приводит к снижению родоразрешения. Может затянуться период, когда происходит изгнание (рождение) плодов. Чтобы этого не было, проводят специальную профилактику и лечение слабости родовых сил.

5. Грозным осложнением может явиться ранняя отслойка плаценты после рождения первого плода (от 3 до 7 %). Основной симптом – кровотечение (обычно сильное), которое угрожает жизни женщины и асфиксией – плоду.

6. Может возникнуть такая ситуация, когда разрыв второго плодного пузыря запаздывает. Здесь применяют его вскрытие.

7. После рождения первого близнеца матка может не сократиться, как это положено, а остаться в неизменном виде, что способствует повышенной подвижности плода. При нахождении в поперечном положении плод может перейти в продольное, но если изначально плод находился в продольном положении, его переход в поперечное положение грозит обязательной акушерской операцией.

8. Крайне серьезным и опасным осложнением является сцепление близнецов, т. е. одновременное вступление в таз головок обоих плодов. Такой редкий механизм патологических родов возникает, когда первый близнец, рождаясь в тазовом предлежании, продвигается через родовые пути тазовым концом вперед, а другой вслед идет головой вперед. Таким образом, в малом тазу встречаются две головки двоен, которые не могут родиться вследствие их сцепления друг с другом. В этом случае проводятся роды только оперативным способом.

9. При многоплодной беременности высока частота мертворождаемости в силу наличия преждевременных родов, функциональной незрелости и недоношенности близнецов, которые ведут к внутриутробной асфиксии.

10. После рождения близнецов и последа может возникнуть кровотечение из-за неполной отслойки плаценты либо в результате сниженной сократительной способности матки и невозможности остановить кровотечение из ее зияющих сосудов.

11. Чаще бывают осложнения в послеродовом периоде вследствие медленного восстановления (инволюции) матки в ее нормальные размеры.

Глава 5. Патология беременности

Гестозы

Гестозы, это очень распространенное осложнение беременности, занимает важнейшее место в современных проблемах акушерства и гинекологии. Старое название этого явления – поздние токсикозы беременности, но ученые пришли к выводу, что это определение не совсем точно отражает суть процессов, протекающих в организме женщины. Поэтому в 1985 г. советом ученых-гинекологов и акушеров было принято новое название этой патологии – ОПГ-гестозы (О – отеки, П – протеинурия (белок в моче), Г – гипертония – это так называемая триада Цангемейстера).

Именно из-за этой патологии наблюдается самая высокая смертность как матери, так и плода. Несмотря на то что проблема эта весьма актуальна и ученые над ней работают многие годы, до сих пор в этой области много неясного.

Степень тяжести гестоза

Гестозы – явление достаточно частое: до 20 % беременностей, и в последние годы участились случаи этой патологии. Наиболее подвержены этому недугу женщины, страдающие заболеваниями почек, печени, сердечно-сосудистыми болезнями, частыми простудами, а также женщины, перенесшие в детстве некоторые инфекционные болезни (корь, краснуху, скарлатину). К группе риска относятся женщины с нарушенным обменом веществ, в частности с ожирением. Гестозы чаще проявляются у молодых (до 19 лет) рожениц и у женщин старше 30 лет. Важно учитывать наследственные предпосылки – были ли гестозы ранее по материнской линии или при предыдущей беременности. Женщины, имевшие профессиональные вредности и вредные привычки, также входят в группу риска. Но гестозы коварны тем, что могут проявиться у здоровых женщин, не имеющих в анамнезе ни одного из перечисленных выше заболеваний. Это так называемые чистые гестозы, на их долю приходится до 30 % всего числа гестозов. Остальные 70 % – это сочетанные (или вторичные) гестозы, они развиваются на фоне различных заболеваний, развиваются раньше и протекают более осложненно. Поэтому, если вылечить сопутствующее заболевание до беременности, автоматически снижается риск развития гестоза.

В основе заболевания можно выделить следующие нарушения:

1. Частые подъемы артериального давления – артериальная гипертония без выраженной протеинурии (т. е. без высокого содержания белка в моче):

1) после 3 месяцев беременности;

2) во время родовспоможения или в течение 2 суток после родов. Как правило, после родов подъемы артериального давления прекращаются.

2. Развитие выраженной протеинурии:

1) после 3 месяцев беременности;

2) во время родов или в течение 2 суток после родов.

3. Преэклампсия – это такое состояние, когда у женщины после 20-й недели беременности возникает гипертония в сочетании с обнаружением белка в моче и, как следствие, наличие отечного синдрома.

4. Эклампсия – тяжелое осложнение беременности, когда возникают приступы судорог, которые не имеют обоснования со стороны центральной нервной системы женщины, – в этом случае структуры мозга, отвечающие за моторику, не повреждены. Эклампсия может возникнуть:

1) в течение беременности;

2) во время родовспоможения;

3) в послеродовом периоде.

В основе классификации гестоза лежат разная степень проявления задержки жидкости в организме, наличие осложнений со стороны почек и сосудистых реакций, а также присутствие судорожных проявлений и как самое серьезное осложнение эклампсии – кома. В Российской Федерации принята такая классификация, которая включает водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Если из всех проявлений присутствует лишь водянка, то в диагнозе женщины пишут: «Гестоз, отечный вариант». Если имеет место повышение артериального давления, то указывается: «Гестоз, гипертензивный вариант». Если присутствуют все три нарушения – водянка, артериальная гипертония, нефротический синдром, то заболевание звучит: «Гестоз, классический вариант».

В Америке официально приняты лишь 2 формы проявления гестоза – преэклампсия и эклампсия. Таким образом, вопросы классификации до конца не решены, и проблемы терминологии остаются открытыми по настоящий день.

Очень важным вопросом является правильная оценка тяжести гестоза. Если это сделать неадекватно, то могут развиться осложнения родов, возникнет опасность за жизнь и здоровье как матери, так и ребенка. Нередко наблюдаются стертые формы гестоза или умеренные проявления нарушений, и врачи ошибочно говорят о легком течении гестоза, тогда как имеет место скрытая тяжелая, опасная форма патологии. В таблице № 5 отражены критерии, по которым легко определить степень тяжести гестоза.

Таблица № 2

Если к клиническим признакам гестоза любой степени присоединяются такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, то ставят диагноз «преэклампсия».

Возникновение гестозов

Существует ряд теорий, которые пытаются пролить свет на данный вопрос. Например, аллергическая теория связывает проявление патологии как результат аллергической реакции на «чужеродные» белковые компоненты плаценты и плода. Почечная теория заключается в том, что увеличивающаяся в размерах матка сдавливает сосуды почек, по ним поступает меньшее количество крови, возникает ишемия, а затем включаются сложные компенсаторно-приспособительные механизмы, в результате которых развиваются симптомы гестоза. Гормональная теория связывает патологию с повышенным выделением разнообразных гормонов, вызывающих развитие гестоза. Плацентарная теория подразумевает развитие гестоза из-за раннего старения плаценты, нарушение кровообращения которой вследствие недостаточной выработки гормонов (эстрогенов, прогестерона) приводит к перестройке обменных процессов.

Каждая теория по-своему права. В целом организм не может справиться с новыми условиями, а именно с беременностью. При этом нарушается регуляция всех процессов жизнедеятельности, страдает обмен веществ. Так как гестоз не встречается без беременности, то, следовательно, основным инициатором его развития является плод. Не секрет, что беременность является физиологическим стрессом для организма женщины. Еще Ганс Селье выделил 3 стадии стресса – стадию тревоги, защиты и истощения. Все они связаны с определенным гормональным сдвигом, и скорость перехода одной стадии в другую зависит от индивидуальных приспособительных возможностей человека. Многие ученые связывают беременность, протекающую легко, без осложнений, с I и II стадиями стресса. Если беременность осложняется гестозом, значит, наступила III стадия стресса – стадия истощения гормонов – глюкокортикоидов.

У женщин с легко протекающей беременностью могут проявляться небольшие отеки голеней. Это связано с такими причинами, как:

1) сдавление маткой вен, ухудшение оттока венозной крови;

2) физиологическое снижение тонуса вен;

3) повышение проницаемости капилляров;

4) нарушение водно-электролитного баланса в организме;

5) повышение давления в мельчайших сосудах – капиллярах.

Отеки при гестозах имеют совершенно другой механизм развития. Увеличивается общее содержание жидкости в тканях, а в сосудах объем циркулирующей крови уменьшается тем больше, чем тяжелее гестоз. Это компенсируется учащенной работой сердца – возникает тахикардия, которая также нарастает пропорционально тяжести гестоза.

Изменения в организме женщины при гестозе

Работа почек при гестозе

Принято считать, что основные функции почек при гестозе не изменяются, так как уровень азотсодержащих веществ у беременных в норме. Но при тяжелых формах патологии снижается уровень клубочковой фильтрации, почечный кровоток уменьшается. Это влечет за собой задержку натрия в жидкости и тканях, а этот элемент всегда «тянет» за собой молекулы воды, постепенно, таким образом, возникает отечный синдром.

Изменения со стороны печени

Очень опасно, если сочетаются острая почечная с острой печеночной недостаточностью; как правило, прогноз беременности в таком случае неблагоприятен. Такая сочетанная недостаточность приводит к снижению общего белка в крови. В моче появляются желчные пигменты, в крови наблюдается слишком высокое содержание билирубина. У беременных с тяжелым гестозом наблюдается гемолиз, т. е. разрушение эритроцитов (красных кровяных телец) в сосудах – с выходом гемоглобина, который выводится с мочой. Гемоглобин и его производные токсичны для ткани почек, а значит, ситуация усугубляется.

В сложных случаях нарушается печеночный кровоток, клетки печени недополучают кислород и постепенно атрофируются.

Естественно, функции печени могут необратимо измениться, и развивается картина так называемой шоковой печени.

Нарушения со стороны ЦНС