Аллергия, непереносимость, чувствительность. Как возникают нежелательные пищевые реакции и как их предотвратить

МАСШТАБЫ ЭПИДЕМИИ АЛЛЕРГИИ В XXI ВЕКЕ

Как я отмечала во введении, ситуация в этой сфере радикально изменилась в 2011 году. Тогда моя группа из Центра исследований пищевой аллергии и астмы опубликовала в журнале Pediatrics наиболее полные и широко цитируемые данные о распространенности и степени серьезности детских пищевых аллергий в США. Кроме того, в 2018 году были изданы обновленные сведения, также объясняющие взаимосвязи между пищевыми аллергиями и пищевыми непереносимостями. За ними последовала наша получившая большую известность публикация в Journal of the American Medical Association Network Open, где был выявлен удивительный феномен пищевой аллергии у взрослых.

Каждые три минуты один американец оказывается в отделении скорой помощи из-за аллергической реакции на еду. Каждый год в США не менее миллиона пациентов обращаются за экстренной медицинской помощью в связи с аллергическими реакциями на продукты. По нашим данным, от пищевых аллергий страдают до 32 миллионов американцев, включая 6 миллионов детей и подростков до 18 лет (примерно 8 % детской популяции). Напоминаем, что это приблизительно каждый десятый взрослый и каждый тринадцатый ребенок (то есть примерно по два ребенка в классе). Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC)[15 - Федеральное агентство американского министерства здравоохранения. Прим. пер.] сообщают, что с 1997 по 2011 год распространенность пищевой аллергии у детей увеличилась на 50 %. Примерно у 40 % детей-аллергиков реакция оказывается тяжелой. Аллергия может возникать на любую пищу, однако девять основных аллергенов – это арахис, молоко, морепродукты, орехи, яйца, рыба, пшеница, соя и кунжут.

Опубликованные нами данные свидетельствуют, что примерно у 40 % детей аллергия проявляется не на один, а сразу на несколько продуктов. Важно отметить, что жизнь с этим заболеванием обходится дорого и в финансовом, и в эмоциональном плане. Мои исследования показывают, что американские семьи ежегодно тратят на детей с пищевыми аллергиями примерно 25 миллиардов долларов (специальные диеты, лекарства, смена работы и даже места проживания, чтобы оказаться ближе к нужному медицинскому обслуживанию). В среднем семья, где есть ребенок с пищевой аллергией, дополнительно расходует чуть более 4000 долларов ежегодно. Существуют и социальные последствия: каждый третий ребенок с аллергией говорит, что его травят сверстники. Серьезные финансовые и эмоциональные затраты есть и у взрослых с аналогичными проблемами, не говоря уже о значительном ухудшении качества их жизни. И хотя многие пищевые реакции развиваются в первые несколько лет жизни, почти половина взрослых американцев (а это более чем 26 миллионов, то есть примерно 10 % всех взрослых) приобрели аллергию как минимум на один продукт уже после 18 лет. При этом у 25 % из этих 26 миллионов даже самая первая аллергия появилась только во взрослом возрасте.

Хотя острые тяжелые реакции, поражающие сразу несколько систем органов и вызывающие затрудненное дыхание, падение давления и рвоту, встречаются редко, число заявлений об анафилаксии[16 - Анафилаксия – острая, угрожающая жизни реакция гиперчувствительности. Наиболее частые симптомы анафилаксии – крапивница, отек верхних дыхательных путей, падение артериального давления, рвота, диарея. Прим. ред.] за период с 2007 по 2016 год в возрастной группе от 19 до 30 лет выросло на 83 %. Пищевая аллергия – причина 30–50 % всех анафилактических случаев и 81 % анафилактических случаев у детей. Свыше 50 % детей и взрослых с пищевой аллергией сообщили, что испытывали аллергическую реакцию в прошлом году, причем каждому четвертому понадобился адреналин. Кроме того, каждого пятого ребенка с пищевой аллергией пришлось отвозить в отделение скорой помощи.

Однако это не только американская эпидемия. Количество людей, у которых есть нежелательная реакция на пищу, растет угрожающими темпами по всему миру, особенно в развитых странах. В Австралии от пищевых аллергий страдает каждый десятый младенец – это самый высокий показатель на планете. В поездках по Австралии, Индии и Европе я разговаривала со многими людьми о росте пищевых аллергий. Многие путают эти заболевания с непереносимостью и чувствительностью, хотя формально это не аллергии и не аллергические расстройства. Примерно 20 % населения США считают, что у них, возможно, пищевая аллергия, но у половины из них нет никакой реакции с включением иммунной системы – на самом деле они страдают от какой-то другой проблемы, например непереносимости. Кроме того, всего 5 % получили диагноз от врача, а еще 15 % избегают продуктов, не зная по-настоящему, что может случиться.

Что же в точности означает термин «пищевая аллергия»? Это состояние, при котором воздействие какого-то продукта регулярно запускает опасную иммунную реакцию. Нужно запомнить ключевой момент: при этом задействуется природная защитная система организма – иммунная; она пробуждается, словно в ответ на вторжение врагов. Этот ответ (его называют аллергической реакцией) возникает, поскольку иммунная система считает определенные белки в пище угрозой, а не безобидными питательными веществами, которыми они являются на самом деле. Белки, вызывающие такую реакцию, называются аллергенами. Симптомы аллергической реакции на пищу могут варьироваться от легких (зуд в полости рта, небольшие высыпания) до серьезных (сужение или отек гортани, затрудненное дыхание, падение давления). Аллергические реакции неоднородны: они различаются по степени тяжести и проявляются множеством симптомов, зависящих от типа реакции, количества съеденного и от самого человека. Самая опасная и серьезная реакция – анафилаксия. У одного человека могут наблюдаться несколько типов реакций, и если в прошлый раз проявление было слабым, то это вовсе не означает, что будущие реакции окажутся такими же.

Девять основных аллергенов

• Арахис

• Молоко

• Яйца

• Соя

• Пшеница

• Кунжут

• Орехи (например: грецкий орех, пекан, миндаль, кешью, лещина (фундук), бразильский орех, фисташки, макадамия)

• Морепродукты (например: омары, креветки, крабы, клэм[17 - Словом «клэм» (clam) называют всех съедобных двустворчатых моллюсков, за исключением устриц и мидий. Прим. пер.], мидии, устрицы)

• Рыба (например: лосось, треска, палтус, сомообразные)

Обратите внимание: словом «орех» часто называют не только настоящие орехи. Например, орех макадамия и кедровый орех – это семена. Кокосовый орех – это плод, хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США называет его орехом. Аналогично мускатный орех, водяной орех (он же чилим, или водяной каштан), мускатная тыква и семена дерева ши[18 - В английском языке в соответствующие названия butternuts quash и shea nuts входит слово nut (орех). Прим. пер.] – это не орехи, и люди с аллергией на орехи обычно переносят их нормально (как и кокос). Обратите внимание: хотя 30 % людей с аллергией на арахис обладают также аллергией минимум на один орех, аллергия на орехи необязательно означает аллергию на арахис. Люди могут страдать от аллергии на одни орехи, но спокойно есть другие. Недавние исследования выявили, что некоторые орехи при этом могут сочетаться: кешью и фисташки, грецкие и пекан. Люди с аллергией на орехи обычно могут без проблем употреблять семена, например кунжут, подсолнечник и тыкву.

Наиболее распространенные «виновники» пищевой непереносимости

• Молочные продукты

• Пищевые красители

• Глутамат натрия

• Глютен

• Сульфиты

• Алкоголь

• Кофеин

• Фруктоза

• Амины[19 - Амины – это результат разложения белков из пищи. Их много в сыре, шоколаде, вине, пиве, дрожжевых экстрактах, рыбе. Их можно также найти в некоторых фруктах и овощах (например, бананах, авокадо, помидорах и в садовых бобах). Прим. авт.]

• Салицилаты[20 - Салицилаты – это соли салициловой кислоты; они естественным образом возникают в растениях (фруктах и овощах). Прим. авт.]

АЛЛЕРГИИ И НЕПЕРЕНОСИМОСТИ

Прежде чем углубляться в мир пищевых аллергий и непереносимостей, давайте четко определим разницу между данными понятиями. Это не одно и то же, хотя многие люди используют эти слова как синонимы. Например, непереносимость лактозы – это не аллергия на молоко. Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний определяет пищевую аллергию как «неблагоприятное воздействие на здоровье, возникающее вследствие специфической иммунной реакции, которая регулярно проявляется при действии данного пищевого продукта». Пищевая непереносимость трактуется как «регулярные неблагоприятные реакции на пищу, которые не имеют установленного или вероятного иммунологического механизма». Как уже отмечалось, люди часто пользуются словом чувствительность, но в медицинской литературе четкого определения такому понятию нет. В соответствии с целями книги и для точности мы будем пользоваться термином непереносимость для того, что обычно называют чувствительностью.

Таковы принципиальные различия между определенным ответом иммунной системы (аллергией) и реакциями пищеварительной системы или обмена веществ (непереносимостью). Однако признаки и симптомы (а также время их проявления) у данных состояний могут часто совпадать, поэтому постановка правильного диагноза усложняется. Основная граница, разделяющая эти две большие категории пищевых проблем, – иммунная система: задействована ли она, и если да, то каким образом. Пищевые аллергии ее затрагивают – это иммуноопосредованные (иммунозависимые) реакции на пищу. Как мы увидим в следующей главе (#litres_trial_promo), чаще всего встречается аллергическая реакции, в механизме развития которой задействован IgE, – IgE-опосредованная реакция.

IgE-опосредованная (или IgE-зависимая) реакция обычно представляет собой немедленную реакцию, вызванную антителами, класса IgE (иммуноглобулины E). У иммунной системы людей, страдающих от аллергии на определенные триггеры, например арахис, березовую пыльцу или пылевых клещей, есть специфические антитела IgE, которые обусловливают реакцию только на эти конкретные факторы. Попадая в организм, аллерген двигается к иммунным клеткам (например, тучным), которые имеют на поверхности IgE-антитела. Последние распознают аллергены, а клетки выделяют химические вещества (например, гистамин), вызывающие аллергическую реакцию.

Существуют также пищевые аллергии, не относящиеся к IgE-зависимым: они проявляются, когда активируются другие факторы иммунной системы. Пример IgE-независимой реакции – синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками. Когда-то он встречался редко, но сейчас ситуация изменилась. Чаще всего этот синдром запускается злаками (пшеницей, рисом, овсом, ячменем) и молочными продуктами (например, коровьим молоком). Обычно проблема возникает в младенчестве, а к двум годам ребенок ее перерастает, однако заболевание может появиться и в более старшем возрасте. Симптомы реакций, не являющихся IgE-зависимыми, обычно наблюдаются через несколько часов после еды в основном в желудочно-кишечном тракте. Чаще всего это сильная рвота, диарея и/или вздутие живота. Для СЭИПБ как раз характерна обильная рвота, из-за чего родители часто считают, что это просто расстройство желудка, и осознают свою ошибку, когда симптомы возвращаются после повторного употребления продукта-триггера. Реакции СЭИПБ могут оказаться тяжелыми и привести к серьезным осложнениям. Один из недавних обзоров содержал заключение: «Хотя пока сообщений о фатальных случаях от СЭИПБ не было, острые реакции могут вызывать артериальную гипотензию и гипотермию»[21 - Гипотензия – снижение артериального давления, гипотермия – снижение температуры тела. Прим. пер.].

Аналогично аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (АПИПБ), который тоже диагностировался редко, в последнее время встречается все чаще. Обычно он начинается в первые несколько месяцев жизни и проявляется ректальным кровотечением у вполне здоровых младенцев. Скорее всего, это связано с реакцией на коровье молоко, которое пили либо мать (при грудном вскармливании), либо сам младенец (при кормлении смесью). Как и СЭИПБ, аллергический проктоколит обычно проходит самостоятельно, однако служит одной из основных причин колита (воспаления толстой кишки) у малышей. Еще реже встречается легочный гемосидероз, индуцированный пищевыми белками (он же синдром Хайнера, или гиперчувствительность к коровьему молоку), – реакция на коровье молоко, запускающая у детей легочные и другие проблемы, например инфекции дыхательных путей, анемию и пневмонию. Это менее известный и гораздо более редкий вид аллергии, не являющейся IgE-зависимой. Еще больше усложняет дело тот факт, что существуют смешанные IgE-зависимые и IgE-независимые реакции, например в случае эозинофильного эзофагита или эозинофильного гастроэнтерита. К этим редким диагнозам мы обратимся позже. Пока же давайте запомним, что пищевая непереносимость, в отличие от пищевой аллергии, не связана с иммунной реакцией на продукты.

Симптомы пищевой непереносимости

Признаки пищевой аллергии обширны: крапивница, сыпь, отеки, зуд, одышка, затруднение дыхания и глотания из-за отека гортани и сужения дыхательных путей, головокружение, слабый пульс, рвота и боль в животе. Симптомы при непереносимости пищи часто ограничиваются пищеварительной системой: вздутие живота, диарея, запор, тошнота, спазмы желудка, газы. В отличие от настоящей IgE-зависимой пищевой аллергии такие проявления обычно менее серьезны и, как правило, не ведут к анафилактическому шоку.

Чувствительность / непереносимость зависит от ряда обстоятельств.

• У вас нарушена регуляция пищеварительного тракта: отсутствуют ферменты, необходимые для переваривания определенной пищи, и поэтому проявляется метаболическая непереносимость. Например, люди с непереносимостью лактозы (молочного сахара) не могут ее переваривать, потому что у них в кишечнике нет фермента лактазы, который помогает разлагать лактозу. Здесь снова следует заметить, что это вовсе не аллергическая реакция на белки коровьего молока.

• Вы реагируете на пищевые добавки или консерванты: глутамат натрия, искусственные красители, нитриты или сульфиты. Например, сульфиты, которые используются в качестве консервантов для сухофруктов, баночных консервов и вина, могут инициировать приступы астмы у чувствительных людей.

• Вы реагируете на химические вещества, содержащиеся в еде: например, кофеин, амины (особенно гистамины, естественным образом присутствующие в выдержанных продуктах – некоторых винах, сырах, копченом или консервированном мясе), салицилаты (группа растительных химикатов, имеющихся во многих фруктах, овощах, орехах, кофе, соках, пиве и вине) и даже лекарства, например аспирин (это соединение из семейства салицилатов). Продукты, содержащие салицилаты, могут спровоцировать симптомы непереносимости у людей, чувствительных к этому лекарству.

• У вас синдром раздраженного кишечника (СРК), который является хроническим заболеванием. Он вызывает спазмы в животе, запоры и диарею, а также может обостряться при употреблении некоторых продуктов. Однако СРК – это не пищевая аллергия. Это одно из многочисленных «других» заболеваний, которые нужно отделять при диагностике от пищевой аллергии или непереносимости. Его симптомы имитируют симптомы пищевой аллергии или непереносимости, а значит, этот серьезный недуг может остаться замаскированным, и потребуется время, чтобы его обнаружить. Также необходимо отличать и отдельно лечить воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона и язвенный колит, хотя изменения в рационе у таких пациентов вполне могут походить на методы коррекции пищевых аллергий и непереносимостей.

• У вас галактоземия[22 - Галактоземия – накопление углевода галактозы вследствие отсутствия выработки фермента, необходимого для переработки этого углевода в безопасную для организма глюкозу. Прим. науч. ред.] («галактоза в крови»), поэтому вы не можете переваривать галактозу (вещество из группы сахаров), которая поступает в организм с продуктами, содержащими лактозу (молочные продукты, грудное молоко), бобовыми, с некоторыми фруктами и овощами. Галактоза накапливается в крови, что создает опасность для жизни (это редкое заболевание вызвано генетической мутацией и, как правило, выявляется при обследовании новорожденных).

Следует отметить, что к данному спектру могут относиться и реакции на определенные медикаменты. У некоторых людей проявляется настоящая иммуноопосредованная аллергия на лекарства (например, на пенициллин или химиотерапевтические препараты), которая может спровоцировать иммунную систему и привести к анафилаксии. Другие же просто чувствительны к побочным эффектам лекарств – или их реакция влечет симптомы, похожие на симптомы аллергии на лекарства, – однако при этом иммунная система не затрагивается. Это последнее состояние именуется неаллергической гиперчувствительностью (или псевдоаллергической реакцией на лекарства). Обычные примеры – это реакции на красители, используемые при визуальной диагностике, или на опиаты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для снижения болей.

У некоторых людей анафилаксию может вызвать не только пища

Самые распространенные триггеры – жалящие насекомые (например, пчелы или огненные муравьи), лекарства (например, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, химиотерапевтические препараты) и натуральный латекс. У четверти всех больных раком после нескольких стадий лечения развиваются аллергические реакции на химиотерапевтические препараты. Люди с аллергией на латекс могут реагировать на некоторые виды продуктов, например на авокадо, бананы, каштан, киви, маракуйю, сливы, клубнику и помидоры. Причина в том, что некоторые белки из латекса, вызывающие аллергию, содержатся также и в этих плодах. Другие же могут давать реакцию на физические нагрузки, хотя она обычно возникает при сочетании с потреблением пищи в течение определенного периода времени (вскоре мы поговорим подробнее об анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой).

Иногда позывы к тошноте может вызвать простая мысль об определенной пище, но это не пищевая аллергия и не непереносимость. Здесь можно винить регулярный стресс или психологические факторы, и этот вопрос изучен недостаточно (хотя любой, кто отравился каким-то продуктом, а потом испытывал к нему отвращение, знает, что наши взаимоотношения с едой могут в значительной степени основываться на опыте и эмоциях).

А теперь на сцене появляется еще одна категория, подпадающая под пищевую чувствительность / непереносимость, – FODMAP.

FODMAP

Данная аббревиатура расшифровывается как Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols (ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы[23 - Моносахариды (с др.-греч. ????? – «единственный») – простейшая форма сахаров. Дисахариды (с др.-греч. ??? – «два») содержат два моносахарида. Олигосахариды (с греч. ?????? – «немного») включают от двух до десяти моносахаридов. Полиолы (с др.-греч. ????? – «многочисленный») – многоатомные спирты. Прим. пер.]). Это группа короткоцепочечных углеводов, которые содержатся во многих продуктах, вызывающих расстройства пищеварения. У людей, чувствительных к углеводам из указанной категории, эти вещества плохо всасываются тонкой кишкой и попадают в толстую кишку. Живущие в ней бактерии разлагают их в процессе ферментации (брожения), в результате чего образуются газы и происходит вздутие живота. Такие углеводы также обладают осмотическими свойствами: они способны втягивать воду в пищеварительную систему, вызывая диарею и дискомфорт. Непереносимость FODMAP очень часто встречается у людей с синдромом раздраженного кишечника: до 86 % страдающих СРК наблюдают ослабление симптомов при соблюдении диеты с низким содержанием FODMAP. Среди продуктов с высоким содержанием FODMAP – яблоки, артишоки, брокколи, брюссельская капуста, лук, цветная капуста, кочанная капуста, молоко, мягкие сыры, мед, хлеб, бобы, чечевица, пиво.