Алгоритм ЭКГ-диагностики

-V

затрудняет задачу. Разобраться помогает измерение расстояний между волнами трепетания – эти расстояния одинаковые. Трем волнам F соответствует один комплекс QRS, две волны расположены на изолинии и один прячется в комплексе QRS.

Заключение: регулярная форма тахисистолического трепетания предсердий 3:1.

Ослабление функции синусового узла (отказ синусового узла или синоатриальная блокада) приводит к появлению заместительных ритмов более низкого порядка – ритма предсердий, АВ соединения или желудочкового (идиовентрикулярного) ритма. Заместительные или выскальзывающие ритмы могут возникать также при повышении функции автоматизма, когда активность очагов низкого порядка выше автоматизма синусового узла.

Разделились мнения коллег при определении источника ритма:

Рис.6А Синусовый ритм vs. трепетание предсердий

Несоблюдение правила анализа ЭКГ – рассматривать каждый комплекс, измерять каждый интервал на кардиограмме во всех отведениях привело к тому, что синусовый ритм был принят за вариант трепетания предсердий – смутила неравномерность RR. На самом деле – суправентрикулярная экстрасистола (6-ой комплекс), неравномерность RR обусловлена укороченным предэктопическим и удлиненным постэктопическим интервалами.

Рис.6Б

Рис.6В

Рис.6Г

Предсердные ритмы

Критерии:

1. Зубец Р предсердной формы (отличной от синусового) предшествует желудочовому комплексу

2. Узкая форма желудочкового комплекса (при отсутствии желудочковой блокады).
3. ЧСС до 80 мин-1

Рис.7 Нижнепредсердный ритм. Отрицательный Р в отведениях II. III. aVF.

Миграция ритма по предсердиям

Рис.8 Миграция ритма по предсердиям

Особенностью миграции ритма по предсердиям является изменение формы предсердного зубца Р в нескольких последовательных комплексах. При миграции ритма его водителем становится не один определенный эктопический очаг, пейсмейкер изменяет свое местоположение.

Атриовентрикулярный ритм

– Узкая форма желудочкового комплекса

– Отсутствие зубца Р, иногда наблюдается инвертированный Р до или после комплекса QRS

Рис.9 Ритм АВ соединения

Идиовентрикулярный ритм

1.Отсутствуют зубцы Р

2. Ритм регулярный, правильный

3. Желудочковый комплекс деформирован, его форма зависит от локализации ритма в левом или правом желдочке

4. Комплекс QRS уширен более 0,12 сек (чаще 0,16—0,18 сек)

Рис.10. Идиовентрикулярный ритм

Заместительные ритмы с относительно «нормальной» ЧСС могут иметь частоту сокращений и выше 100 мин

 – ускоренный заместительные ритмы, некий аналог синусовой тахикардии, ведь центры автоматизма низкого порядка столь же подвержены нервным и гуморальным влияниям, как и синусовый узел.

Фибрилляция и трепетание предсердий

Ритм сердца может быть представлен фибрилляцией или трепетанием предсердий. Можно наблюдать как пароксизмальную, так и постоянную форму. По ЧСС выделяют нормосистолическую (60—90 мин

), тахисистолическую (более 100 мин

) и брадисистолическую (менее 60 мин

) формы.

Критерии:

1. Отсутствуют предсердные зубцы Р

2. Наличие волны f для фибрилляции или волны F для трепетания, обычно волны фибриллции-трепетания регистрируются в правых грудных отведениях V

-V

.

3. Выраженная неравномерность интервалов RR, однако встречается регулярная форма трепетания с равномерными интервалами. Феномен Фредерика – брадисистолическая фибрилляция с АВ блокадой характеризуется регулярным ритмом с равными интервалами RR.

4. Форма желудочкового комплекса узкая, поскольку ритм для желудочов обеспечивается АВ соединением, присоединившаяся блокада ножки пучка Гиса изменяет паттерн ЭКГ.

5. Часто говорят о феномене фибрилляции-трепетания, поскольку электрофизиологические механизмы явлений одинаковые. Для дифференциальной диагностики фибрилляции и трепетания используется следующий критерий: если изолиния между предсердными волнами не регистрируется – это фибрилляция, при наличии изолинии – трепетание.

Рис.11 Фибрилляция предсердий

Оценка ЧСС при фибрилляции с неравномерными интервалами RR производится в среднем за 3 или за 5 комплексов, иногда в заключении отмечается ЧСС, соответствующая самому длинному и самому короткому интервалу RR (например 66—120 мин

). Для трепетания предсердий отмечается соотношение количества волн F и комплексов QRS (3:1 – 5:1)..

Пароксизмальные тахикардии

Клиническая ситуация существенно ухудшается у пациентов с пароксизмальными тахикардиями.

Суправентрикулярная (наджелудочковая) пароксизмальная тахикардия