Стоматология

Основное требование, предъявляемое к средствам обезболивания в условиях поликлиники, – быстрота действия препарата и быстрое пробуждение больного после прекращения наркоза. Этим объясняется широкое применение в амбулаторной практике и закиси азота в смеси с кислородом.

В качестве неингаляционных анестетиков могут быть использованы: кетамин (кеталар), дроперидол, диазепам (седуксен), фентанил (сентонил), пентазоцин (лексир (В), фортал), диприван (пропофол), а также их комбинации.

Наркоз смесью закиси азота с кислородом целесообразно применять при непродолжительных вмешательствах, так как при ее вдыхании больной мгновенно засыпает, а при снятии маски столь же быстро просыпается. После наложения маски в течение 1 – 1,5 мин подают чистый кислород, а затем газовую смесь кислорода и закиси азота в соотношении 1: 3. Через 3 – 4 мин врач может приступить к операции. Вдыхание смеси не вызывает неприятных ощущений, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, практически не вызывает возбуждения, так как она нетоксична, и, как правило, легко переносится больным.

В настоящее время в условиях стоматологических поликлиник широко применяют газонаркотические смеси, содержащие фторотан. Это объясняется тем, что наркоз закисью азота с кислородом недостаточно эффективен. Введение же в газонаркотическую смесь фторотана – вещества, дающего мощный наркотический эффект, обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрый выход из наркоза после прекращения его подачи. Кроме того, фторотан снижает саливацию, улучшает коронарное кровообращение, расширяет трахеобронхиальное дерево, расслабляет жевательную мускулатуру, невзрывоопасен.

Более благоприятные условия для работы стоматолога могут быть достигнуты при использовании газонаркотической смеси фторотана, закиси азота и кислорода.

Длительность наркоза не должна превышать 1,5 ч. У пациентов пожилого возраста, имеющих сопутствующие соматические заболевания, наркоз не должен продолжаться более 45 мин.

После окончания вмешательства прекращают подачу наркотиков: до пробуждения больной продолжает получать кислородно-воздушную смесь.

При появлении признаков сознания из зева извлекают тампон, удаляют межзубную распорку. По мере возвращения сознания снимают носовую маску и больного переводят в преднаркозную комнату под наблюдение медицинского персонала. Спустя час больной может идти домой без сопровождения, так как этого времени обычно достаточно для восстановления функций сердечно-сосудистой, центральной нервной систем и дыхания.

Помимо наркоза смесью кислорода, фторотана и закиси азота применяют комбинированный наркоз смесью фторотана, трилена, закиси азота и кислорода. Эта газонаркотическая смесь обеспечивает быстрое введение в наркоз и хорошую аналгезию. Как правило, наркоз легко переносится больными и обеспечивает достаточное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

В качестве неингаляционного наркоза в условиях поликлиники может быть использован внутривенный наркоз, для осуществления которого не требуется специальной аппаратуры.

Неингаляционное общее обезболивание в современной анестезиологии достигается, как правило, на основе использования комбинации различных препаратов, чаще всего гипнотика и аналгетика. Этот вид обезболивания характеризуется быстрым введением в наркоз и отсутствием у больного стадии возбуждения. Для внутривенного наркоза наиболее целесообразно использовать кетамин, пропанидид, пропофол (диприван), их комбинации с седуксеном и некоторые другие препараты.

Наркоз кетамином всегда начинают с премедикации: внутривенно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата в дозе 0,3 – 0,5 мл. Продолжительность операционного времени при применении кетамина зависит от дозы введенного препарата. При однократной инъекции 1 мг/кг кетамина продолжительность аналгезии 5 – 6 мин. Это время может быть увеличено вдвое за счет повторного введения препарата в той же дозе. При введении кетамина в дозе 2 мг/кг продолжительность аналгезии достигает 7 – 8 мин. При применении кетамина пробуждение наступает через 1 – 2 ч, но отпустить больного домой можно не раньше, чем через 2 ч в сопровождении родственников или медицинского персонала.

Все схемы внутривенного обезболивания, включая кетамин, обладая положительными сторонами (краткосрочное действие, ретроградная амнезия), имеют серьезные недостатки. Это обусловлено тем, что кетамин – слабый аналгетик, сильный галлюциноген, обладает выраженным симпатомиметическим действием. Поэтому его используют в комбинации с диазепамом и (или) дроперидолом, устраняющими его побочные психомоторные и сердечно-сосудистые реакции.

Мгновенный наркотический эффект может быть достигнут при применении пропандида (сомбревина, эпонтола, фабантола). Комбинацией препарата с оксибутиратом натрия или с кетамином можно достичь большей длительности наркоза и обеспечить более гладкое его течение.

Препарат не вызывает посленаркозной депрессии, обеспечивает возможность быстрого пробуждения и полное восстановление ориентировки в течение 3 – 5 мин. Спустя 30 мин больные могут быть отпущены домой в сопровождении.

Препарат не следует применять у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, при поражении печени, при почечной недостаточности и выраженной артериальной гипертензии.

В течение ряда лет в анестезиологии используют внутривенный анальгетик пропофол (диприван), легко управляемый и обеспечивающий быструю посленаркозную реабилитацию пациента. При его применении в комбинации с кетамином или фентанилом сохраняется самостоятельное дыхание больного, отмечается полная амнезия периода врачебного вмешательства, отсутствуют двигательные реакции, пациенты быстро выходят из наркоза. Непродолжительное вмешательство – до 30 мин – обеспечивается общей дозировкой пропофола до 400 мг.

Вместе с тем следует иметь в виду, что пропофол оказывает кардиодепрессивное действие (гипотония, синусная аритмия, сокращение сердечного ритма); поэтому его применяют в сочетании с кетамином, обладающим симпатомиметическим действием, или с фентанилом – сильным анальгетиком, что весьма удачно восполняет дефицит обезболивания, достигаемого применением пропофола.

Кроме того, при применении пропофола повышается интенсивность и продолжительность капиллярного кровотечения из раны (пульпы зуба, лунки), что требует дополнительных усилий врача и времени.

Помимо пропофола в амбулаторной анестезиологической практике могут быть использованы дормикум, дорикум, флормидал и другие препараты в сочетании с проводниковой и инфильтрационной местной анестезией.

Водорастворимость дормикума позволяет при его применении дозировать степень наркотического состояния больного от легкой седации до глубокого сна без угнетения дыхания и гемодинамических расстройств. Другое свойство этого препарата – вызывать выраженную антероградную амнезию – обеспечивает возможность использовать его с целью программируемой седации при проведении вмешательств с применением местной анестезии в условиях сохранения контакта с больным.

При комбинации дормикума с опиоидами и ненаркотическими анальгетиками достигается усиление гипнотического эффекта препарата, что позволяет отказаться от применения кетамина. В качестве анальгетиков применяются фентанил и сталол.

Хорошего результата аналгезии удается достичь на основе использования сочетания мидазолама и фентанила, чем обеспечиваются плавное засыпание пациента и достигаемый психоэмоциональный комфорт. Для индукции анестезии без премедикации требуется 0,2 – 0,3 мг/кг мидазолама, затем подключают фентанил.

Осложнения и ошибки при общем обезболивании

Основным преимуществом ингаляционного наркоза, применяемого в поликлинических условиях, перед неингаляционным, в частности перед внутривенным, является хорошая управляемость и возможность регулировать его глубину. При применении ингаляционного наркоза в условиях хорошо оборудованного анестезиологического отделения (кабинета) и при наличии бригады высококвалифицированных анестезиологов опасность развития осложнений невелика.

Однако, как правило, риск применения общего обезболивания превышает степень риска стоматологического вмешательства. Для ингаляционных анальгетиков характерны токсичность, дозозависимая депрессия сердечно-сосудистой системы и дыхания, увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления, гепато- и нефротоксичность. Так, применение фторотана может вызвать аритмию, брадикардию, артериальную гипертензию, токсический гепатит, угнетение дыхания. Метоксифлуран и энфлуран нефротоксичны; их применение абсолютно противопоказано у пациентов с почечной недостаточностью. Дифлуран вызывает сильное раздражение слизистых оболочек, усиление слюноотделения, задержку дыхания, кашель, ларингоспазм.

Летальность, связанная с общим обезболиванием в амбулаторных условиях стоматологических учреждений, например в Великобритании за период с 1970 г., составила соотношение 1: 258 000 (Стош В. И. [и др.], 2002).

Значительно чаще осложнения во время наркоза встречаются при применении фармакологических препаратов для внутривенного введения, так как большинство из них в полной мере не отвечают требованиям, которые предъявляют к наркотическим средствам, используемым в амбулаторной практике.

Наиболее тяжелым осложнением является остановка сердца как результат передозировки наркотика, заболеваний сердечно-сосудистой системы и т. д. Признаки прекращения сердечной деятельности: отсутствие пульса на крупных артериях, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, расширение зрачков, отсутствие сердечных тонов и прекращение дыхания. При развитии этого осложнения немедленно прекращают введение наркотического вещества, производят внутривенные или внутрисердечные инъекции сердечных средств и 1 мл адреналина (в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5 % раствора новокаина), одновременно осуществляют искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца.

Угнетение и остановка дыхания (асфиксия, апноэ) могут возникнуть в результате передозировки наркотика (например, фторотана), наступления паралича дыхательного центра или ларингоспазма либо явиться следствием западения языка, попадания в дыхательные пути рвотных масс и т. п. Первые признаки асфиксии – цианоз, потемнение крови в ране. При их появлении необходимо незамедлительно прекратить проведение наркоза, снять маску, очистить полость рта, проверить проходимость дыхательных путей, дать больному кислород и приступить к искусственной вентиляции легких.

Рвота, как правило, является результатом неправильной подготовки больного к наркозу. Следует иметь в виду, что остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при пероральном введении 150 мл воды за 1 – 2 ч до операции. При рвоте возникает опасность затекания рвотных масс в дыхательные пути, что приводит к удушью во время операции и развитию аспирационной пневмонии в послеоперационном периоде. При возникновении рвоты необходимо немедленно прекратить подачу газонаркотической смеси, снять маску, открыть рот больного, повернуть его голову набок и тщательно очистить полость рта марлевыми салфетками.

Западение языка приводит к нарушению дыхания, которое вдруг становится хриплым. Появляется асфиксия. Осложнение развивается в результате смещения нижней челюсти назад в том случае, когда язык не фиксирован. Его необходимо осторожно захватить языкодержателем и вытянуть кпереди. Особенно часто подобные осложнения возникают у тучных людей с короткой шеей.

Помимо отмеченных при проведении наркоза и в посленаркозном периоде наблюдаются и другие осложнения, чаще всего связанные со свойствами используемого фармакологического препарата. Так, при применении фторотана при углублении наркоза снижается артериальное давление, нарастает брадикардия. При использовании кетамина в послеоперационном периоде могут наблюдаться головокружение, бред, галлюцинации, нервно-мышечное возбуждение. Сомбревин может способствовать развитию флебитов, тромбофлебитов и выраженной гипотонии. При разведении изотоническим раствором натрия хлорида до концентраций 2,5 % снижается вероятность развития этого осложнения. При применении всех наркотических препаратов в посленаркозном периоде может отмечаться тошнота.

Кроме того, при проведении внутриротовых вмешательств под общим обезболиванием может произойти аспирация слюны или крови, проникновение инородных тел в дыхательные пути.

При обеспечении анестезиологического пособия в условиях стационара значительно реже, чем в поликлинике, приходится встречаться с проявлениями аллергического характера. Во-первых, потому что применяемые для общего обезболивания фармакологические вещества реже вызывают аллергические реакции, а, во-вторых, оказываемое ими наркотическое воздействие снижает остроту возможных аллергических проявлений. И тем не менее, степень риска и вероятность получить анафилактоидную реакцию всегда существует.

Важное значение в профилактике осложнений имеет предоперационная подготовка пациента, включающая использование необходимых медикаментозных препаратов и психологического компонента. Такая подготовка не может строиться на «стандартной премедикации». Она всегда должна быть индивидуальной и основываться на тщательном дооперационном обследовании пациента. Кроме того, должны быть исключены для применения все препараты, к которым выявлена повышенная чувствительность и непереносимость.

Важное значение имеет проблема послеоперационного обезболивания у пациентов, оказывающихся часто на этом этапе вне стен лечебного учреждения. Развивающиеся послеоперационные боли, являясь первопричиной проведенного оперативного вмешательства в шокогенной зоне, способны вызвать ригидность мышц грудной клетки, передней брюшной стенки, снижение жизненного объема легких, коллапс альвеол, гипоксемию и нарушение оксигенации крови (Lui S. [et al.], 1995). На этом фоне может развиться тахикардия и гипертензия как следствие возникающей гиперактивности симпатической нервной системы, приводящей, в свою очередь, к послеоперационной гиперкоогуляции, повышению риска тромбообразования и высокой вероятности развития острого инфаркта миокарда (Breivik H., 1995).

Адекватная послеоперационная аналгезия, достигаемая назначением нестероидных противовоспалительных препаратов или других анальгетиков, является обязательным условием послеоперационной реабилитации пациента.

Непременным требованием к использованию общего обезболивания является высокий профессионализм анестезиологов, обеспечение и специальных условий современным оборудованием.

Глава II

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Проблема предупреждения наиболее часто встречающихся стоматологических заболеваний является одной из основных. Высокая заболеваемость зубов и тканей полости рта фактически во всех странах мира свидетельствует о том, что еще не найдены или не осуществлены меры действенной, доступной и эффективной профилактики этих патологических процессов. Рассмотрим последовательно вопросы предупреждения заболеваний зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Кариес зубов, по данным ВОЗ, включен в число шести болезней современности, его распространенность в мире составляет 80 – 98 %. Российские исследователи в последние годы отмечают во многих регионах страны приближение этого показателя к 100 %. Опыт профилактики кариеса зубов из-за отсутствия целевых государственных программ в последние годы фактически не используется.

Общепринято считать, что имеются основные (ведущие) факторы, обусловливающие развитие кариеса. К ним относят: бактериальный зубной налет; кариесрезистентность зубов; недостаток фтора в питьевой воде; характер питания, в том числе избыточное потребление сахарозы и сахаросодержащих продуктов, особенно в интервалах между основными приемами пищи, и плохую гигиену полости рта.

Несомненно, важным является анализ и учет влияния и других факторов воздействия на организм в разные периоды его развития. Эта концепция нашла подтверждение и получила развитие в работах ряда ученых (Федоров Ю. А., 1971; Окушко В. Р., 1989; Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н., 2006; Wilson R. F., 1990; Fejerskov O., Kidd E., 2003; и др.). Она учитывает влияние как общих, так и местных факторов и может служить основой для изыскания эффективных методов патогенетической профилактики кариеса зубов.

Современные методы профилактики кариеса должны отвечать следующим требованиям:

а) быть полностью безвредными для организма;

б) производить хороший профилактический эффект;

в) быть простыми при применении;