А вдруг?.. Тревога: как она управляет нами, а мы – ею

Почему такому количеству людей нужна психофармацевтическая поддержка?

Задаваясь подобными вопросами, мы видим проблему в обратной перспективе: мы не спрашиваем, насколько хорошо люди себя чувствуют; мы спрашиваем, насколько плохо они себя чувствуют. У последнего вопроса сразу несколько преимуществ.

«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему» – так Лев Толстой начал свой роман «Анна Каренина». То же самое можно сказать о любом несчастье. Несчастье можно сортировать и конкретизировать, делить его на множество подкатегорий и анкетных пунктов. Так как счастливая жизнь много где воспринимается еще и как жизнь успешная, можно, указав все варианты нашего не-благоденствия, снизить влияние того, что в методологии опроса называется социальными предпочтениями: многие отвечают в соответствии с собственными представлениями о хорошей жизни[36 - Обсуждение социальных предпочтений см., например, в XiaoChi Zhang и др., «Survey method matters: Online/offline questionnaires and face-to-face or telephone interviews differ», Computers in human behavior, vol 71, 2017.].

Попытки выяснить, насколько нам паршиво, сопряжены, однако, с одной проблемой: исследования в этой области чаще всего отталкиваются от медицинского допущения, где плохое самочувствие трактуется как некая болезнь. Эта проблема тесно связана с многолетней дискуссией о том, надо ли рассматривать человеческую тревогу как медицинскую проблему, иначе говоря, делать ее предметом врачебной помощи.

Где, например, проходит разница между стеснительностью и социофобией? Между унынием и депрессией? Между беспокойством и генерализованным тревожным расстройством?

Многое из того, что раньше считалось нормальным, в наши дни объявлено заболеванием. Это прежде всего видно по тому, насколько удлинился список диагнозов и насколько широкими стали критерии, согласно которым эти диагнозы ставятся. Пример – последнее издание американского Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), из которого изъяли «исключение тяжелой утраты» при диагностике депрессии. До этого диагноз «депрессия» не ставили, если симптомы горя после потери близкого человека длились у пациента около двух месяцев. То, что раньше рассматривалось как чувство утраты, благодаря внесенным изменениям стало депрессией[37 - Gary Greenberg, The book of woe: The DSM and the unmaking of psychiatry, New York: Blue Rider Press, 2013.].

Подобная медикализация не позволяет определить точное число людей, получающих психиатрическую помощь, затрудняя таким образом возможность сделать выводы.

Также медикализация поднимает вопрос излишнего применения лекарственных препаратов. К сожалению, критика медикализации может исказить наше представление о нашем же реальном самочувствии. Многие из тех, кому сегодня прописывают психофармакологические препараты, пятьдесят лет назад, вероятно, остались бы без рецепта, но это не значит, что возросшее потребление лекарств можно объяснить одной только медикализацией.

Человеку, принимающему медицинские препараты, все-таки плохо. Он не лентяй, он искренен. Этот человек пришел за помощью. Статистика по употреблению психофармпрепаратов показывает, сколько людей считают, что им нужна помощь.

Что касается диагнозов, то существует ценный банк эмпирических данных, где собраны результаты глобальных исследований психического здоровья. Тот факт, что медикализация имеет место, – не повод не принимать эти данные в расчет. Сам я не слишком склонен считать, что диагноз подразумевает болезнь, но это не мешает мне видеть, что диагноз означает душевное страдание, хотя бы потому, что «клинически значимое страдание» – это критерий для постановки всех психиатрических диагнозов[38 - Применительно к отчетливо деструктивному поведению «клинически значимое страдание» используется как диагностический критерий, см. там же, стр. 290–294.].

Более серьезная проблема – постановка диагноза на сомнительных основаниях.

В ходе ставшего классическим эксперимента, результаты которого были опубликованы в 1973 году в журнале Science, американский психолог Дэвид Розенхан отправил двенадцать аспирантов в двенадцать психиатрических клиник, снабдив их единственной инструкцией: утверждать, что некий голос у них в голове произносит слово «thud»[39 - Стук (англ.).]. Хотя все аспиранты в общем вели себя нормально, почти всем им поставили диагноз «шизофрения» и всех положи ли в клинику на лечение. Во второй фазе исследования Розенхан заключил с одной психиатрической больницей соглашение о том, что в течение трех месяцев будет направлять в это учреждение псевдопациентов. По прошествии трех месяцев больница сообщила, что приняла 193 пациента, из которых 41 возбудил у врачей подозрения, а еще 23 пациента можно с высокой вероятностью объявить симулянтами. Но на этот раз Розенхан псевдопациентов вообще не посылал[40 - David L. Rosenhan, «On being sane in insane places», Science, vol 179, № 4070, 1973. Следует подчеркнуть, что несмотря на некоторые возможные недостатки этого исследования, оно весьма важно для психиатрической нозологии в том, что касается требований, предъявляемых к надежности тестов.].

Эксперимент Розенхана подвергли активной критике, но он тем не менее послужил причиной кризиса в психиатрии, который привел в том числе и к тому, что в позднейших редакциях Руководства по диагностике и статистике психических расстройств прояснили критерии постановки диагнозов. И все же проблема избыточной или недостаточной диагностики никуда не делась. Так, не существует медицински приемлемого объяснения тому, что в Неваде от СДВГ лечатся два процента детей, а в Луизиане таких детей в пять раз больше. Где-то врачи склонны ставить диагнозы чаще, а где-то – нет. Поэтому, когда надо оценить, насколько широко распространен тот или иной диагноз, базы данных психиатрических пациентов мало чем могут нам помочь[41 - Susanna N. Visser и др., «Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: United States, 2003–2011», Journal of the American academy of child & adolescent psychiatry, vol 53, № 1, 2014.].

Чтобы понять, насколько тот или иной диагноз распространен на самом деле, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала диагностический опросник, вооружившись которым, исследователи провели репрезентативный опрос сотни тысяч человек по всему миру. С 1970-х годов формуляр пополнился громаднейшим списком вопросов. Для того, чтобы опросить одного только человека, требуется несколько часов, причем интервьюер навещает опрашиваемого несколько раз. Цель опросов – по возможности унифицировать способы оценки психического здоровья по всему миру; сейчас опросы в рамках Всемирного исследования психического здоровья под эгидой ВОЗ проводятся непрерывно. Исследование принесло поразительные результаты[42 - О методах проведения Всемирного исследования ментального здоровья см. Kate M. Scott и др., Mental disorders around the world: Facts and figures from the WHO world mental health surveys, Cambridge: Cambridge University Press, 2018, глава 3.].

В 1990 году депрессия была четвертой по значимости в мире причиной плохого самочувствия – после болезней дыхательных путей, проблем ЖКТ и недомоганий во время беременности. В 2000 году депрессия переместилась на третье место, а в 2010 поднялась на второе. В 2017 году ВОЗ сообщила: то, о чем она давно предупреждала и что, по оценкам всего двухлетней давности, должно было произойти где-то к 2030 году, свершилось. Ведущей мировой причиной недугов стала депрессия, а не соматические заболевания. Всего за десятилетие число страдающих от депрессии возросло примерно на 20 процентов[43 - ВОЗ, «Depression and other common mental disorders», Global health estimates, 2017. См. также Стивен Хайес, Освобожденный разум: Как побороть внутреннего критика и вернуться к тому, что действительно важно, М.: Бомбора, 2021, пер. Е. Цветкова.].

Если взглянуть на самые обычные психиатрические диагнозы и на то, сколько таких диагнозов, поставленных в конкретный год, соответствует критериям, цифры для самых богатых стран мира просто поражают. В наши дни каждому четвертому американцу ставят тот или иной распространенный диагноз. Великобритания и Австралия не отстают, а во Франции и Канаде такие диагнозы имеет каждый пятый[44 - Обзор см. в Richard Wilkinson и Kate Pickett, The inner level: How more equal societies reduce stress, restore sanity and improve everyone’s well-being, New York: Penguin Press, 2019, стр. 35.].

Здесь мы возвращаемся к вопросу о норме. Если четвертая часть населения страдает тем или иным душевным «недугом», то из этого следует, что иметь плохое здоровье – дело относительно нормальное.

Если задаться вопросом, сколько людей хотя бы раз в жизни переживали периоды, отвечающие критериям самых распространенных депрессивных и тревожных расстройств, вопрос о норме станет еще актуальнее. Результаты разнятся и здесь: от 12 процентов в Нигерии до 47 процентов в США. То есть почти каждый второй житель страны[45 - Ronald C. Kessler и др., «The global burden of mental disorders: An update from the WHO world mental health (WMH) surveys», Epidemiology and psychiatric sciences, vol 18, № 1, 2009.].

Утверждения ВОЗ о том, что некоторые диагнозы вскоре будут ставить чаще (особенно это касается недугов, связанных с депрессией и тревожностью), видимо, перевешивают тот факт, что данных об их глобальном распространении в долгосрочной перспективе не хватает. А вот об исторических тенденциях некоторых стран, особенно США, кое-что сказать можно. Еще в 1985 году в двух эпидемиологических исследованиях было установлено, что риск впасть в депрессию для американца вырос в десять раз на протяжении всего двух поколений[46 - Martin E. P. Seligman, «Why is there so much depression today? The waxing of the individual and the waning of the commons», в Contemporary psychological approaches to depression, New York: Springer, 1990.].

Исторические сравнения – сложная вещь, ведь диагностические критерии с течением лет меняются. Чтобы упростить дело, можно начать задавать вопросы о проблемах, связанных с физическим состоянием: трудности со сном, головокружение, одышка, сложности с концентрацией и головная боль. Идея такова: переживание этих проблем мало зависит от того, как мы о них говорим.

Американский психолог Джин Твендж – одна из тех, кто продвинулся в применении этого метода особенно далеко. Ее работы показывают: беспокойство стало естественной частью нашей современной жизни. Сравнив 269 исследований, проведенных между 1952 г. и 1993 г., Твендж среди прочего обнаружила, что среднестатистический североамериканский ребенок в начале 1990-х годов испытывал больше беспокойства, чем среднестатистический маленький пациент психиатрической клиники 1950-х годов[47 - Jean M. Twenge, «The age of anxiety? The birth cohort change in anxiety and neuroticism, 1952–1993», Journal of personality and social psychology, vol 79, № 6, 2000.].

По словам Твендж, самочувствие подростков на протяжении 2010-х годов тоже ухудшается с невиданной раньше скоростью. Твендж пытается найти объяснение.

Вызывает беспокойство, например, такой момент: рост депрессий и тревожности, похоже, совпадает с распространившейся среди молодых осторожностью. Современные восемнадцатилетние американцы употребляют вдвое меньше алкоголя, чем их ровесники в середине 1970-х. Количество случайных половых связей у них существенно сократилось, а число студентов колледжей, которым случалось поучаствовать в драке, с 1991 года уменьшилось вдвое. Одновременно симптомы депрессии с 2012 по 2015 годы – за три года – стали встречаться чаще: на 21 процент у юношей и на 50 процентов у девушек[48 - Jean M. Twenge, Igen: Why today’s super-connected kids are growing up less rebellious, more tolerant, less happy, New York: Simon and Schuster, 2017.].

Эти цифры привлекли внимание всего мира, и многие сделали вывод, что в США в настоящее время число психически нездоровых людей увеличивается, причем рост этот проявляется и в волне «смертей от отчаяния» (то есть самоубийств, а также тех, причиной которых стали алкоголь и передозировки), которая продолжает шириться, при том что средняя продолжительность жизни в стране сокращается уже несколько лет подряд[49 - См., например, Owen Dyer, «US life expectancy falls for third year in a row», BMJ, vol 363, 2018.].

Когда речь идет о психическом благополучии детей, есть как минимум еще одна страна, которая уже давно собирает данные помимо информации о психиатрических диагнозах: Швеция.

Но даже здесь картина далека от идиллической. У детей, которые в наши дни звонят в Bris[50 - Шведская некоммерческая организация по защите прав детей.] с просьбой о помощи, самой частой темой разговора оказывается душевное неблагополучие. Это новое явление находит отражение в данных, которые шведское Государственное управление здравоохранения собирает с 1985 года. С начала сбора данных эпизоды психосоматических проблем у одиннадцатилетних детей в Швеции резко участились. Доля тринадцати- и четырнадцатилетних, испытывающих проблемы, удвоилась. Четыре из десяти пятнадцатилетних девочек испытывали серьезные трудности со сном, нервозность и угнетенное состояние духа[51 - О BRIS: Anna Holmqvist, «Skola. V?rd. Omsorg. Och den psykiska oh?lsan», M?lnlycke, 2018. Психосоматические проблемы: Агентство общественного здравоохранения, «Skolbarns h?lsovanor i Sverige 2017/2018», 2018.].

Те же тенденции выявлены и в других странах с высоким доходом. Согласно ежегодному исследованию уровня жизни, которое проводит Центральное бюро статистики, доля молодых взрослых, заявивших о серьезной тревожности, беспокойстве и страхах, за последние десять лет удвоилась, причем женщин среди заявивших о проблемах вдвое больше, чем мужчин[52 - Общий рост в странах с высоким уровнем дохода: Thomas Potrebny, Nora Wiium и Margrethe Moss-Iversen Lundegеrd, «Temporal trends in adolescents’ self-reported psychosomatic health complaints from 1980–2016: A systematic review and meta-analysis», PLOS ONE, vol 12, № 11, 2017. SCB-data: SCB, «H?lsotillstеnd, fysiska och psykiska besv?r efter indikator, ?lder och k?n. Andelar i procent och skattat antal i tusental. ?r 2008/2009-2018», 2019.].

Если такая тенденция и привлекает к себе внимание общества, то почти исключительно по одной причине: необходимости активнее оказывать психиатрическую помощь. Но есть и другие вопросы, над которыми стоит подумать, например, почему вообще самочувствие у такого огромного числа людей настолько ухудшилось?

Объяснять это химическим дисбалансом в мозге представляется абсурдом: что-то же должно было предшествовать этому «дисбалансу», учитывая, сколь синхронно он развился у такого множества людей. Генетика тоже вряд ли могла сильно повлиять: коллективному генофонду, чтобы измениться, обычно требуются тысячи лет. Таким образом, доминирующее ныне в медицине объяснение плохого самочувствия людей несостоятельно, а следовательно, психиатры редко говорят о том, что мы чувствуем себя все хуже и хуже.

Еще больше усложняет дискуссию тот факт, что рискованно указывать на какую-то одну переменную как на причину улучшения или ухудшения нашего самочувствия. Хорошее образование, работа, демократия не решают проблемы. Так же, как и в случае бессмысленности жизни, экономический рост, похоже, не облегчает бремени. Если угодно, то с улучшением самочувствия, как ни странно, коррелирует более низкий ВВП.

Если взглянуть на данные ВОЗ, касающиеся самых обычных диагнозов, можно четко проследить общемировую закономерность: чем богаче страна, тем больший процент ее граждан подпадает под критерии разных диагнозов. Такие диагнозы, как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, агорафобия, посттравматический стрессовый синдром, наркомания и психотические расстройства, в странах с высоким доходом встречаются вдвое чаще, чем в странах с низким доходом[53 - Scott и др., Mental disorders around the world: Facts and figures from the WHO world mental health surveys.].

Та же закономерность видна и в Global Burden of Disease Study[54 - Исследование глобального бремени болезней (англ.).], хотя для создания этого ежегодного исследования применяются другие критерии и методы сбора и анализа данных[55 - Определить распространенность заболеваний согласно опросникам ВОЗ иногда бывает сложно, поскольку разные расстройства, не в последнюю очередь тревожность и депрессия, проявляются по-разному: могут осложнять жизнь два месяца, а могут тянуться до самой смерти. Есть другие способы выяснить истинное положение вещей. Вместо того, чтобы спрашивать, сколько раз ставился тот или иной диагноз, можно попробовать определить «бремя болезней», измеренное в «годах жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности» (т. наз. индекс DALY), то есть как долго состояние человека соответствует тому или иному диагнозу. В рамках The Global Burden of Disease Study данные ежегодно обобщаются на основе опросов, проведенных ВОЗ, а также эпидемиологических данных, баз данных пациентов и отчетов об исследованиях, в которых данные разных типов обрабатываются с помощью статистических методов, что позволяет получить репрезентативные показатели. Такое исследование сложнее обзорных исследований ВОЗ и потому не так прозрачно, но многие считают его более точным, при условии, что средняя продолжительность жизни в разных странах оценивается с так называемой поправкой на возраст. Таким образом, закономерность проявляется и здесь. И «тревожность», и «депрессия» являются самыми распространенными расстройствами в Европе, Австралии и Северной Америке. Если объединить эти два расстройства с расстройствами пищевого поведения, биполярным расстройством, злоупотреблением психоактивными веществами и алкоголем, а также с шизофренией, и распределить бремя болезней в соответствии с тем, как их делит Всемирный банк, на страны с высоким уровнем дохода, страны со средним уровнем дохода и страны с низким уровнем дохода, то страны с высоким уровнем дохода вырвутся далеко вперед. Среди стран с высоким уровнем дохода показатель бремени болезней, измеренного с применением индекса DALY, окажется около 2500 на 100 000 человек (с поправкой на возраст), тогда как в других странах этот показатель будет около 1600. См. Global Burden of Disease Collaborative Network, «Global burden of disease study 2017 (GBD2016) incidence, prevalence, and years lived with disability 1990–2017», Seattle, 2018.].

И все-таки: не факт, что высокие доходы заставляют нас чувствовать себя подавленно. Напротив: похоже, люди с низким доходом имеют тенденцию чувствовать себя хуже всех в рамках той или иной страны. Но применительно ко всем материальным жизненным стандартам государства, пишет группа проводивших World Mental Health Survey ученых, «поразительно» существование следующей «устойчивой закономерности: 17 из 18 психических нарушений (за единственным исключением: сепарационная тревога) распространены в странах с низким и со средне-низким доходом меньше, чем в странах с высоким доходом»[56 - В самых богатых странах люди чувствуют себя хуже всего: Wilkinson & Pickett, The inner level: How more equal societies reduce stress, restore sanity and improve everyone’s well-being, стр. 40. Det sl?ende i att h?ginkomstl?nder uppvisar h?gst frekvenser: Scott и др., Mental disorders around the world: Facts and figures from the WHO world mental health surveys, стр. 326.].

Иными словами, глобальную тенденцию не замедляет ничто. И наш достаток никак не сказывается на том, как мы себя чувствуем.

Различия между странами показывают, что социальные обстоятельства играют роль большую, чем мы полагали раньше. Сегодня это утверждение не вызывает у специалистов никаких споров. В другом отчете ВОЗ результаты научного исследования подводятся так:

Психическое здоровье зависит от социальных условий: их наличие или отсутствие является прежде всего, социальным индикатором, и потому потребует как социальных, так и индивидуальных действий. Необходим фокус и на коллективной, и на индивидуальной эффективности. Сосредоточенность на индивидуальных симптомах может привести к «усеченной психологии», которая отделяет то, что происходит в голове у отдельно взятого человека, от социальной структуры и контекста[57 - Lynne Friedli & ВОЗ, «Mental health, resilience and inequalities», 2009, стр. V.].

В официальном докладе ООН, сделанном в 2017 году на Всемирном дне здоровья, указывается, кроме прочего, что потребность в медицинском лечении психических проблем остается, но «последние десятилетия были отмечены излишней медикализацией и излишним биомедицинским вмешательством». Диагноз ясен: «многолетняя биомедицинская традиция медикализировать разные формы психосоциальных проблем и человеческого страдания сильно снизила значение социальных и других базовых факторов как важных для здоровья»[58 - Dainius Puras, «Special rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health», UN Human Rights, 2017, https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews. aspx? NewsID=21480&LangID=E, [2020–02–27].].

Что же это за социальные и базовые факторы? Мало в каких областях социальные науки сталкиваются с такой неопределенностью.

Предсмертные записки

Лишь крайне незначительный процент людей, испытывающих угнетенное состояние духа, кончают с собой. Возрастет этот процент в отдаленной перспективе или уменьшится, сказать невозможно. Некоторые исследования отчетливо показывают, что во второй половине XX века число самоубийств по всему миру выросло, но в некоторых странах процент самоубийств в последние годы снизился, что дает повод для оптимизма. Однако есть и вызывающие тревогу тенденции. Например, все больше самоубийц, прежде чем покончить с собой, убивают других (особенно в США, где случаи массовых убийств с применением огнестрельного оружия множатся с пугающей скоростью). 70 лет назад этот феномен был практически неизвестен[59 - Об обзорных исследованиях и методологической дискуссии см. Matthew Nock и др., Suicide: Global perspectives from the WHO world mental health surveys, Cambridge: Cambridge University Press, 2012, стр. 8. См. также Ping-I Lin и др., «What have we learned from the time trend of mass shootings in the U.S.?» PLOS ONE, vol 13, № 10, 2018 и Francesco Berardi, Heroes: Mass murder and suicide, London: Verso, 2015.].

В наше время каждый год около миллиона человек кончают с собой, что делает самоубийство четырнадцатой по частоте причиной смертности в мире; общее число самоубийц больше, чем число людей, погибших на войне или от других случаев насилия. А значит, вероятность погибнуть о своей руки выше, чем от руки другого человека[60 - Nock и др., Suicide: Global perspectives from the WHO world mental health surveys, стр. 1.].

На одного погибшего приходится около 20 попыток самоубийства – примерно одна каждые две секунды. Если добавить сюда тех, кто хотя бы раз в жизни всерьез обдумывал возможность самоубийства, то любой, кто дочитал до этого места, сможет заглянуть в скрытый мир страдающих людей, о которых написана эта книга.

Психологи Джон Чайлз и Кирк Штросаль собрали данные и написали несколько исследований на эту тему. В одном из проведенных ими в США популяционных исследований 10–12 процентов опрошенных заявили, что хотя бы раз в жизни пытались покончить с собой. Во время другого опроса 20 процентов сказали, что хотя бы раз в жизни всерьез задумывались о самоубийстве (то есть такие мысли имели место минимум две недели и более, причем опрошенные составляли план и детально обдумывали способ самоубийства). Еще 20 процентов признались, что всерьез обдумывали самоубийство, не разрабатывая какого-либо плана[61 - Количество попыток самоубийства на каждый смертельный случай: ВОЗ, Preventing suicide: A global imperative, World Health Organization, 2014, стр. 9. Процент людей, обдумывавших самоубийство: John A. Chiles и Laura Weiss Roberts, Clinical manual for assessment and treatment of suicidal patients, Washington: American Psychiatric Pub, 2018. Шведские исследования с подобными результатами, см. в: E. Salander Renberg, «Self-reported life-weariness, death-wishes, suicidal ideation, suicidal plans and suicide attempts in general population surveys in the north of Sweden 1986 and 1996», Social psychiatry and psychiatric epidemiology, vol 36, №9, 2001.].

20 процентов плюс 20 процентов? Это уже почти половина.

Так как не все самоубийцы оставляют записки, адресованные своему окружению (это делает около трети), ученые обсуждают, насколько люди, оставившие такие письма, помогают нам понять самоубийц. Может быть, те, кто пишет предсмертные письма, отличаются от тех, кто этого не делает? За исключением того, что самоубийцы, оставившие записки, в большинстве своем жили одиноко, другие различия представляются незначительными[62 - См. Meyer и др., Explaining suicide: Patterns, motivations, and what notes reveal, стр. 25–26.]