Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. П. К. Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. В работах отечественных ученых М. И. Аствацатурова и Л. А. Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности, болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, т. е. состояния субъективного характера, – писал П. К. Анохин (1962), – боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Leriche R.). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в работе ВОП, но и в трудах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Н. И. Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, – не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, посвящены многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих, в свою очередь, от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени. Подчеркивается неабсолютное значение каждого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли.

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образованиях и в коре) возникает состояние, которое И. П. Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а А. А. Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигнальных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях.

На интенсивность болевого ощущения влияет также тип нервной системы, нарушения деятельности желез внутренней секреции, в частности половых желез и др.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния – горе, радость, гнев; особенности личности – стойкость и выносливость к боли, изнеженность и невыносливость; общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных связей человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли», по М. И. Аствацатурову, является примитивной формой эмоции страха вообще: «Боль и эмоция представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенетических корней и тождеством их биологической сущности». Обосновывая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешнего воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследователей. Так, Б. Г. Ананьев (1961) указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль – эмоция или боль – ощущение носит метафизический характер; она разрывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль – цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности.

В исследованиях сотрудников Б. Г. Ананьева (З. М. Беркенблит, А. Н. Давыдова) было установлено, что даже при весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностические компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно определяли силу раздражения и, несмотря на сознательную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого, сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала, что под влиянием представлений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значительно повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении верхних порогов болевой чувствительности. Это происходило благодаря включению в переживание боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению намерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т. д.). Эти данные показывают роль представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном варьировании болевой чувствительности. Чувствительность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение.

На значение в переживании боли жизненной установки человека, определяемой его отношениями, указывали В. Н. Мясищев, Б. Г. Ананьев, Б. Д. Карвасарский, Н. Beecher и др. Более 150 лет тому назад знаменитый французский хирург Dupuytren писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в гражданских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожалением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов».

Н. Beecher исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для солдат, прибывших в госпиталь из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвергались почти непрерывной бомбардировке, поступление в госпиталь и операция означали относительную безопасность, освобождение от отчаянного страха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32 % из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощущением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88 % этих больных. Н. Beecher приходит к выводу, что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение, чем эмоциональный компонент страдания, определяемый отношениями больного.

На основании психологических исследований боли А. Н. Давыдова делает вывод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней человека. «Боль, – пишет она, – сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются определенным жизненным содержанием». В приведенном автором примере показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (удаление пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное переживание ее. В первом случае: «Я не помню, была ли сильная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после».

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль (не в возникновении, а в степени переживания боли). Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей.

Б. Г. Ананьев также указывает на значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» боли сознательной установки человека. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли – проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиологических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций.

Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе G. L. Engel (1958). Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям:

1. Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.

2. Боль – утешение любимым человеком – устранение боли – вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.

3. Боль – наказание. Боль наносится при нарушении каких-то правил. В этом случае она – сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком.

4. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле.

5. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и является источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

1) преобладание вины, при которой боль – удовлетворительный способ успокоения;

2) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений – склонность к «выпрашиванию боли»;

3) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль – «замещение»;

4) локализация боли может определяться бессознательной идентификацией с значимым объектом; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с этим объектом, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый значимый объект.

Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов».

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы:

1. Имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль?

2. Если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль?

3. Каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу?

Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь. Если он имеет значение, то не всегда обусловливает испытываемую боль – таков основной вывод G. L. Engel.

С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

Однако, отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости.

С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли».

На рис. 1 представлено возможное схематическое изображение соотношения физиологических и психологических факторов, определяющих переживание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий.

Рис. 1. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

На рис. 2 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ H. G. Wolff.

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

Рис. 2. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по H. G. Wolff)

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

С учетом двойственного характера боли можно осуществлять более адекватные, с учетом его сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение лечебных мероприятий. Перспективным остается изучение клинико-биологических, психологических и социальных аспектов боли с реализацией системного подхода при ее лечении.

Взаимоотношения врача общей практики с больными и специалистами здравоохранения

Взаимоотношения врача общей практики и больного. Современный подход к различным заболеваниям является системным, т. е. предполагает учет биологических, психологических и социальных факторов в развитии любого патологического процесса. Собирая необходимые сведения, ВОП становится носителем большого объема информации о конкретном человеке. Такая ситуация налагает на него ответственность – не только юридическую, но и морально-нравственную. Поэтому взаимоотношения ВОП и пациента определены прежде всего той совокупностью морально-нравственных положений, которых обязан придерживаться современный врач. Однако необходимо иметь в виду, что биомедицинская этика сегодня не сводится ни к «Клятве Гиппократа», ни к «Клятве врача», текст которой составляет статью 60 Закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Как известно, ее этическая часть представлена следующим образом.

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

• честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

• быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

• хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

• доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Необходимость расширения этических требований за рамки этой общеизвестной профессиональной клятвы вызвана тем, что в настоящее время врач, владеющий всей необходимой информацией, в силах уже не только помочь больному, но и управлять процессами патологии, зачатия, умирания с последствиями, которые могут оказаться нравственно проблематичными как для пациента, так и окружающих. Одним из важнейших моральных принципов становится принцип уважения прав и достоинства человека, и как никогда ранее остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Поэтому любая модель взаимоотношений ВОП и пациента предполагает достаточно полное информирование больного, чтобы, участвуя в принятии врачебного решения, он мог действовать вполне сознательно. Этические нормы в деятельности врача более подробно описаны в главе 4.

Поскольку ВОП – фигура ключевая как в организации обследования, так и комплексного лечения больного, он должен при наличии общемедицинских знаний уметь наладить с пациентом такие отношения, которые позволили бы в дальнейшем осуществлять не только посильное психотерапевтическое воздействие, но и необходимое влияние на социальный статус больного. Отношения доверительного сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо и распространяют его на весь лечебный процесс, мобилизуя скрытые резервы оздоровления. Именно этим объясняется феномен, заключающийся в том, что одни и те же лечебные средства отличаются различной эффективностью при назначении разными врачами. Начало налаживания таких лечебных отношений приходится на первую, установочную беседу, структура которой включает несколько обязательных элементов.