Это бред! Можно ли осмыслить безумие?

Сам термин «шизофрения» был введен Эйгеном Блейлером в 1908 году. Этот термин был модификацией понятия dementia praecox, предложенного в 1880-х гг. Эмилем Крепелином. Однако существует мнение, что мы можем найти примеры «шизофрении» задолго до того, как это расстройство получило название. Например, Жан Гаррабе начинает свою книгу «История шизофрении»[29 - Гаррабе Ж. История шизофрении. М., СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 1999. С. 15.] с описания состояния героя романа Бальзака «Луи Ламбер». Герой бледен, имеет проблемы со сном, механически трет голени друг о друга, издавая ужасающий звук. «Луи продолжал стоять, как я его видел, и день и ночь, с неподвижным взглядом, не опуская и не поднимая веки, как мы это обычно делаем… Я пытался несколько раз с ним заговорить, но он не слышал меня. Это был обломок, вырванный из могилы, нечто вроде победы, одержанной жизнью над смертью или смертью над жизнью. Я там находился приблизительно в течение часа, погруженный в необъяснимую задумчивость, во власти тысячи печальных мыслей. Я слушал мадемуазель де Вильнуа, которая мне описывала эту жизнь от ребенка в колыбели во всех подробностях. Вдруг Луи прекратил тереть свои ноги одна о другую и произнес медленным голосом: „Ангелы – белые!“» Гаррабе указывает, что симптомы, которые мы можем наблюдать у героя, могли бы быть истолкованы как проявления шизофрении.

Представления о шизофрении менялись неоднократно: шизофрению то описывали как состояние, вызывающее необратимые процессы в организме, то поэтично определяли как «целый мир странного бытия души»[30 - Ясперс К. Стриндберг и Ван Гог. Опыт сравнительного патографического анализа с привлечением случаев Сведенборга и Гельдерлина. СПб.: «Академический проект», 1999. С. 225.]. В современной классификации шизофрения принадлежит к группе «Расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства». Согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств, шизофрения характеризуется следующими симптомами: бред, галлюцинации, бессвязная речь, дезорганизованное или кататоническое поведение, изменения в проявлении эмоций. При этом даже в официальном справочнике указывается, что этот диагноз предполагает крайне разнородные проявления: «симптомы шизофрении включают ряд когнитивных, поведенческих и эмоциональных нарушений, но нет единого симптома, который был бы характерен для данного расстройства»[31 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition). American Psychiatric Association, 2013. P. 100.].

Концепции шизофрении почти всегда были тесно связаны с философскими вопросами о природе сознания и единстве личности. Это объясняется тем, что исходно в качестве основы этого заболевания называли нарушения субъективности. Эмиль Крепелин, описывая dementia praecox, метафорически сравнивал расстройство с «оркестром без дирижера». Он исходил из того, что ключевая черта сознания – его внутреннее единство, а потеря этого единства приводит к расстройству. То есть вопрос о единстве сознания изначально был главным для понимания природы шизофрении. Концепция шизофрении Блейлера тоже отсылала к «философским» вопросам. Блейлер считал ключевыми характеристиками расстройства особый тип мышления и отношения к реальности. «Аутистическое мышление создает новый, фантастический мир, который для шизофреников так же реален, как и другой»[32 - Гаррабе Ж. История шизофрении. С. 99.]. Для шизофрении потому характерно «преобладание внутренней жизни, сопровождающееся активным уходом из внешнего мира»[33 - Блейлер Э. Аутистическое мышление. Одесса: Полиграф, 1927.].

Так, мы видим, что в первых концепциях шизофрении она понималась как нарушение единства самосознания, расстройство способности мыслить и осознавать реальность. В дальнейшем идея о том, что шизофрения – это в первую очередь расстройство субъективности, нашла свое отражение в более современных концепциях[34 - См. Подробнее Lysaker P., Lysaker J. Schizophrenia and Alterations in Self-experience: A Comparison of 6 Perspectives // Schizophrenia Bulletin. 2008. No. 36(2). P. 331–340.].

Неудивительно, что шизофрения заинтересовала и философов. Случаи расстройства мышления, изменения типа восприятия реальности и разрушение единства сознания ставили под вопрос многие базовые философские понятия. К опыту шизофреников обращались практически все представители феноменологической психиатрии и Dasein-анализа, которые описывали внутренний мир пациентов. Рональд Лэйнг считал шизофрению стратегией выражения своих внутренних переживаний, отличающихся от общепринятых. Для Лэйнга шизофрения была следствием невозможности соответствовать стандартным моделям внешнего поведения, «успешной попыткой избежать приспосабливания»[35 - Лэйнг Р.Д. Феноменология переживания // Лэйнг Р.Д. Феноменология переживания. Райская птичка. О важном. Львов: Инициатива, 2005. С. 21–158. С. 71.]. В теории «двойного послания» (double bind)[36 - Иногда этот термин переводится как «двойная петля», «двойное связывание» и т. д.] Грегори Бейтсона шизофрения исследовалась через анализ типов коммуникативных сообщений[37 - Бейтсон Г. К теории шизофрении // Бейтсон Г. Экология разума. Избранные статьи по антропологии, психиатрии и эпистемологии. М.: Смысл, 2000. С. 230.]. Жиль Делёз и Феликс Гваттари создали модель шизоанализа[38 - Делёз Ж., Гваттари Ф. Анти-Эдип: Капитализм и шизофрения. Екатеринбург: У-Фактория, 2007; Делёз Ж., Гваттари Ф. Тысяча плато: Капитализм и шизофрения. Екатеринбург: У-Фактория, 2010.], в которой это расстройство понималось как предел социального развития. Последний пример мы рассмотрим несколько подробнее. Он интересен тем, что для Делёза и Гваттари понимание шизофрении позволяет создать новую философскую модель устройства реальности.

В своих работах Делёз и Гваттари обращаются к примерам конкретных шизофреников. Описания их опыта довольно сложно представимы из перспективы «нормального» человека. Например, больные переживают части своего тела как отдельные сущности. Или шизофреник говорит, что находится в ситуации «вечного выбора», когда он проходит через серию состояний, в которых он соотносится с различными историческими фигурами и не может отождествить себя с какой-либо одной сущностью.

Делёз и Гваттари полагают, что то, что проживают шизофреники, в некотором смысле очень значимо для всех, но в шизофреническом опыте представлено наиболее ярко и наглядно. Поэтому, изучая такие случаи, можно выйти к «реальным вопросам, которые актуальны для всех людей, но с которыми психотики имеют дело наиболее прямым образом»[39 - Bogue R. Deleuze and Guattari. London, New York: Routledge, 1989. P. 91.]. Разумеется, это не значит, что для всех людей актуальны, к примеру, переживания органов тела как отдельных сущностей. Однако, исходя из модели шизоанализа, проблемы, с которыми сталкиваются шизофреники, имеют отношение к реальности психически здоровых людей на более глубоком уровне. Так возникает новое понятие шизофрении – и эта «шизофрения» уже не связана непосредственно с психиатрическим диагнозом. Делёз и Гваттари предлагают общую схему для описания действительности. Эта схема описывает реальность как «шизофреническую». Делёз и Гваттари не имеют в виду, что опыт шизофреников дает наиболее адекватное представление о мире. Но они акцентируют в своей модели те аспекты действительности, которые в наиболее явной форме были описаны шизофрениками.

Делёз и Гваттари предполагают, что за теми единствами, с которыми мы сталкиваемся: человеческая личность, историческая эпоха, вещь, отношение, – скрывается работа гораздо более мелких механизмов. На уровне «видимых» единств существует целостность; на этом уровне мы можем говорить о таких вещах, как конкретный индивид, его желания и смыслы. Однако на более глубоком уровне существуют «желающие машины», элементы, которые работают только в соединении друг с другом, то есть их существование определяется бесконечным взаимодействием друг с другом. Их соединение не производит целостность; они фрагментарны (так как не существуют вне связей), но не являются фрагментами целого. Поскольку эта система принципиально не завершена, она постоянно функционирует в неосуществленном состоянии «то ли – то ли», представляя собой «систему возможных замен между различающимися элементами»[40 - Делёз Ж., Гваттари Ф. Анти-Эдип: Капитализм и шизофрения. С. 29.], оставаясь в состоянии выбора, смещения, соскальзывания. Этот скрытый уровень Делёз и Гваттари описывают как «шизофренический».

Свою систему Делёз и Гваттари связывают с шизофренией отчасти потому, что эта модель имеет некоторые сходные черты с теми характеристиками, которые мы наблюдаем, анализируя переживания шизофреников[41 - Шизофрения в концепции Делёза и Гваттари имеет и другие значения. Делёз и Гваттари предлагают свою схему развития общества, в которой шизофрения – это «предел» социального развития, следующая стадия, к которой должно привести развитие капитализма. Однако общество всячески противится этому и вытесняет шизофрению из плоскости социального в плоскость психиатрии.]. Например, можно сопоставить работу «желающих машин», фрагментарность, состояние «вечного выбора» с шизофреническим переживанием деперсонализации, то есть отсутствием самотождественности «я».

Опыт шизофреников используется Делёзом и Гваттари как иллюстративный материал для построения философской теории. Но «шизофрения» как философский концепт в их работах все же сильно отличается от реальных клинических картин. Вот, например, одно из определений фигуры шизофреника, которое формулируют Делёз и Гваттари: шизофреник – это «пролетарий и ангел-истребитель. Он смешивает все коды, он несет раскодированные потоки желания»[42 - Делёз Ж., Гваттари Ф. Анти-Эдип: Капитализм и шизофрения. С. 62.]. Очевидно, что такое описание весьма далеко от того, как видит шизофрению психиатрия, и вряд ли оно может быть так или иначе связано с клинической практикой.

«Кандидаты на роль главы сознания»: философы о диссоциативном расстройстве идентичности

Другой яркий пример расстройства, которое интересовало философов, – это диссоциативное расстройство идентичности (другое название – расстройство множественной личности). Истории некоторых пациентов настолько необычны, что они ставят под вопрос наше интуитивное понимание того, что такое человек, и затрагивает такие вопросы, как целостность «я», единство личности, психофизическая проблема. В качестве таких примеров можно назвать историю Ширли Ардель Мэйсон, история которой легла в основу книги «Сивилла»[43 - Schreiber F.R. Sybil. Washington: Regnery Publishing, 1973.], историю Билли Миллигана[44 - Keyes D. The Minds of Billy Milligan. New York, NY: Bantam, 1995.] или историю Мэри, о которой пишут Дэниел Деннет и Николас Хамфри[45 - Humphrey N., Dennett D.C. Speaking for Our Selves // Dennett D.C. Brainchildren. Essays on Designing Minds. Cambridge, Massachusetts: The MIT Press, 1998. Pp. 31–58.]. Эти случаи «привлекают внимание философов отчасти потому, что обращение к историям пациентов позволяют увидеть на „настоящем“ материале теоретические трудности, связанные с идеей единства личности»[46 - Brown M. T. Multiple Personality and multiple identity // Philosophical Psychology. 2011. No. 4 (14). Pp. 435–447. P. 435.].

Об одном из таких случаев повествуют Деннет и Хамфри. Мэри страдала от депрессии и провалов в памяти. Ей ставили разные диагнозы, от шизофрении до биполярного расстройства, иногда подозревали симуляцию. Беседа с доктором, который специализировался по диссоциативным расстройствам, выявила, что воспоминания Мэри о подростковом возрасте очень смутны. В частности, она не могла вспомнить, как научилась играть на гитаре; периодически в рассказе об этом периоде времени она использовала третье лицо («она») или множественное число («мы»). Также доктор обнаружил, что записи в дневнике Мэри сделаны как будто бы разными людьми – почерк существенно различался. В ходе терапии было принято решение попробовать гипноз, и под гипнозом Мэри произнесла: «Я – Салли, Мэри – тряпка». Салли периодически «появлялась» во время сеансов гипноза, рассказывая истории, которые не помнила Мэри. В дальнейшем оказалось, что «личностей» у Мэри было несколько, и каждая из них обладала особым нравом: Салли – игривая и кокетливая, Хейти сердится, Пегги – мягкая и послушная. Переходы между личностями были спонтанны, их можно было предугадать только по мимолетной пустоте в глазах пациентки. Каждая из личностей рассказывала разные детали из биографии Мэри; вне гипноза Мэри отрицала, что знает что-то про эти «личности» и их роли. Пытаясь объяснить причины раскола личности, врач, основываясь на информации от разных «личностей», в итоге составил следующую историю: четырехлетняя Мэри столкнулась с сексуальным насилием со стороны отчима; он называл ее Сандрой и говорил, что «любовь к папочке – это их с Сандрой маленький секрет». В этот момент Мэри «уходила», и все происходило с Сандрой. И Мэри, и Сандра распались на части, каждый аспект опыта сексуального насилия был связан с отдельной личностью.

Истинность такой истории, разумеется, остается под вопросом. «Распад» личности могла выдумать пациентка; подобный нарратив мог быть и следствием внушения со стороны врача. Тем не менее с 1980-х годов диссоциативное расстройство идентичности стало признанным диагнозом. Надо сказать, что до 1980-х годов врачи практически не описывали подобные случаи: за все время до 1972 года было обнаружено не более двенадцати людей, страдавших диссоциативным расстройством идентичности[47 - Horton P., Miller D. The Etiology of Multiple Personality // Comparative Psychology. 1972. No. 13. Pp. 151–159. P. 151.], однако к середине 1980-х насчитывались уже тысячи пациентов. Такая бурная «эпидемия» вызвала в научном сообществе вопрос о причинах подобного «диагностического бума». Многие были уверены, что это расстройство существовало и ранее, но только сейчас врачи наконец-то научились правильно диагностировать это заболевание[48 - Hacking I. Rewriting the Soul. Multiple Personality and the Sciences of Memory. Princeton: Princeton University Press, 1995. Pp. 163–165.]. Другая позиция заключалась в том, что диагноз был попросту «изобретен» самими врачами, что повлекло за собой волну «чрезмерного диагностирования»[49 - Putnam F.W. et al. The Clinical Phenomenology of Multiple Personality Disorder: A Review of One Hundred Recent Cases // Journal of Clinical Psychiatry. 1986. No. 47. Pp. 285–293.]. Еще одна точка зрения состояла в том, что диссоциативное расстройство идентичности – ятрогенное, то есть вызванное самой терапией заболевание: под гипнозом терапевт внушает пациенту, что его проблемы вызваны наличием другого «я».

На данный момент, согласно официальной точке зрения, для диагностики диссоциативного расстройства идентичности необходимо наличие у человека двух и более отдельных личностей или состояний личности, каждая из которых обладает своим способом восприятия себя, реальности и особым типом мышления и получает контроль над поведением человека.

Появление этого расстройства как неотъемлемой части медицинской практики и литературы стало предпосылкой его философского осмысления. Идея множественной личности противоречит интуитивным представлениям о единой природе субъекта. Случаи диссоциативного расстройства идентичности проблематизировали идею единства личности; поэтому они представляли интерес для философов, которые занимались проблемой субъекта.

Свои теории личности, объясняющие существование диссоциативного расстройства идентичности, предлагают Стефен Брауде[50 - Braude S.E. First Person Plural: Multiple Personality and the Philosophy of Mind. London and New York: Routledge, 1991.], Джениффер Радден[51 - Radden J. Divided Minds and Successive Selves. Cambridge, Massachusetts: The MIT Press, 1996.], Кэтлин Уилкс[52 - Wilkes K. How Many Selves Make Me? / Human Beings / D. Cockburn. (ed.). Cambridge: Cambridge University Press, 1991. P. 235–244.], Оуэн Фланаган[53 - Flanagan O. Multiple Identity, Character Transformation, and Self-Reclamation / Philosophical Psychopathology / G. Graham and G. L. Stephens (eds.). Cambridge, Massachusetts: The MIT Press, 1994.].

Для нас наибольший интерес представляет концепция личности, предлагаемая Деннетом и Хамфри. В этой концепции обращение к примерам диссоциативного расстройства идентичности позволяет предложить новое понимание личности. Деннет предлагает такую модель личности, для которой случаи диссоциативного расстройства идентичности оказываются ключевым примером. То есть истории пациентов позволяют в наиболее явной форме продемонстрировать то, что, с точки зрения Деннета и Хамфри, неотъемлемо присуще любой личности.

В работе «Говоря от лица нас самих» Деннет и Хамфри предпринимают попытку создать такую концепцию субъекта, которая могла бы непротиворечиво объяснить случаи диссоциативного расстройства идентичности. Существующие на тот момент модели этого расстройства представляются им неудовлетворительными: «до тех пор пока не будет продемонстрировано, что расстройство множественной личности[54 - Деннет и Хамфри используют термин «multiple personality disorder», вместо принятого сейчас «dissociative identity disorder»] теоретически возможно, – то есть, продемонстрировано отсутствие как логического, так и научного противоречия – все дискуссии о доказательствах его существования, вероятно, будут скомпрометированы априорным недоверием»[55 - Humphrey N., Dennett D. C. Speaking for Our Selves. P. 39.]. На первый взгляд основная задача Деннета и Хамфри состоит в том, чтобы создать непротиворечивую модель «множественной личности» пациентов. Но в результате своего исследования они создают весьма нетривиальную концепцию субъекта, которая имеет значение не только для патологических случаев.

Деннет и Хамфри не ставят задачи ответить на вопрос, что такое диссоциативное расстройство идентичности в действительности. Но они стремятся показать, как это расстройство возможно теоретически. Деннет считает, что способ объяснения расстройства зависит от выбора той или иной концепции «я» (self). Он противопоставляет две крайние позиции. Одна из них – это концепция «proper-self» («реализм»), наследующая представлениям о душе. Согласно этой концепции, «я» – это некая реальная сущность, «призрачный надзиратель, живущий в голове»[56 - Ibid. P. 39.]. Противоположная концепция «fictive-self» («ревизионизм») основана на идее, что «я» – это объяснительная функция. Ревизионисты полагают, что «я» – это не сущность, а «теоретическая фикция»[57 - Dennett D. Consciousness Explained. Boston: Little, Brown, and Company, 1991. P. 429.], удобный объяснительный принцип. Для того чтобы описывать поведение или поток сознания, удобно представлять существование сознательного внутреннего «я». Такое «фиктивное» «я» (или такие «фиктивные» «я») не предполагают, что в действительности за описаниями «я» стоит что-то реальное.

С позиции ревизионизма, человек – это сложная система, состоящая из множества подсистем, каждая из которых выполняет определенные действия. Система функционирует слаженно и производит впечатление «целенаправленной и интегрированной»; тем не менее, в реальности работа подсистем не координируется единой инстанцией, которой, с позиции «реалистов», и должно быть «я». Деннет приводит примеры, которые служат наглядной иллюстрацией этой позиции. Например, когда мы наблюдаем работу колонии термитов, у нас может создаться впечатление, что за их деятельностью стоит некое единство, единая воля. Тем не менее мы понимаем, что термиты – это автономные живые существа, не управляемые единым сознанием. Каждый термит выполняет свой участок работы, но, благодаря групповой сплоченности, вся колония способна выполнять скоординированные действия больших масштабов. Согласно Деннету, ту же модель можно применить для описания работы человеческого сознания, отдельные подсистемы которого автономны и в этом смысле подобны термитам.

Другой пример, который приводит Деннетт, – это американское общество. Когда мы просто описываем устройство общества, мы можем делать это так, как будто бы это общество обладает некоторым внутренним «я». Например, мы можем приписывать обществу интенциональные состояния («Америка ненавидит коммунизм»)[58 - Humphrey N., Dennett D.C. Speaking for Our Selves. P. 41.]. В реальности, однако, не существует никакого «мистера американское „я“» (Mr. American Self). Но в отличие от примера с термитами, в случае Соединенных Штатов существует лицо, которое, по мнению Деннетта, все-таки может считаться «представителем» национального Я. Считается, что президент страны представляет (represent) различные ее части и, в силу этого, может говорить от ее имени. Соответственно, Деннет и Хамфри используют эту метафору как модель для объяснения человеческого сознания: как у государства есть глава, так и у сознания (mind) может быть свой глава, который аналогичным образом репрезентирует целостную жизнь сознания.

На основе этого метафорического сопоставления строится концепция личности, у которой нет единого «я», но есть условный «глава сознания». Согласно этой модели, человеческое существование начинается с состояния, когда никакого «я», никакого «главы сознания» нет в принципе; есть лишь непрерывный поток сознания. Далее происходит «знакомство» человека с различными моделями «я». Так начинают формироваться fictive-selves, «кандидаты» на роль «главы сознания», представителя человека во внешнем мире. Выбор между этими «кандидатами» – это «выбор без выбирающего», т. е. без некой инстанции, которая принимает решение. Такой «выбор» происходит в сознании каждого человека; но в сознании человека, страдающего диссоциативным расстройством идентичности, эти процессы имеют свою специфику. Продолжая параллель с выборами, можно сказать, что различные fictive-selves пациента настолько сильны, что не получается «выбрать» одну личность, репрезентирующую все «государство» сознания. Ситуация напоминает ситуацию постоянных перевыборов, когда различные личности не готовы признать результаты «выборов». Разные представители сознания берут верх в разное время; «временно победивший» представитель контролирует поведение человека, «предполагая его действия своими действиями, опыт – своим опытом, воспоминания – своими воспоминаниями»[59 - Ibid. P. 46.]. Эта же аналогия объясняет характерную для расстройства амнезию: личность, которая временно победила, стремится переписать личную историю (так же, как победившая политическая сила переписывает историю государства). Деннет предлагает даже возможный вариант реализации этой метафоры в терминах нейрофизиологии, указывая на то, что «события, очень напоминающие выборы, происходят в мозге постоянно – каждый раз, когда связанные паттерны активности соперничают за контроль над одной и той же системой»[60 - Ibid. P. 44.], например, когда сталкиваются два различных визуальных образа.

Эта модель человеческой личности не зависит от того, применяется ли она к психически больному или здоровому человеку. «В вопросе „я“ внутри нас, нет точно установленной границы между нормальными людьми, такими как мы, и больными»[61 - Graham G. Recent Work in Philosophical Psychopatho-logy // American Philosophical Quarterly. 2002. No. 2 (39). Pp. 109–134. P. 120.]. Диссоциативное расстройство идентичности – это в некотором смысле «парадигмальный» случай; случай, где все те черты, которые характерны для каждого человека, выражены наиболее явно. Расстройство оказывается иллюстрацией, позволяющей продемонстрировать, как работает модель Деннета, а также обозначить ее различия с традиционным пониманием личности.

Можно ли сказать, что расстройство имеет для Деннета исключительно иллюстративный характер, всего лишь сопровождает его утверждения о сознании (за это, в частности, критикует эту модель Хакинг)[62 - Hacking I. Rewriting the Soul. Multiple Personality and the Sciences of Memory. P. 222.]? Отчасти эта критика оправданна, поскольку результаты, полученные при обращении к случаям расстройств, распространяются на более широкий контекст. В то же время речь идет не о простой иллюстрации; Деннет и Хамфри предполагают, что их концепция может объяснить действительные случаи патологии.

* * *

Приведенные выше примеры философских исследований психопатологии сильно отличаются друг от друга. Во времена Платона и Цицерона представления о душевной болезни были разрознены, Ясперс и Бинсвангер создавали свои идеи в ситуации существования клиники и общепризнанной системы диагностики. Объединяет все эти проекты отсутствие модели конвертации философских идей в клиническую работу.

Глава 2

От социальной критики – к гуманизации психиатрии

В XX веке представления о психической болезни претерпели серьезные изменения. С одной стороны, они были вызваны развитием психиатрии. В начале века внутри самой дисциплины складывается мнение, что психиатрия обладает внутренним единством. По выражению психиатра Петра Ганнушкина, каждый деятель из области психиатрии на этот момент наконец может «чувствовать себя участником большого строительства, строительства, у которого есть ясно осязаемый план, есть большое будущее, есть надежды и чаяния»[63 - Предисловие Б.П. Ганнушкина // Каннабих Ю. История психиатрии. Л.: Государственное медицинское издательство, 1928. С. 2.]. В психиатрии появляется понятная единица исследования – болезни как таковые. В 1929 году психические расстройства впервые появляются в Международной классификации болезней

В середине XX века в психиатрии происходит революция в используемых методах лечения. В 1950-е годы врачи впервые начинают использовать лекарственные препараты, такие как хлорпромазин и имипрамин, для лечения отдельных расстройств. Впоследствии психофармакология активно развивается; на сегодняшний день список лекарственных средств, которые используются в психиатрии, насчитывает сотни наименований. Широкое внедрение фармацевтических препаратов в психиатрическую практику получило название «фармакологическая революция»[64 - Healy D. The creation of psychopharmacology, Cambridge, MA: Harvard University Press, 2002; Lakoff A. Pharmaceutical Reason: Knowledge and Value in Global Psychiatry, Cambridge: Cambridge University Press, 2005.]. Позже в психиатрии стали использоваться методы нейронаук[65 - Rubin E. What Has Neuroscience Done for Psychiatry Lately? (http://www.psychologytoday.com/blog/demystifying-psychiatry/201108/what-has-neuroscience-done-psychiatry-lately)] для изучения специфики нейрохимических механизмов нервной деятельности в нормальных и патологических случаях[66 - Lewis DA. Pharmacological Enhancement of Cognition in Individuals with Schizophrenia. Biological Psychiatry. 2011. Vol. 69. No. 5. Pp. 397–398; Lapierre L. D. Bridging the Gap Between Basic Research and Clinical Psychiatry // Journal of Psychiatry & Neuroscience. 1991. Vol. 16, No. 1. P. 9.]. Использование этих методов в большой степени способствовало легитимации психиатрии в качестве научной дисциплины, обладающей собственной четкой и работающей методологией.

В то же время именно в XX веке психиатрия стала объектом радикальной критики. Эта критика пришла со стороны антропологии, социальных наук и общественных движений.

Сумасшедший, шаман или святой? Относительность нормы

Переворот во взглядах на психическую болезнь начался с этнографических исследований. Статья Рут Бенедикт «Антропология и ненормальное»[67 - Benedict R. Anthropology and the Abnormal // The Journal of General Psychology. 1934. Vol. 10. No. 1. Pp. 59–82.], опубликованная в 1934 году, сильно повлияла на существующие представления о том, что такое психическая норма и психическая патология. Бенедикт анализирует исследования простейших обществ индейцев и пытается ответить на вопрос, являются ли норма и патология универсальными категориями.

Обширный этнографический материал явно демонстрировал, что наши базовые представления о нормальном и ненормальном не воспроизводятся в других культурах. Некоторые типы поведения, которые в западной культуре считаются ненормальными (и являются симптомами психических расстройств), в другой культуре могут служить, напротив, знаком избранности. Например, состояния, которые мы называем «транс» или «каталепсия» и которые являются симптомами серьезных расстройств, у калифорнийских индейцев воспринимаются как признак того, что человек обладает сверхъестественными способностями.

Вот, например, как звучит типичная для индейцев шаста история о том, как женщина была «избрана» и впоследствии стала шаманом. «Внезапно она услышала голос, обращавшийся к ней с невероятной силой. Обернувшись, она увидела мужчину, державшего лук и стрелы. ‹…› Она упала без чувств и лежала еле дыша. Через несколько часов она начала стонать и кататься по земле, дрожа и повторяя слова песни, которую она услышала в трансе»[68 - Ibid. P. 61.]. С позиции западной культуры, такое поведение могло бы быть опознано как симптомы серьезного психического расстройства. Однако для индейцев шаста «симптомы психического расстройства» опознаются как способность вступать в контакт со сверхъестественными силами. В конечном счете, наличие таких «симптомов» позволяет получить статус шамана, дающий привилегии. Бенедикт подчеркивает, что для шаста такой «ненормальный» опыт вовсе не ненормален, а наоборот, вписан в жизнь сообщества. Даже находясь в трансе, человек строго следует правилам и ожиданиям своей культуры, и «его опыт обусловлен культурными правилами»[69 - Ibid. P. 77.].

Эти наблюдения приводят Бенедикт к выводу о том, что психическая норма полностью определяется принятыми в данной культуре традициями. Поэтому разница между человеком, разговаривающим с духами, и человеком, который не делает этого, оценивается в зависимости от того, какому обществу он принадлежит. В одном случае это поведение одобряется культурой, в другом – нет: в Западном обществе человек, который разговаривает с духами, будет назван сумасшедшим, у индейцев – шаманом. Сказать, что из этого действительно нормально, не учитывая культурную специфику, мы не можем.

Бенедикт считает, что тезис о культурной относительности нормы и патологии распространяется не только на поведение отдельных людей, но и на правила сообществ в целом: нормы одного общества могут показаться представителям другой цивилизации совершенно противоестественными. Она ссылается на исследование одного из племен северо-западной Меланезии[70 - Fortune F. Sorcerers of Dobu. New York: Dutton, 1932.]. Фортун описывает сообщество, которое мы, возможно, могли бы охарактеризовать как общество параноиков. Жители этого племени воспринимали все действия своих соседей и соплеменников как проявления черной магии. Например, если кому-то удавалось собрать богатый урожай, соплеменники воспринимали это как случай неприкрытого «воровства»: им было очевидно, что с помощью магических средств этот человек украл урожай у менее удачливых соседей. По этой причине сбор урожая проводился в строжайшей секретности – ни один из жителей не хотел прослыть колдуном. Более того, абсолютно нормальным, рутинным состоянием меланезийцев было ожидание отравления со стороны любого из соседей. Поэтому при приготовлении пищи они не могли позволить себе оставить блюдо без присмотра даже на миг.

Интересно, что в этом сообществе были свои критерии психического расстройства, и у них был свой местный сумасшедший. Ненормальным жители считали мужчину «жизнерадостного и доброго нрава, который любил работать и помогать другим»[71 - Benedict R. Anthropology and the Abnormal. P. 66.]. Соплеменники не заговаривали с ним без усмешки, и он имел репутацию дурачка, тогда как этнографу, воспитанному в христианской культуре, он показался «славным парнем».

Приведенная картина выглядит гротескно. Правила поведения, принятые в этом сообществе, с точки зрения любого европейца, могут выступать основанием для вынесения коллективного диагноза и предположений о распространении массового психоза. Тем не менее жители этого общества имели вполне стабильный общественный уклад и социальные отношения, основанные на таких «параноидальных» правилах.

Описания сообществ, где представления о нормальном и ненормальном столь не похожи на аналогичные представления западной культуры, приводят Бенедикт к идее о том, что норма в принципе культурно обусловлена. «Нормальность определяется культурой; этот термин обозначает социально разработанный сегмент человеческого поведения в отдельной культуре, а аномальность – термин для сферы поведения, которая не используется в данной культуре»[72 - Ibid. P. 73.]. Бенедикт считает, что норма может различаться не только в разных сообществах, но и одной цивилизации в разные эпохи. В Средние века экстатический опыт расценивался как знак святости; но некоторые описания жизни святых с позиции сегодняшней культуры также могли бы быть оценены как проявление ненормальности[73 - Ibid. P. 60.].

Так, Рут Бенедикт сформулировала тезис, согласно которому представления о «ненормальном», в том числе о психической норме и патологии, задаются обществом и различаются в разных культурах. Сегодня этот тезис кажется очевидным, однако почти столетие назад эти идеи произвели настоящий переворот во взглядах на природу психической болезни. До этого все, кто исследовал психические расстройства, пытались понять, что представляет собой сама болезнь. Бенедикт показала, что невозможно понять, что такое психическое расстройство, не принимая во внимание нормы и установки той культуры, которой принадлежат люди, которых мы считаем психически больными.

«Общество выражается через свои психические заболевания»

Благодаря данным этнографических исследований была подвергнута сомнению идея об универсальности нормы и патологии. Однако эти исследования не давали ответа на другой вопрос: почему в обществе (или в разных обществах) именно такие формы поведения считываются как знак психической ненормальности? Антропология позволяла показать, что те же самые действия считаются нормальными или ненормальными в разных культурах, но не объясняла, с чем связаны эти различия.

В социальной науке был сделан следующий шаг, который позволил ответить на эти вопросы. Ответ состоял в том, что само различие между психической нормой и психической патологией – это отражение социальных различий, и, соответственно, психическая болезнь может быть полностью объяснена социально, через исследования проблем и противоречий общества. В явной форме этот тезис был сформулирован Мишелем Фуко. Полемизируя с Бенедикт, Фуко утверждает, что наделение какого-либо типа поведения статусом ненормального неслучайно. То, что некоторые действия считаются ненормальными, многое говорит об общественной структуре: «общество позитивно выражается через демонстрируемое его членами психическое заболевание, и происходит это вне зависимости от того, каким статусом оно наделяет эти болезненные формы»[74 - Фуко М. Психическая болезнь и личность. СПб.: ИЦ «Гуманитарная Академия», 2009. С. 169.] (то есть вне зависимости от того, подвергается ли психически больной исключению или становится центром религиозного культа).

В трактовке Фуко различие между психической нормой и патологией – это отражение различий на социальном уровне. С его точки зрения, действительные социальные конфликты (конкуренция, эксплуатация, классовая борьба) и социальное отчуждение – это условия возникновения психической болезни. Психиатрия, по сути, просто придает легитимность этим различиям, утверждая, что ненормальность – это предмет медицинского рассмотрения. Более того, из-за действий психиатров существующее отчуждение усиливается; человек, признанный психически ненормальным, не только исключен социально, но лишается юридического статуса и подвергается изоляции. Таким образом, согласно Фуко, психиатрия, с одной стороны, затемняет действительную социальную природу нормы и патологии, а с другой – воспроизводит социальные различия, подводя под них основания.

Похожее мнение позже высказывали представители социально-ролевого подхода. В их понимании «болезни – это девиантные социальные роли, вызванные теми же силами, что и „нормальные“ роли»[75 - Townsend J.M. Cultural Conceptions and Mental Illness. A Comparison of Germany and America. Chicago & London: The University of Chicago Press, 1978. P. 11.]. Согласно этой концепции, общество устроено таким образом, что в нем с необходимостью присутствует шкала распределений, на которой представлены как нормальные, так и отклоняющиеся роли. Сумасшествие – это пример «отклоняющейся» роли, которая неизменно воспроизводится в разных обществах. Надо отметить, что при таком подходе нет принципиальных отличий между психически больными и представителями иных «ненормальных» ролей.

Вывод о социальной природе психической болезни позволил поставить следующий вопрос: зачем обществу нужна фигура безумца, которая обладала столь разным обликом на протяжении веков и в разных сообществах, но регулярно воспроизводилась? Историк Клаус Дёрнер формулирует этот вопрос следующим образом: «почему вообще существует психиатрия, если она могла бы и не существовать?»[76 - Дёрнер К. Гражданин и безумие: К социальной истории и научной социологии психиатрии. М.: Алетейа, 2006. С. 22.] Ответ, с его точки зрения, состоит в том, что психиатрия создает определенные отношения в обществе между безумными и «нормальными» гражданами. Но что же это за роль «безумного» в обществе, и почему она так необходима?

На этот вопрос социологи и историки давали различные ответы[77 - В частности, Мишель Фуко предложил в более поздних работах свои версии, объясняющие, зачем обществу необходимо существование безумных. Фуко М. Ненормальные. Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1974–1975 учебном году. СПб.: Наука, 2005; Фуко М. Психиатрическая власть. Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1973–1974 учебном году. СПб.: Наука, 2007.]. Наверное, наиболее критическую по отношению к психиатрии версию ответа на этот вопрос мы можем найти у радикального противника психиатрии Томаса Сасса.

С точки зрения Сасса, в обществе всегда есть те, кто отличается от других, раздражает своей непохожестью. Когда-то таких людей обвиняли в колдовстве; теперь их называют психически больными. «И действительно, во времена охоты на ведьм были люди, которые раздражали или беспокоили других, например мужчины, чьи религиозные верования и поведение отличались от поведения и верований большинства, или женщины, которые в качестве повивальных бабок присутствовали при родах мертворожденных младенцев. Таких мужчин и женщин часто обвиняли в колдовстве и наказывали как колдунов и ведьм. Важно понять, что такие колдуны и ведьмы не выбирали эту роль – ее им приписывали. ‹…› В прошлом люди создавали ведьм, теперь они создают душевнобольных. ‹…› В наши времена есть люди, которые нарушают закон или пренебрегают принципами морали, – например, мужчины, употребляющие героин, или женщины, бросающие новорожденных детей. Таких мужчин и женщин часто обвиняют в душевной болезни (классифицируя ее как „наркозависимость“ или „послеродовой психоз“) и преследуют как душевнобольных (посредством принудительной госпитализации и лечения). Важно понять, что такие душевнобольные не выбирают эту роль – ее им приписывают»[78 - Сасс Т. Фабрика безумия. Екатеринбург: Ультра. Культура, 2008. С. 23.].