Царь всех болезней. Биография рака

Мы склонны думать о раке как о “современном” заболевании, поскольку нарочито современны все связанные с ним метафоры. Это болезнь перепроизводства, болезнь молниеносного размножения – неостановимого, срывающегося в бездну бесконтрольности. Современная биология рисует нам клетку как своеобразную молекулярную машину. Рак тогда предстает в образе машины, неспособной подавлять первоначальную команду к размножению и превращающейся в несокрушимый самоходный автомат.

Представление о раке как об иллюстративной напасти XX века напоминает ситуацию с другой болезнью – туберкулезом, или чахоткой, которая считалась когда-то эмблемой века XIX. Оба недуга, как справедливо утверждала Сьюзен Зонтаг в своей книге “Болезнь как метафора… ”, кажутся в равной степени “непристойными – зловещими, отталкивающими, безобразными”. Оба высасывают из больного жизненные соки, оба растягивают процесс встречи со смертью: оба характеризуются словом “умирание” больше, чем словом “смерть”.

Однако, несмотря на все эти параллели, туберкулез принадлежит иному веку. Чахотка была воплощением викторианского романтизма, доведенного до патологической крайности: лихорадочной, спирающей дыхание, беспощадной и неотвязной. От этого “недуга поэтов” медленно угасал Джон Китс в своей римской каморке с окнами на Испанскую лестницу[93 - Pitfield R. L. John Keats: The Reactions of a Genius to Tuberculosis and Other Adversities. Annals of medical history. 1930; 2 (5): 530–546.], а Байрон, одержимый романтик, любил фантазировать об умирании от чахотки, чтобы впечатлить своих возлюбленных. “Болезнь и смерть зачастую красивы, как… лихорадочный румянец чахотки”, – писал Генри Торо в 1852 году[94 - Sontag S. Illness as Metaphor…]. В “Волшебной горе” Томаса Манна этот чахоточный жар пробуждает в своих жертвах лихорадочную творческую силу – очистительную, душеспасительную, просветляющую, словно бы пронизанную самой сутью эпохи.

Рак связан с более актуальными образами. Злокачественные клетки – отпетые индивидуалисты, “нонконформисты во всех возможных смыслах слова”, как отмечал писатель-хирург Шервин Нуланд[95 - Nuland S. How We Die: Reflections on Life’s Final Chapter. New York: Vintage Books, 1995.]. Термин “метастазы”, введенный для описания миграции рака из одного места в другие, – странный гибрид древнегреческих слов цвта и crcdcng, означающий “вне неподвижности” – сорвавшееся с привязи, нестабильное состояние, отражающее особую нестабильность современности. Если чахотка убивала жертв патологическим опустошением (бациллы туберкулеза постепенно “выедают” легкие), то рак убивает патологическим излишеством, переполняя человеческое тело избыточным количеством клеток. Рак – болезнь экспансии, он захватывает ткани, основывает колонии во враждебном окружении, ища “прибежища” в одном органе, а затем перебираясь в следующий. Он действует отчаянно, изобретательно, ловко, свирепо, захватнически и оборонительно – все сразу, словно своим примером учит нас, как выживать. Противостоять раку – значит сражаться с параллельным видом, вероятно, даже более приспособленным к жизни, чем мы.

Этот образ рака как нашего нынешнего непримиримого противника-двойника столь навязчив потому, что в какой-то мере это чистая правда. Злокачественная клетка – поразительное искажение клетки нормальной. Рак – феноменально успешный завоеватель и колонизатор отчасти благодаря тому же арсеналу, что приносит успех нам самим – как виду в целом, так и отдельным организмам.

Подобно нормальной, опухолевая клетка полагается на размножение в простейшей его форме – деление одной клетки на две дочерние. В нормальных тканях этот процесс жестко регулируется: одни специфические сигналы стимулируют деление, другие – останавливают. При раке же безудержное деление порождает поколения за поколениями новых клеток. Биологи используют слово “клон” по отношению к потомкам одной и той же клетки. Рак, как мы теперь знаем, клановое заболевание. Почти все известные виды рака развиваются из одной-единственной предковой клетки, которая, приобретя способность к неограниченному делению и феноменальную живучесть, дает бесчисленное количество потомков – повторенный до бесконечности принцип Вирхова omnis cellula е cellula е cellula.

Однако рак – это не просто клоновое, а клонально эволюционирующее заболевание. Если бы при делении не шла эволюция, раковые клетки не обзавелись бы столь выдающейся способностью поражать, выживать и метастазировать. В каждом их поколении появляется небольшое количество клеток, генетически отличных от родительских. И когда рак атакуют химиотерапевтические препараты или иммунная система, в рост идут те мутантные клоны, которые способны сопротивляться, то есть выживают наиболее приспособленные раковые клетки. Этот безрадостный и беспрестанный цикл мутации, отбора и бесконтрольного деления порождает клетки, все более и более приспособленные к размножению и выживанию. Иногда мутации ускоряют появление новых мутаций. Генетическая нестабильность, подобно совершенному помешательству, дополнительно стимулирует производство мутантных клонов. Получается, что рак, в отличие от прочих болезней, эксплуатирует фундаментальную логику эволюции. Если мы как вид представляем собой конечный продукт дарвиновского отбора, то же самое верно и в отношении этого невероятного недуга, таящегося внутри нас.

Подобные метафорические соблазны могут увести нас довольно далеко, но в разговоре о раке они неизбежны. Садясь за эту книгу, я воображал свой проект “историей” рака, однако в ходе работы никак не мог отделаться от чувства, что пишу не о чем-то, а о ком-то. Предмет моих изысканий с каждым днем все сильнее превращался во что-то вроде личности – в загадочное и кривоватое, но все же зеркальное отражение. И то, что задумывалось медицинской историей болезни, стало чем-то личностным, даже нутряным – биографией недуга.

Итак, приступая к делу, каждый биограф должен коснуться рождения своего героя. Где рак появился на свет? Когда? Кто первым описал его как отдельное заболевание?

В 1862 году Эдвин Смит – весьма необычный персонаж: полуученый, полуторговец, изготовитель поддельного антиквариата и египтолог-самоучка – купил (или, как поговаривают, украл) у продавца древностей в Луксоре папирус длиной больше четырех метров. Папирус находился в удручающем состоянии: желтые страницы, покрытые древнеегипетской скорописью, буквально крошились в руках. По современным оценкам, это был переписанный в XVII веке до н. э. еще более древний, XXV века до н. э., текст. Переписчик, видно, дико спешил, много ошибался и частенько делал пометки красными чернилами на полях[96 - Breasted J. Н. The Edwin Smith Papyrus: Some Preliminary Observations. Paris:Librairie Ancienne Honore Champion, Edward Champion, 1922.].

Этот папирус, переведенный в 1930 году, судя по всему, содержит выдержки из учения великого египетского врачевателя Имхотепа, жившего примерно в 2625 году до н. э. Имхотеп, один из немногих известных нам представителей Древнего царства, в чьих жилах не текла царская кровь, по натуре был человеком эпохи Возрождения, волею судеб заброшенный в ренессанс египетский. Будучи визирем фараона Джосера, он пробовал себя в архитектуре и нейрохирургии, увлеченно занимался астрологией и астрономией. Когда греки, прошедшие по Египту победоносным маршем много веков спустя, столкнулись с могучим, взрывным интеллектом Имхотепа, они сочли его древним чародеем и ассоциировали со своим богом медицины Асклепием.

Однако папирус Смита больше всего удивлял как раз таки своей свободой от волшебства и религии. В мире, наводненном заклятиями, чарами и оберегами, Имхотеп писал о переломах костей и смещении позвонков бесстрастным, стерильным научным языком, характерным для современных учебников хирургии. В этом папирусе 48 хирургических случаев – переломы рук, прорывающиеся абсцессы, раздробленные кости черепа – разобраны как медицинские состояния, а не демонические происки, и выстроены по единому плану, включающему анатомическое описание проблемы, диагноз, прогностическое заключение и тактику лечения.

Именно в этих разъясняющих записях древнего хирурга рак впервые выступает самостоятельным заболеванием. Описывая 45-й случай, Имхотеп советует:

Если обследуешь [кого-то] с выпуклыми образованиями на груди и обнаружишь, что они распространились по ней, если положишь сверху руку и обнаружишь их прохладными, ощутишь, что нет в них ни малейшего жара, нет зернистости, нет внутренней жидкости и они жидкость не выделяют, однако ж выпирают при ощупывании, то можешь сказать о случае так: “Ныне борюсь я с выпуклыми образованиями. <…> Опухоли груди заявляют о себе выпуклостями на груди, большими, расползающимися и твердыми, а прикоснуться к ним – что потрогать клубок бинтов, или можно еще сравнить их с неспелым плодом, твердым и прохладным на ощупь”[97 - Breasted J. Н. Edwin Smith Papyrus. См. также Boulos F. S. Oncology in Egyptian Papyri // Paleo-oncology: The Antiquity of Cancer (5th ed.) I Retsas S. (ed.). London: Farrand Press, 1986.].

“Выпуклые образования” в груди – прохладные, твердые, плотные, как неспелый плод, и коварно распространяющиеся под кожей, – едва ли можно придумать более выразительное описание рака молочной железы. Каждый описанный в папирусе случай сопровождался кратким обсуждением методов лечения, пусть даже паллиативных: капать в уши нейрохирургическому пациенту молоко, прикладывать припарки к ранам, наносить бальзамы на ожоги. Но случай под номером 45 Имхотеп обходит совершенно нехарактерным для него молчанием: в разделе “Лечение” он пишет одну лаконичную фразу: “Не имеется”.

После этого единственного признания значимости рака заболевание исчезает со страниц древней медицинской истории. Прочие болезни то и дело свирепствуют по всему земному шару, оставляя загадочные следы в легендах и документах. Жестокая напасть – скорее всего, тиф – опустошала портовый город Аварис в 1715 году до н. э. В XII веке до н. э. вспыхивали очаги оспы, оставившей предательские отметины на лице Рамзеса V Туберкулез наступал и отступал в долине реки Инд, подобно сезонным разливам[98 - Trevisanato S. I. Didan Epidemic of Tularemia in Ancient Egypt Affect the Courseof World History? Medical Hypotheses. 2004; 63 (5): 905–910; The Egyptians I Do-nadoni S. (ed.). Chicago: University of Chicago Press, 1997; Subba R. D. V. Tuberculosis in Ancient India. Bulletin of the Institute of Medicine (Hyderabad). 1972; 2: 156–161.]. Но если в промежутках между этими губительными эпидемиями рак и продолжал существовать, то делал он это тихо, не оставив в итоге явственного следа ни в медицинской литературе, ни в литературе вообще.

Через два тысячелетия после первого описания Имхотепа вновь появляются упоминания о раке – и тоже как о заболевании, окутанном молчанием, этаком тайном позоре. В пространном сочинении “История” примерно в 440 году до н. э. греческий историк Геродот пишет о персидской царице Атоссе, которую внезапно поразил необычный недуг. Она была дочерью Кира II и женой Дария I. Эти успешные ахеменидские цари славились своей жестокостью и правили огромной территорией от Лидии на Средиземном море до Вавилонии на Персидском заливе. Однажды могущественная Атосса заметила у себя на груди кровоточащую шишку – вероятно, признак одного из самых неблагоприятных видов рака молочной железы, воспалительного (при этой форме рака злокачественные клетки проникают в грудные лимфатические узлы, которые позже выглядят как красные отечные конгломераты).

Пожелай Атосса, полчища врачей от Вавилонии до Греции стеклись бы к ее постели, чтобы предложить лечение, – но она затворилась в жестоком, строжайшем одиночестве. Закутавшись в покрывала, она сама себя поместила в карантин. Доктора при дворе Дария, возможно, и пытались лечить ее, но тщетно. Наконец раб-грек по имени Демокед убедил ее позволить ему вырезать опухоль.

Вскоре после этой операции Атосса таинственно исчезает из текста Геродота, в котором ее история была лишь незначительным завихрением сюжета. Неизвестно, вернулась ли болезнь, как и где Атосса умерла, ясно только, что процедура хотя бы на время помогла. Царица выжила исключительно благодаря Де-мокеду. Освобождение от боли и недуга повергло ее в исступленную благодарность, породившую территориальные притязания. Дарий обдумывал кампанию против Скифии, граничащей с его землями на востоке. Подстрекаемая Демокедом, мечтавшим вернуться в родные края, Атосса упросила мужа развернуть кампанию на западе и вторгнуться в Грецию. Этот поворот Персидской империи с востока на запад и последовавшая за ним череда греко-персидских войн ознаменовали один из определяющих моментов ранней истории западного мира. Получается, что именно опухоль Атоссы исподволь заставила флот покинуть свои берега. Рак, даже загнанный в подполье, оставлял на древнем мире свои отметины.

Однако Геродот и Имхотеп – всего лишь рассказчики, и в их историях, как в любых других, есть пробелы и неувязки. Упомянутые ими “раковые опухоли” действительно могли быть злокачественными новообразованиями, но под этими туманными описаниями могли скрываться и абсцессы, язвы, бородавки или родинки. По-настоящему неоспоримыми случаями рака в истории можно считать лишь те, где злокачественные ткани как-то сохранились до наших дней. Чтобы встретиться с подобным раком лицом к лицу и посмотреть в глаза древнему недугу, можно посетить, например, тысячелетний могильник в далекой песчаной пустыне на юге Перу.

Эта равнина раскинулась вдоль северной границы пустыни Атакама – выжженной солнцем безжизненной полосы длиной под тысячу километров, что лежит в дождевой тени гигантского хребта Анд. Постоянно обдуваемая жарким иссушающим ветром территория не видела дождя ни разу за всю историю наблюдений. Трудно представить, что когда-то человеческая жизнь здесь била ключом, однако ж это так. Равнина усеяна сотнями могил: неглубокие ямы вырыты в глине, а затем тщательно выложены камнями. На протяжении многих веков собаки, бури и черные копатели разрывали эти захоронения, эксгумируя историю.

В могилах покоятся мумифицированные останки представителей народа чирибайя. Этот народ не предпринимал никаких специальных усилий, чтобы сохранить тела своих мертвецов, однако местный климат чудесным образом благоприятствует мумификации. Глинистая порода вытягивает из тел жидкости, а ветер дополнительно иссушает ткани сверху. Таким образом, тела, нередко размещенные в сидячем положении, как бы застывают во времени и пространстве.

В 1990 году одно такое захоронение, содержащее около 140 тел, привлекло внимание Артура Ауфдерхайда, профессора из Миннесотского университета в Дулуте. По образованию Ауф-дерхайд был патологом, однако специализировался на палеопл-тологии, изучении древних образцов. В отличие от Фарбера он вскрывал не недавно умерших пациентов, а мумифицированные останки, найденные при археологических раскопках. Тысяч пять фрагментов тканей и десятки биоптатов, разложенных по стерильным емкостям из-под молока, а также сотни переломанных скелетов Артур хранил в своей миннесотской склепоподобной кладовой.

На раскопках могильников чирибайя Ауфдерхайд установил самодельный секционный стол и за несколько недель провел 140 вскрытий, одно из которых подкинуло ему удивительную находку[99 - Aufderheide A. The Scientific Study of Mummies. Cambridge: Cambridge University Press, 2003; мое интервью с Артуром Ауфдерхайдом, 2009.]. Мумия принадлежала женщине 30 с небольшим лет, захороненной в сидячем положении с поджатыми ногами. Осматривая ее, Ауфдерхайд нащупал твердое “округлое образование” в верхней части левой руки. Прекрасно сохранившиеся, но словно бумажные складки кожи позволяли беспрепятственно добраться до этого образования, испещренного костными шипиками. Это, без сомнения, была злокачественная опухоль костной ткани – остеосаркома тысячелетней давности, отлично сохранившаяся в мумии. Ауфдер-хайд предположил, что опухоль прорвалась через кожу еще при жизни. Даже маленькие остеосаркомы могут причинять чудовищную боль, так что женщина, видимо, испытывала невыносимые страдания.

Ауфдерхайд – не единственный палеопатолог, обнаруживший рак в мумифицированных телах. Лучше всего обычно сохраняются в веках опухоли костей – благодаря их твердой кальцинированной структуре. “В мумиях найдены и другие виды злокачественных образований с хорошо сохранившейся тканью. Самое древнее из них – опухоль брюшной полости примерно 400 года нашей эры, найденная в останках из египетского оазиса Дахла”, – заявил Ауфдерхайд. В каких-то случаях палеопатологи обнаруживают не сами раковые ткани, а оставленные ими следы. Некоторые скелеты изрешечены крохотными дырочками, проделанными раком, – метастазами опухолей кожи или молочной железы – в черепных или плечевых костях. В 1914 году группа археологов нашла в александрийских катакомбах мумию двухтысячелетней давности с опухолью в тазовой кости[100 - Miller J. L. Some Diseases of Ancient Man. Annals of Medical History. 1929; 1: 394–402.]. Луис Лики, археолог, откопавший ряд самых ранних из когда-либо найденных человеческих скелетов, обнаружил в Кении челюстную кость возрастом почти 2 миллиона лет со следами редкой, эндемичной для Юго-Восточной Африки разновидности лимфомы (хотя это лишь предположение, точную природу опухоли патологи так и не установили)[101 - Greaves M. Cancer: The Evolutionary Legacy. Oxford: Oxford University Press, 2000.]. Если эта находка действительно несет признаки древнего злокачественного образования, то рак – отнюдь не “современная” болезнь человечества, а одна из самых древних, если не сказать древнейшая.

Впрочем, самым поразительным открытием стало не то, что рак существовал и в далеком прошлом, а то, что он встречался исчезающе редко. Когда я спросил об этом Ауфдерхайда, тот рассмеялся. “Ранняя история рака, – сказал он, – сводится к ее крайней ограниченности”. Жители Месопотамии страдали от мигреней, египтяне ввели специальное слово для эпилептических приступов, в Книге Левит упоминается проказоподобное заболевание tsara’at,[102 - Ostrer В. S. Leprosy: Medical Views of Leviticus Rabba. Early Science and Medicine. 2002; 7 (2): 138–154.] в индуистских Ведах есть медицинский термин для водянки и отдельная богиня для оспы. Туберкулез был настолько вездесущ и знаком древним, что – совсем как в ситуации со льдом и эскимосами – каждая его форма получила свое название. Но даже самые распространенные разновидности рака – молочной железы, легких и простаты – окутаны подозрительным молчанием. За единичными примечательными исключениями, огромный отрезок истории медицины не посвятил раку ни справочника, ни специального божества.

Причин тому несколько. Рак – возраст-зависимая патология, и зависимость эта зачастую экспоненциальна. Например, риск заболеть раком молочной железы[103 - См., например, Breast Cancer Risk Factors (https://www.breastcancer.org/risk/ risk-factors).] составляет 1:400 у 30-летней женщины, но возрастает до 1:9 у 70-летней. В большинстве древних культур люди просто не доживали до своего рака, становясь жертвами туберкулеза, разного рода водянок, чумы, холеры, оспы, проказы и пневмонии. Рак тонул в море прочих недугов, а его всплытие на поверхность произошло в результате своеобразного перемножения отрицательных величин: недуг становится частым гостем только тогда, когда все остальные убийцы уничтожены. Врачи XIX века нередко относили рак на счет цивилизации, подозревая, что спешка и круговерть современной жизни каким-то образом стимулируют патологические ростовые процессы в организме. Хотя связь они улавливали верно, объяснение причин предлагали ошибочное: цивилизация не породила, а за счет увеличения продолжительности жизни разоблачила рак.

В начале XX века долголетие стало важнейшим, но вряд ли единственным фактором, испортившим показатели распространенности рака. Тогда же существенно возросла наша способность выявлять рак на более ранних стадиях и распознавать его как причину смерти. Гибель ребенка от лейкемии в 1850 году отнесли бы на счет абсцесса или инфекции (либо, как сказал бы Беннетт, “нагноения крови”). Наши навыки в диагностике рака постепенно оттачивались благодаря совершенствованию методик хирургии, биопсии и аутопсии (исследования трупов). Введение маммографии для выявления ранних стадий рака молочной железы резко увеличило частоту его встречаемости – вроде бы парадоксальный результат, обретающий смысл, если принять во внимание, что рентген делает опухоль видимой с начальных этапов ее развития.

И наконец, изменения в структуре современной жизни кардинально сдвинули спектр онкологических заболеваний, увеличив частоту одних разновидностей рака и уменьшив частоту других. Например, до конца XIX века в некоторых популяциях превалировал рак желудка – вероятно, из-за канцерогенов в составе консервантов и рассолов и распространенности бактериальных инфекций, специфически повреждающих желудок. С появлением современных холодильников – и, вероятно, с улучшением общественной гигиены, снизившим инфекционную нагрузку, – эпидемия рака желудка пошла на убыль. И наоборот, встречаемость у мужчин рака легких резко возросла в 1950-х из-за всплеска табакокурения в начале XX века. Женщины начали массово курить как раз в 1950-е, и в женской выборке встречаемость рака легких еще не достигла пика.

Последствия этих демографических и эпидемиологических перемен были – и остаются – колоссальными. В 1900-е, как отмечал Розвелл Парк, самой частой причиной смерти в Америке был туберкулез. За ним следовали пневмония (Уильям Ослер, знаменитый врач из Университета Джонса Хопкинса, назвал ее “капитаном команды смерти”[104 - Osler W., McCrae Т. The Principles and Practice of Medicine: Designed for the Use of Practitioners and Students of Medicine (9th ed.). New York: D. Appleton and Company, 1921.]), диарея и гастроэнтерит. Рак все еще буксовал на далеком седьмом месте, однако к началу 1940-х уже прорвался на второе, уступив лишь сердечно-сосудистым заболеваниям[105 - Report No. 1743, International Cancer Research Act; U. S. Science Wars against an Unknown Enemy: Cancer. Life. 1937; March 1.]. За тот же промежуток времени ожидаемая продолжительность жизни американцев увеличилась на 26 лет[106 - Shrestha L. B. Life Expectancy in the United States. CRS Report for Congress. 2006.]. Доля людей старше 60 – предела, за которым начинают наносить удары большинство видов рака, – увеличилась почти вдвое.

Однако, несмотря на редкость рака в древности, невозможно забыть найденную профессором Ауфдерхайдом костную опухоль у мумифицированной женщины, умершей лет в 35. Она, должно быть, недоумевала, что за боль неустанно гложет ее кости и что за нарост все сильнее выпирает из руки. Глядя на эту опухоль, трудно отделаться от чувства, что наблюдаешь могущественное чудовище во младенчестве.

Onkos

От черной желчи, застоявшейся, происходит рак.

    Гален, 160 год н. э.[107 - Reedy J. Galen on Cancer and Related Diseases. Clio Medica. 1975; 10 (3): 227.]

Итак, мы не узнали ничего о подлинных причинах рака или настоящей его природе. Мы не продвинулись ни на шаг со времен древних греков.

    Фрэнсис Картер Вуд, 1914 [108 - Wood F. C. Surgery Is Sole Cure for Bad Varieties of Cancer. New York Times. 1914; April 19.]

Дурная желчь. Дурные привычки. Дурные начальники. Дурные гены.

    Мелвин Гривз. “Рак. Наследие эволюции”, 2000[109 - Greaves M. Cancer: The Evolutionary Legacy. Oxford: Oxford University Press, 2000.]

В каком-то смысле болезни не существует, пока мы не признали ее существование – заметив ее, дав ей имя и отреагировав на нее.

    Чарльз Эрнест Розенберг[110 - Rosenberg Ch. E. Disease in History: Frames and Framers. Milbank Quarterly. 1989; 67 (suppl. 1, Framing Disease: The Creation and Negotiation of Explanatory Schemes)-. 1–2.]

Даже древним чудовищам нужны имена. Назвать болезнь – значит описать уникальное содержание страдания, то есть произвести в первую очередь действие литературное, а уж потом медицинское. Задолго до того, как пациент станет объектом медицинских манипуляций, он выступает рассказчиком, повествующим о своем страдании, – путешественником, посетившим царство недуга. Таким образом, чтобы облегчить болезнь, нужно начать с излияния ее истории, поделиться ее тяжестью.

Названия древних болезней – сами по себе истории в миниатюре. Тиф, бурно протекающее заболевание с перемежающейся, непостоянной лихорадкой, назван так в честь греческого Тифона (Tuphon), отца ветров, от которого происходит и современное слово “тайфун”. Инфлюэнца (грипп) получила имя от латинского influ-entia, “влияние”, поскольку средневековые врачи объясняли циклические эпидемии этой хвори влиянием звезд и планет, то приближающихся к Земле, то удаляющихся от нее. “Туберкулез” образован от латинского tuber, “клубень”, потому что туберкулы – туберкулезные воспалительные узелки (гранулемы) – похожи на небольшие клубни. Туберкулез лимфатических узлов и поверхностных тканей (золотуха) назван скрофулезом от латинского s crophula, “поросенок”, из-за удручающего вида вздувшихся шейных лимфоузлов, выпирающих цепочкой, словно присосавшиеся к свинье поросята.

Во времена Гиппократа, около 400 года до н. э., в медицинской литературе у рака появилось собственное имя – karkinos, “краб”. Опухоль, оплетенная расширенными кровеносными сосудами, напомнила Гиппократу зарывшегося в песок краба с растопыренными ногами. Образ вышел довольно эксцентричным (редкая злокачественная опухоль похожа на краба), зато наглядным. Последующие авторы, как врачи, так и пациенты, добавили ему красок[111 - См., например, Sigerist Н. Е. The Historical Development of the Pathology and Therapy of Cancer. Bulletin of the New York Academy of Medicine. 1932; 8 (11): 642–653.]. Некоторым отвердевшая, грубая поверхность опухоли напоминала панцирь ракообразного. Другим при распространении заболевания по телу чудилось, будто внутри них ползает краб. Третьи сравнивали внезапные приступы боли с хваткой клешней.

В историю рака накрепко вплетено и другое греческое слово, onkos, которое порой использовали для описания опухолей. От этого слова произошло современное название целой дисциплины – онкологии. Греки называли так груз, массу или бремя, то есть раковую опухоль они представляли ношей, отягощающей тело, обременением. В греческом театре тем же самым словом обозначали трагическую маску, нередко “отягощенную” громоздким конусом – символом психологического бремени персонажа.

Однако если все эти яркие метафоры и резонируют с нашим современным восприятием рака, то недуг, который Гиппократ называл karkinos, и болезнь, известная нам как “рак”, – две совершенно разных твари. К ar kino s Гиппократа были главным образом крупными поверхностными опухолями, легко различимыми глазом: рак молочной железы, кожи, челюсти, шеи и языка. Гиппократ, похоже, не знал разницы между злокачественными и доброкачественными образованиями, и в его категорию karkinos попадали любые виды бугорков: бородавки, карбункулы, полипы, протрузии, туберкулы, гнойники, воспаленные лимфоузлы.

У древних греков не было микроскопов. Они понятия не имели о структурной единице, называемой клеткой, и мысль, что karkinos — результат неконтролируемого деления клеток, им просто не могла прийти в голову. Их занимала механика жидкостей – водяные колеса, поршни, клапаны, отсеки и шлюзы. Революция в гидравлической науке, начавшаяся с проектирования оросительных систем и прокладки каналов, достигла апогея, когда Архимед, лежа в ванне, открыл свой знаменитый закон. Эта одержимость гидравликой отразилась и на древнегреческой медицине и патологии. Гиппократ изобрел сложную доктрину, объяснявшую болезни – любые болезни – в терминах жидкостей и объемов. Он смело прилаживал эту доктрину к пневмонии и фурункулам, дизентерии и геморрою. Человеческое тело, как полагал Гиппократ, содержит четыре основных жидкости, называемых гуморами, или соками: кровь, черную желчь, желтую желчь и флегму (слизь). Каждый из гуморов имеет уникальный цвет (красный, черный, желтый и белый), характерную вязкость и соответствует одной из четырех природных стихий. В здоровом теле эти жидкости пребывают в идеальном, хотя и зыбком, равновесии. При болезни же равновесие нарушается избытком одной из них.

Гален, плодовитый писатель и влиятельный греческий врач, практиковавший в Риме около 160 года н. э., максимально развил гуморальную теорию Гиппократа. Подобно Гиппократу, Гален классифицировал все болезни по принципу излишка той или иной жидкости. Воспаление – красное, горячее и болезненное распухание – он относил на счет избытка крови. Туберкулезные узелки, гнойники, носовые выделения и увеличенные лимфоузлы – все белое, холодное и вязкое – Гален связывал с избытком флегмы. Желтуху он приписывал обилию желтой желчи, а для рака приберег самую зловредную и неприкаянную из всех четырех жидкостей – черную желчь. (С избытком этой маслянистой вязкой жидкости связывали помимо рака лишь одно заболевание, тоже обросшее метафорами, – депрессию. И в самом деле, меланхолия, средневековое название депрессии, происходит от греческих слов melas, “черный”, и khole, “желчь”. Так общностью происхождения оказались тесно связаны депрессия и рак – болезнь психики и болезнь тела.) Гален полагал, что рак – это черная желчь, запертая в ловушке, застоявшаяся, неспособная найти выход из какого-то места и потому спекающаяся в плотную массу. “От черной желчи, застоявшейся, происходит рак, – излагал теорию Галена Томас Гейл, английский хирург XVI века, – и ежели жидкость едкая, она образует язвы, из-за чего такие опухоли темнее цветом”[112 - Galen С. Methodus Medendi, with a Brief Declaration of the Worthie Art of Medicine, the Office of a Chirgion, and an Epitome of the Third Booke of Galen, ofNatu-rall Faculties I Gale T. (trans.). London: Thomas East, 1586.].

На будущее онкологии это краткое, но образное описание оказало глубочайшее влияние – куда большее, чем мог вообразить Гален (или Гейл). Рак, по теории Галена, возникал из-за системного, общего злокачественного состояния, от тотальной передозировки черной желчи в организме. Опухоли были лишь местными проявлениями, “обнажениями” глубинной телесной дисфункции, физиологического сбоя, охватившего все тело. Гиппократ когда-то расплывчато высказал мнение, что рак “лучше бы не лечить, потому что так пациенты живут дольше”[113 - Афоризм 38 из книги VI избранных афоризмов Гиппократа с комментариями Клеменса фон Бённингхаузена в Homeopathic Recorder. 1943; 58 (10, 11,12).]. Через пять веков Гален объяснил эту афористичную мысль своего учителя совершенно фантастическим вихрем физиологических домыслов. Загвоздка в хирургическом лечении рака, по мнению Галена, состояла в том, что черная желчь находится всюду: это основополагающая и всепроникающая, как любая иная, жидкость. Можно вырезать рак, но желчь все равно продолжит течь, как древесный сок пробирается по всем веткам.

Гален умер в Риме на заре III столетия, но его медицинское наследие оставалось нетленным еще многие века. Теория происхождения рака от черной желчи, столь соблазнительная своей метафоричностью, наглухо застряла в умах врачей. Из-за этого хирургическое удаление опухолей – локальное решение системной проблемы – считалось делом бессмысленным, дуростью. Поколения за поколениями докторов присовокупляли свои наблюдения к наблюдениям Галена, тем самым все больше укрепляя его теорию. “Не поддавайтесь соблазну и не предлагайте операцию, – писал в середине XIV века хирург Джон Ардерн. – Иначе только опозоритесь”[114 - Parker G. The Early History of Surgery in Great Britain-. Its Organization and Development. London: Black, 1920.]. Леонард из Бертипальи, вероятно, самый влиятельный хирург XV столетия, добавил предостережение и от себя: “Тот, кто собирается исцелить рак иссечением, срезанием оного или экстирпацией, лишь превратит неизъязвленный рак в изъязвленный. <…> За всю свою практику я ни разу не видел излечения рака ножом и не знаю никого, кто видел” [115 - Malgaigne J.-F. Surgery and Amhroise Pare. Norman: University of Oklahoma Press, 1965.].

Очень может быть, что Гален невольно оказал будущим жертвам рака большую услугу – по крайней мере временную. Операции, выполняемые без анестезии и антибиотиков в промозглом средневековом лазарете или в подсобке цирюльни с помощью ржавого ножа да кожаных ремней для фиксации пациента, чаще всего оказывались губительными. В XVI веке хирург Амбруаз Паре описал методы выжигания опухолей – либо раскаленным на углях железом, либо пастой на основе серной кислоты[116 - См., например: Harvey S. C. The History of Hemostasis. Annals of Medical History. 1929; 1 (2): 127–154; Malgaigne J.-F. Surgery and Amhroise Pare.]. Даже обычная царапина от такого “лечения” легко становилась источником смертельной инфекции. Опухоли же обильно кровоточили от малейшего воздействия.