Инфекционные болезни у детей

Серотерапия – использование сывороток иммунизированных животных и иммунных людей. Антитоксические сыворотки используют в лечении больных с дифтерией, столбняком, ботулизмом, газовой гангреной. При их применении возможно развитие анафилактического шока или сывороточной болезни. С целью профилактики осложнений сыворотку следует вводить по методу Безредки.

Разновидностью серотерапии является применение нормального человеческого иммуноглобулина (при кори, вирусном гепатите А), а также специфических иммуноглобулинов (гипериммунного противостафилококкового, противогриппозного и др.).

Вакцинотерапия – введение больным различных специфических антигенов (проводится для повышения специфического иммуногенеза, в ряде случаев – специфической десенсибилизации); не нашла широкого применения в педиатрической практике. В настоящее время вакцины используют при лечении больных с туляремией, бруцеллезом и др.

Энтеросорбция – перспективный вид этиотропной терапии при диареях различного патогенеза. Энтеросорбенты – мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника микробы и их экзо- и эндотоксины, вирусы, биологически активные метаболиты, аллергены. У детей широко используют такие энтеросорбенты как смекта, энтеросгель.

Высокоэффективным препаратом данной группы является смекта, которая защищает и восстанавливает энтероциты, снижает потери воды и электролитов, способствует восстановлению активности ферментов и нормальной микрофлоры кишечника. Смекта быстро останавливает диарею. Препарат назначают детям в возрасте до 1 года по 1 пакетику в день, детям 1 – 2 лет и старше – 2 – 3 пакетика в день. Смекту перемешивают с каким-либо продуктом (каша, пюре, компот, смесь) или растворяют в воде, распределяя на несколько приемов в течение дня.

Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных в результате инфекционного заболевания функций органов и систем организма. Целью патогенетической терапии являются дезинтоксикация, противовоспалительное действие, нормализация обменных процессов и КОС; восстановление, а в ряде случаев замещение нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, ЖКТ; повышение сопротивляемости организма.

Патогенетическая терапия должна быть тесно связана с этиотропной, т. е. ее следует проводить с учетом особенностей возбудителя и строить на основе современных данных о патогенезе инфекционного заболевания. Необходимо определять наличие и выраженность у больного ведущих патологических синдромов (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность; дегидратация; гипертермия; ацидоз и др.) и проводить лечение в соответствии с периодом и тяжестью патологического процесса.

В современных условиях существует много методов и средств патогенетической терапии, при этом одни и те же препараты могут одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза и восстанавливать нарушенные функции организма.

У детей, особенно раннего возраста, при инфекции нередко возникают состояния, требующие проведения инфузионной терапии. Она необходима пациентам с тяжелыми формами заболеваний, сопровождающимися токсикозом, значительными нарушениями водно-электролитного баланса и КОС. В качестве дезинтоксикационного и антигипоксического средства у детей в возрасте старше 1 года используют реамберин (1,5 % раствор для в/в введения из расчета 6 – 10 мл/кг массы тела 1 раз в сутки курсом до 10 дней).

Характер инфузионной терапии зависит от степени и типа эксикоза (изотонический, вододефицитный, соледефицитный). Для проведения регидратационной терапии используют внутривенное капельное введение коллоидных препаратов (плазма крови, 5 – 10 % раствор альбумина, полиглюкин, неокомпенсан и др.) и глюкозо-солевых растворов. В ряде случаев эффективной является оральная регидратация (введение через рот глюкосолана, оралита, регидрона и др.). Необходимый объем жидкости определяют с учетом существующего дефицита, суточной возрастной потребности ребенка и продолжающихся патологических потерь. Терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного обмена, проводится под контролем лабораторных данных (гематокрита, концентрации натрия, калия, хлоридов в плазме крови) и показателей, характеризующих КОС.

При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят сердечные гликозиды (0,05 % раствор строфантина, 0,06 % раствор коргликона), для коррекции метаболического ацидоза используют 4 % раствор натрия гидрокарбоната.

С целью дегидратации внутривенно вводят диуретические средства (фуросемид, 10 – 15 % раствор маннитола, 2,4 % раствор эуфиллина). Для купирования судорог и оказания седативного действия используют 0,5 % раствор диазепама (седуксена), натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) внутривенно капельно с 5 % раствором глюкозы, 2,5 % раствор дипразина (пипольфена).

В терапии инфекционных заболеваний широко применяют гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, противоаллергическое действие, обладают способностью регулировать обменные процессы. Кроме того, при тяжелых формах инфекционных болезней, протекающих с нарушением функции коры надпочечников, лечение кортикостероидными гормонами приобретает характер заместительной терапии. Патогенетически обосновано включение глюкокортикоидов в терапию кишечных токсикозов различной этиологии, менингококцемии, токсической дифтерии, вирусных и поствакцинальных энцефалитов, токсического гриппа, тяжелых форм кори и др. У детей чаще применяют преднизолон коротким курсом (3 – 6 дней). Следует учитывать, что при нерациональном применении глюкокортикоидов возрастает риск нежелательного воздействия на организм (снижение иммунитета, нарушение углеводного и водно-солевого обменов, подавление секреции собственных гормонов коры надпочечников).

Симптоматическая терапия направлена на борьбу с клиническими симптомами болезни. По показаниям используют жаропонижающие средства. Препаратами выбора являются ибупрофен (нурофен для детей) и парацетамол. Нурофен для детей в форме ректальных суппозиториев используют у детей от 3 мес. до 2 лет, в суспензии – от 3 мес. до 12 лет, нурофен в таблетках – от 6 лет и старше в разовой дозе 5 – 10 мг/кг 3 – 4 раза в сутки. Парацетамол назначают по 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч. При необходимости внутримышечно вводят литическую смесь (анальгин, папаверин, пипольфен). При заболеваниях дыхательных путей применяют противокашлевые (тусупрекс, глауцин, либексин, синекод), отхаркивающие (мукалтин, бромгексин, амброксол, отвар корня алтея) препараты, муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин), комбинированные препараты (аскорил). Аскорил, имеющий в составе бромгексин, гвайфенезин и сальбутамол, оказывает отхаркивающее, муколитическое и бронхолитическое действие, применяется внутрь у детей до 6 лет по 5 мл, в возрасте 6 – 10 лет – по 5 – 10 мл 3 раза в день в течение 7 – 10 дней. С целью купирования болевого синдрома при заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа), при дискинезиях кишечника, протекающих с запорами, – форлакс для детей.

В терапии инфекционных заболеваний широко используют витамины, витаминно-минеральные комплексы.

Веторон для детей – отечественный препарат, содержащий водорастворимую форму бета-каротина, аскорбиновую кислоту и альфа-токоферола ацетат в соотношении 1: 0,25: 0,25. Обладает иммуностимулирующим, антиоксидантным действием. Прием препарата приводит к значительному уменьшению дисфункций иммунитета у часто болеющих детей, способствует положительным изменениям показателей неспецифической иммунной защиты. Применение веторона для детей значительно снижает продолжительность и тяжесть заболеваний, способствуя более быстрому купированию симптомов интоксикации, кожных проявлений, а также уменьшает риск развития бактериальных осложнений. Хорошая переносимость и безопасность препарата доказана многолетним опытом применения, в том числе в ведущих лечебных и исследовательских центрах (Научный центр здоровья детей РАМН, Российская медицинская академия последипломного образования, НИИ гриппа РАМН и др.). Веторон для детей выпускается в виде раствора во флаконе с капельницей и в таблетках, назначается детям 3 лет и старше один раз в день во время еды в дозе от 3 до 7 капель (1 – 2 таблетки) в сутки в зависимости от возраста. В раствор предварительно добавляют небольшое количество воды или иного напитка.

В последние годы все чаще у детей используют натуропатические (гомеопатические) средства, разрешенные для назначения врачами общей практики (Приказ МЗ РФ от 29.11.1995 г. № 335).

Оциллококцинум (гомеопатический препарат на основе печени и сердца барбарийской утки) применяют для этиотропной терапии гриппа и других ОРВИ по следующей схеме: в первый день лечения по 1 дозе гранул 3 раза в день, далее по 1 дозе 2 раза в день в течение 3 – 5 дней; для профилактики – по 1 дозе 1 раз в неделю.

Для симптоматической терапии острых респираторных инфекций используются стодаль, коризалия, гомеовокс.

Сироп стодаль содержит Anemone pulsatilla, Rumex pulmonaria, Bryonia dionica, Ipecacuanha, Spongia tosta, Sticta pulmonaria, Antimonium tartaicum, Myocarde, Coccus cacti, Drosera, толуанский сироп, сироп полигала. Препарат обладает противокашлевым, отхаркивающим и муколитическим действием, эффективен при терапии как сухого, так и влажного кашля в дозировке: 1 чайная ложка сиропа 3 – 5 раз в день, курс 5 дней.

Коризалия (в составе Allium cepa, Belladonna, Sabadilla, Kalium bichromicum, Gelsemium, Pulsatilla) – препарат для лечения ринита с серозным, слизистым или гнойным отделяемым, применяется внутрь по 1 таблетке каждый час в первый день и каждые два часа в течение следующих 4 дней.

Гомеовокс – комплексный гомеопатический препарат, имеющий в составе Aconitum napellus, Arum triphyllum, Ferrum phosphoricum, Calendula officinalis, Spongia tosta, Atropa belladonna, Mercurius solubilis, Hepar sulfur, Kalii bichromicum, Populus candicans, Bryonia dioica. Оказывает противовоспалительный и муколитический эффекты, используется при ларингитах с охриплостью или потерей голоса по 2 драже внутрь каждый час в первый день терапии, далее по 2 драже 5 раз в день. Несомненными достоинствами перечисленных комплексных гомеопатических препаратов являются возможность применения у детей любого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний, а также отсутствие побочных эффектов.

Инфлюцид – гомеопатическое средство для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ. Комплексный состав препарата (Aconitum D3, Gelsemium D3, Ipecacuanha D3, Phosphorus D5, Bryonia D2, Eupatorium perfoliatum D1) обеспечивает противовоспалительное, жаропонижающее, отхаркивающее и муколитическое действие, способствует укреплению иммунитета. Для лечения острых заболеваний детям от 3 до 6 лет инфлюцид назначают по 1 таблетке каждые 2 ч (не более 6 раз в сутки) до наступления улучшения, далее – по

/

таблетки 3 раза в день до полного выздоровления; детям 6 – 12 лет – по 1 таблетке каждый час (не более 7 – 8 таблеток в сутки) до улучшения, далее – по 1 таблетке 3 раза в день до выздоровления. Детям старше 12 лет и взрослым инфлюцид используют по 1 таблетке (10 кап. раствора) каждый час (не более 12 раз в день) до наступления улучшения, далее – по 1 – 2 таблетки (10 – 20 кап. раствора) 3 раза в день до полного выздоровления. Для профилактики гриппа и других ОРВИ инфлюцид применяют у детей 3 – 6 лет по

/

таблетки, 6 – 12 лет – по 1 таблетке 2 раза в сутки, у детей старше 12 лет и взрослых – по 1 таблетке (10 кап. раствора) 3 раза в сутки. Возможны аллергические реакции.

Тонзилотрен – комплексный гомеопатический препарат для лечения и профилактики ангины, хронического тонзиллита, аденоидита. В его состав входят Atropinum sulfuricum D5, Kalium bichromicum D4, Hepar sulfuris D3, Mercurius bijodatum D8, Silicea D2. Тонзилотрен обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. При острых заболеваниях назначается по следующей схеме: детям 3 – 12 лет по 1 таблетке каждые 2 ч (не более 8 раз в день) в течение 1 – 2 дней до наступления улучшения, далее – по 1 таблетке 3 раза в день до выздоровления. У детей старше 12 лет и взрослых препарат применяют в разовой дозе 1 таблетка каждый час (не более 12 раз в день) до улучшения, далее – по 1 – 2 таблетки 3 раза в день до полного выздоровления.

При хроническом тонзиллите тонзилотрен назначают детям 3 – 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день, старше 12 лет и взрослым – по 1 – 2 таблетки 3 раза в день. Продолжительность приема – 6 – 8 нед. Тонзилотрен принимают за 30 мин до еды или через 30 мин после еды, медленно рассасывая. Возможны редкие нежелательные реакции – усиление слюноотделения, кожные сыпи.

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Защита от инфекции при помощи иммунизации известна уже многие сотни лет. Так, с древних времен китайцы втягивали в нос высушенные и измельченные корочки, взятые от больных оспой. Однако этот метод, названный вариоляцией, был связан с большим риском для жизни и здоровья. В XVIII в. Эдвард Дженнер впервые начал прививать людей с целью защиты их от натуральной оспы. Он втирал в скарифицированную (надрезанную) кожу каплю гноя, содержащего безвредный вирус коровьей оспы. Метод прививки Э. Дженнер назвал вакцинацией (лат. vaccinatio;отvacca – корова), а материал, взятый из коровьей оспенной пустулы, – вакциной.

Через 100 лет Луи Пастер разработал научные основы создания и применения вакцин из живых микробов. Он показал, что при естественном старении культур, выращивании возбудителей инфекционных болезней на необычных средах, воздействии на них неблагоприятных факторов окружающей среды, а также при пассировании микробов через организм невосприимчивых животных возможно резкое ослабление (аттенуация) вирулентности без существенного снижения антигенности.

Большой вклад в развитие вакцинопрофилактики внесли отечественные исследователи И. И. Мечников, П. Эрлих, П. Ф. Здродовский, А. М. Безредка, А. А. Смородинцев и др.

Цель вакцинации – создание специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию. Иммунизация должна быть безвредной и эффективной. Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5 – 10 лет – у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита, или в течение нескольких месяцев – у привитых против гриппа, брюшного тифа. Однако при своевременной ревакцинации иммунитет может сохраняться в течение всей жизни.

У детей, родившихся недоношенными или с пониженной массой тела, ответные реакции на иммунизацию выражены в такой же степени, как и у родившихся в срок детей того же возраста.

Иммунология вакцинального процесса. В иммунном ответе на введение вакцины участвуют макрофаги, Т-лимфоциты (эффекторные – цитотоксические, регуляторные – хелперы, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (IgM, IgG, IgA), а также цитокины (монокины, лимфокины).

После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, внутриклеточно расщепляют его и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы). Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активируют В-лимфоциты, которые превращаются в плазматические клетки.

Образование антител в ответ на первичное введение антигена характеризуется тремя периодами.

Латентный период, или «лаг-фаза», — интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет от нескольких суток до 2 нед. в зависимости от вида, дозы, способа введения антигена, особенностей иммунной системы ребенка.

Период роста характеризуется быстрым увеличением количества антител в крови. Продолжительность этого периода может составлять от 4 дней до 4 нед.: примерно 3 нед. в ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины, 2 нед. – на коклюшную вакцину. После введения коревой и паротитной вакцин количество специфических антител увеличивается быстро, что позволяет использовать активную иммунизацию для экстренной профилактики кори и эпидемического паротита в очагах инфекции (в первые 2 – 3 дня с момента контакта).

Период снижения наступает после достижения максимального содержания антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в течение нескольких лет.

Существенным компонентом первичного иммунного ответа является выработка IgM, тогда как при вторичном иммунном ответе антитела представлены в основном IgG. Повторные введения антигена приводят к более быстрому и интенсивному иммунному ответу: «лаг-фаза» отсутствует или становится короче, максимальное содержание антител достигается быстрее, а период персистенции антител удлиняется.

Оптимальный промежуток времени между введениями вакцины – 1 – 2 мес. Сокращение интервала способствует нейтрализации антигенов предшествующими антителами, удлинение не вызывает снижения эффективности иммунизации, однако ведет к увеличению численности неиммунной прослойки населения.

У детей с неблагоприятным аллергоанамнезом в ответ на введение иммунных препаратов могут развиться аллергические реакции. Аллергенное действие оказывают коклюшный компонент вакцины АКДС, компоненты питательных сред и клеточных культур, на которых выращиваются вакцинные штаммы вирусов, а также антибиотики, используемые при производстве вакцин. Однако введение вакцины АКДС, хотя и может вызывать кратковременное повышение содержания общего IgE в крови, не приводит, как правило, к стойкому его увеличению. Применение анатоксинов у детей с аллергическими заболеваниями обычно не сопровождается увеличением количества специфических антител IgE к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам.

Препараты, применяемые для иммунизации. Вакцины – препараты, получаемые из ослабленных, убитых микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности или созданные по генно-инженерной технологии и применяемые для активной иммунизации с целью специфической профилактики инфекций. Вакцины можно разделить на две основные группы: живые и инактивированные (убитые).

Живые вакцины производят на основе использования живых ослабленных микроорганизмов со стойко закрепленной авирулентностью. Вакцинные штаммы в организме человека размножаются и приводят к формированию стойкого и длительного иммунитета, по напряженности приближающегося к постинфекционному иммунитету. Живые вакцины, за исключением полиомиелитной, выпускаются в лиофилизированном виде и имеют длительный (до 1 года и более) срок годности. Живые вакцины термолабильны, в связи с чем их следует хранить и транспортировать при температуре 4 – 8 °C.

Применяют следующие живые вакцины: БЦЖ, оральную полиомиелитную, коревую, паротитную, краснушную; вакцины против гриппа, чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лихорадки Ку, сыпного тифа. Противопоказания к вакцинации живыми вакцинами представлены в табл. 3 (см. с. 50).

Инактивированные (убитые) вакцины подразделяются на цельноклеточные (цельновирионные), расщепленные (сплит), субъединичные, рекомбинантные вакцины и анатоксины.

Цельноклеточные (цельновирионные) вакцины содержат инактивированные высокоочищенные неразрушенные (цельные) микроорганизмы, которые получают путем обезвреживания бактерий или вирусов с помощью химического (физического) воздействия. Цельноклеточные вакцины (коклюшная, антирабическая, лептоспирозная, полиомиелитная и др.) создают нестойкий гуморальный иммунитет, для достижения защитного уровня содержания специфических антител необходимо их повторное введение. Кроме того, цельноклеточные вакцины обладают высокой реактогенностью. Хранить вакцины следует при температуре 4 – 8 °C.

Расщепленные (сплит) вакцины содержат все фрагментированные очищенные частицы микроорганизмов, разъединенные с помощью детергентов (вакцины против гриппа – бегривак, ваксигрипп, флюарикс).