Справочник акушера-гинеколога

Справочник акушера-гинеколога
София Анатольевна Черкасова

Елена Юрьевна Храмова

Авторы рассмотрели причины, клиническую картину, диагностику и методы лечения наиболее часто встречающихся патологий у женщин, в том числе при беременности и родах. Особое внимание в книге уделяется здоровью женщины в период беременности – правильному питанию и физической активности, которые способствуют рождению здорового ребенка, а также подготовке к грудному вскармливанию. Рассматриваются и актуальные для многих темы бесплодия и возможных путей решения проблемы.

В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

София Анатольевна Черкасова, Елена Юрьевна Храмова

Справочник акушера-гинеколога

Предисловие

Здоровье женщины имеет значение не только для нее самой, от него зависит благополучие и счастье близких, в первую очередь детей. Оно отражается на целой популяции и, в конечном итоге, на демографической ситуации в стране. Сложится ли семейная жизнь и будут ли в семье дети, зачастую зависит от женщины и состояния ее здоровья. К сожалению, об этих вопросах люди задумываются тогда, когда уже возникают проблемы. Сохранить здоровье возможно для многих, если вовремя подумать о себе. И это проще, чем восстанавливать его. Иметь представления о своем организме, физиологических процессах, происходящих в нем, важно для любого человека, особенно современной женщины. В задачу всех гинекологов и акушеров, а также медсестер входит популяризация медицинских знаний по профилактике заболеваний женских половых органов, подготовке к беременности и родам, вопросам контрацепции. Однако ни один специалист не сможет сделать женщину здоровой, если она сама о себе не позаботится.

В этом справочнике собрана основная информация о женском организме и происходящих с ним изменениях на протяжении всей жизни. Он написан профессионалами и может использоваться как с ознакомительной, так и практической целью. Знания женской анатомии и физиологии необходимы не только медицинским работникам, но и самим женщинам, особенно воспитывающим девочек-подростков. Не имея представления о собственном организме, сложно рассказать подрастающей дочке о менструациях и контрацепции, своевременно выявить отклонения в половом развитии или помочь в решении психологических проблем.

Представленные в книге гинекологические заболевания и сексуальные расстройства занимают значительное место среди всех патологий, выявляемых у женщин. Авторы рассмотрели причины, клиническую картину, диагностику и методы лечения наиболее часто встречающихся патологий у женщин, в том числе при беременности и родах. Особое внимание в книге уделяется здоровью женщины в период беременности – правильному питанию и физической активности, которые способствуют рождению здорового ребенка, а также подготовке к грудному вскармливанию. Рассматриваются и актуальные для многих темы бесплодия и возможных путей решения проблемы.

Часть I

Особенности женского организма

Строение половых органов

Женские половые органы подразделяются на наружные и внутренние. Вульва (vulva) – видимые (наружные) половые органы, которые спереди ограничены лобком, сзади – заднепроходным отверстием, а по бокам – паховыми складками.

Лобок (mons pubis) – самая нижняя часть передней брюшной стенки, расположенная над лобковым сочленением, состоящая из подкожно-жировой клетчатки и покрытой волосами кожи. Верхняя граница волосяного покрова лобка у женщин, как правило, горизонтальная, книзу лобок переходит в большие половые губы. К внутренним половым органам относятся влагалище, матка и маточные трубы, а также яичники.

Наружные половые органы

Наружные половые органы – это органы, расположенные вне полости малого таза и доступные для непосредственного осмотра. Условной границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева.

Большие половые губы (labia majora pudendi) – две большие кожные складки, покрытые волосами, содержащие жировую ткань, потовые и сальные железы. Большие половые губы идут от лобка и сходятся позади преддверия влагалища, где они образуют заднюю спайку, пространство между ними называется половой щелью. В толще больших половых губ сзади расположены большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы).

Малые половые губы (labia minora pudendi) – две тонкие кожные складки, расположенные внутрь от больших половых губ, начинаются от клитора, а сзади сливаются с большими половыми губами. Кожный покров малых половых губ напоминает слизистую оболочку, лишен волосяных фолликулов и жировой ткани, богат эластическими волокнами, венозной сетью и нервными окончаниями.

Клитор (clitoris) – непарный орган, являющийся аналогом мужского полового члена. Он образован двумя пещеристыми телами (ножками), которые сливаются под симфизом и образуют тело клитора (corpus clitoridis) с выраженной головкой (glans clitoridis). Клитор содержит множество нервов и нервных окончаний.

Позади от клитора расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, а за последним находится вход во влагалище (ostium vaginae).

Девственная плева (hymen) – соединительнотканная перегородка, частично прикрывающая вход во влагалище, которая может иметь различную форму: кольцевидную, решетчатую, полулунную и лопастную. При первом половом акте девственная плева надрывается, а в родах разрывается окончательно.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) – пространство между малыми половыми губами, ограниченное спереди клитором, сзади – задней спайкой. В преддверии влагалища находятся наружные отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, а в центре – вход во влагалище.

Внутренние половые органы

Влагалище (лат. – vagina, греч. – colpos) – растяжимый мышечно-фиброзный полый орган длиной 8—10 см, начинается от преддверия влагалища, верхним краем охватывает шейку матки, имеет направление вверх и кзади. В обычном состоянии стенки влагалища соприкасаются друг с другом, и влагалище не зияет, а на поперечном срезе имеет вид щели. Влагалищная часть шейки матки свободно свисает в полость влагалища, вокруг нее стенки влагалища образуют свод, в котором различают переднюю и заднюю части.

В стенке влагалища различают три слоя – слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Желез в слизистой оболочке влагалища нет. Эпителий слизистой влагалища является многослойным плоским, лежит на собственной пластине. В подслизистой оболочке проходят кровеносные сосуды. Вены влагалища образуют венозные сплетения по боковым стенкам, которые соединяются с венами наружных половых органов и венозными сплетениями других органов малого таза.

Матка (лат. – uterus, греч. – metra, hystera) – непарный полый мышечный орган, расположенный в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она имеет форму груши, уплощенной спереди назад. Длина матки в норме составляет 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5–3 см. В матке различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) – верхняя часть органа, выступающая выше места вхождения маточных труб и переходящая книзу в тело матки. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольную форму, сужается книзу и переходит в округленную часть – шейку матки (cervix uteri). Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка (isthmus uteri). В шейке матки различают две части: верхнюю – надвлагалищную и нижнюю – влагалищную. У нерожавших женщин шейка матки имеет, как правило, коническую форму, а у рожавших – цилиндрическую.

Внутри шейки матки проходит цервикальный (шеечный) канал, имеющий внутренний зев на уровне перешейка матки, и наружный зев, которым он открывается во влагалище. Наружный зев у нерожавших женщин округлый, у рожавших – поперечно-овальный. Наружный зев шейки матки образован передней и задней губами (labia anterius et posterius).

Стенка матки отличается значительной толщиной, а ее полость (cаvitas uteri) имеет на разрезе во фронтальной плоскости форму треугольника, основание которого обращено к дну матки, а вершина направлена вниз. Верхние углы полости матки сужаются в виде воронкообразных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб. Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность обращена к мочевому пузырю (facies vesicalis), а задняя – к прямой кишке (facies rectalis). С боков матки эти поверхности переходят в края матки – левый и правый.

Стенка матки состоит из:

? серозной оболочки, или периметрия (tunica serosa s. perimetrium);

? мышечной облочки, или миометрия (tunica muscularis s. myometrium);

? слизистой оболочки, или эндометрия (tunica mucosa s. endometrium).

Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (tunica serosa), которую называют также периметрием.

Это листок брюшины, покрывающий матку. Подсерозная основа имеется только в области шейки матки.

Средний слой стенки матки – мышечная оболочка (tunica musculаris), или миометрий – наиболее толстый слой стенки матки, состоящий из переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани и эластических волокон. Мышцы переплетаются в различных направлениях (продольном, поперечном и косом). Подслизистого слоя в стенке матки нет.

Слизистая оболочка (tunica mucosa), или эндометрий, образует внутренний слой стенки матки, толщина которой достигает 3 мм. В слизистой оболочке матки различают базальный и функциональный слои. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы (glandulae uterinae).

Брюшина покрывает матку на большей части ее поверхности. Спереди она закрывает матку до уровня перешейка, далее переходит на заднюю поверхность мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Сзади брюшина покрывает тело матки, спускается на уровень шейки матки и свода влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina) – дугласово пространство.

Листки брюшины с передней и задней поверхностей матки отходят в стороны, покрывая крупные сосуды матки, проходящие по ее боковым поверхностям. Затем они соединяются с образованием широких маточных связок (lig. latum uteri). В толще широкой связки матки по свободному ее краю вверху проходит маточная труба, ниже сзади находится собственная связка яичника (lig. ovarii proprium). В основании широкой связки в параметрии проходят мочеточник и маточная артерия, расположены маточное и влагалищное венозные и нервные сплетения.

Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, называют брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx).

Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки отходит круглая связка матки (lig. teres uteri), содержащая мышечные пучки. Она располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию пахового канала, проходит через канал и разветвляется в виде отдельных фиброзных пучков в клетчатке лобка. К задней поверхности широкой маточной связки прикреплен своим брыжеечным краем яичник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называют брыжейкой яичника (mesovаrium).

В основании широких связок матки между ее шейкой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки (ligg. cardinalia). Своими нижними краями они соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и фиксируют матку в боковых направлениях.

Древнеегипетский папирус (почти 2000 лет до н. э.), найденный в Кахуне, содержит знания из области гинекологии и акушерства. Врачи того времени лечили воспалительные заболевания половых органов и молочных желез.

Положение матки в полости малого таза в значительной степени меняется в зависимости от состояния соседних органов. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а сама она наклонена вперед (anteversio). Наклоняясь вперед, тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди – изгиб матки кпереди (anteflexio). Иногда матка наклонена назад (retroversio) или изогнута кзади (retroflexio).

Кровоснабжение матки осуществляется за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии. Венозный отток от матки происходит по венам, образующим маточное сплетение.

Маточная труба (tuba uterina, греч. salpinx) – парный орган, который предназначен для оплодотворения яйцеклетки и проведения ее в полость матки. Маточные трубы расположены по обеим сторонам матки и простираются от ее трубных углов почти горизонтально по направлению к яичникам.

Трубы представляют собой протоки цилиндрической формы, одним концом открывающиеся в полость матки, а другим – сообщающиеся с брюшной полостью. Располагаются маточные трубы в верхнем крае широкой маточной связки, которая образует для них брыжейку (mesosalpinx). Длина маточной трубы составляет в среднем 10–12 см, ширина – 0,5 см, просвет варьирует на разных участках от 2 до 4 мм.

В маточной трубе различают несколько отделов: воронку (infundibulum), ампулярную часть (ampula tubae uterinae), перешеек (isthmus) и маточную, интерстициальную часть (pars uterina). Наружный конец – воронка маточной трубы – открывается в брюшную полость посредством брюшного отверстия маточной трубы (ostium abdominale), окаймленного большим количеством остроконечных выростов – бахромок трубы (fimbriae tubae). Одна из бахромок имеет большую длину и достигает яичника – яичниковая бахромка (fimbria ovarica).

Воронка переходит в расширенную ампулярную часть, на которую приходится основная часть всей длины маточной трубы. Ампула маточной трубы имеет изогнутый ход и самый широкий просвет. Медиальнее (ближе к матке) расположен короткий и более прямой участок маточной трубы – перешеек, или участок трубы с самым узким просветом. Он продолжается в интерстициальную часть маточной трубы, залегающую в стенке матки. Эта часть открывается в полость матки маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae).