Старость

Глава I. Старость и биология

Только что мы убедились: смысл понятия «упадок» на биологическом уровне вполне ясен. Организм увядает тогда, когда его шансы на выживание начинают снижаться. Люди всегда сознавали неизбежность этого изменения. Мы знаем, что они пытались найти его причины с древних времен. И ответ зависел от сформированного медициной представления о жизни в целом.

У египтян, равно как и у всех древних народов, врачевание смешивалось с магией. Изначально в Древней Греции медицина была частью религиозной метафизики или философии. И лишь с Гиппократом она становится самостоятельной, превращается в науку и искусство, основанные на опыте и рассуждении. Из пифагорейского учения Гиппократ выводит теорию о том, что в человеке текут четыре жидкости: кровь, флегма, желтая желчь и черная желчь; результатом нарушения их равновесия в теле становятся болезни и старость, начинающаяся, как он полагал, в 56 лет. Гиппократ первым сравнил этапы человеческой жизни с четырьмя временами года, и старости соответствовала зима. В нескольких своих книгах, в частности в «Афоризмах», он собрал ряд точных наблюдений за стариками. (Они едят меньше, чем молодые люди. У них затруднено дыхание, они страдают от катаральных воспалений, приводящих к приступам кашля, от дизурии, от боли в суставах, заболеваний почек, головокружений, апоплексии, кахексии, генерализованного зуда, недосыпания; у них слезятся глаза, а из кишечника и ноздрей течет вода; часто они болеют катарактой; у них слабое зрение и плохой слух.) Он советует им сохранять бодрость, но притом стремиться к умеренному образу жизни.

Преемники Гиппократа были более заурядными. Аристотель настаивал на своих взглядах, основанных на предположениях, а не на достоверных свидетельствах; условием жизни, с его точки зрения, было внутреннее тепло, и старение он приравнивал к его утрате. Рим унаследовал понятия, при помощи которых греки объясняли разного рода органические явления: темпераменты, гуморы, красис, пневму. И медицинские знания в Риме Марка Аврелия были не глубже, чем в Афинах Перикла.

Во II веке Гален обобщил изыскания античной медицины. Старость для него – нечто среднее между болезнью и здоровьем. Несмотря на то, что все физиологические функции у пожилого человека снижены и ослаблены, назвать старость состоянием патологическим всё же нельзя. Он объясняет этот феномен, совмещая теорию четырех гуморов с теорией внутреннего тепла. Тепло подпитывается четырьмя жидкостями и исчезает в тот момент, когда они иссушаются. В рамках своей герокомии он дает советы по гигиене, которых придерживались европейцы вплоть до XIX века. В соответствии с принципом contraria contrariis[10], он полагает, что старикам надлежит принимать горячие ванны, пить вино и быть активными для сохранения тепла и влаги. Там же он делится подробными диетическими рекомендациями, приводя в пример пожилого врача Антиоха, продолжавшего в возрасте 80 лет заниматься медициной и участвовать в политических собраниях, а также грамматика Телефоса, который обладал прекрасным здоровьем почти что до 100 лет.

На протяжении веков медицина только и делала, что топталась на месте, повторяя уже сказанное Галеном. Он же, властный и уверенный в собственной непогрешимости, смог добиться такого положения во времена торжества веры над дискуссией. Стоит учесть, что он жил в тот период, когда пришедший с Востока монотеизм боролся против язычества, и это влияло на окружавшую его среду. Его теории были пронизаны религиозностью, а сам он верил в существование единого Бога. Тело для него – лишь материальный инструмент души. Отцы Церкви, евреи и принявшие ислам арабы одобряли его взгляды. И собственно поэтому уровень развития медицины на протяжении всего Средневековья был практически нулевым: это привело к чрезвычайно скудному представлению о старости. Авиценна, ученик Галена, написал интересные заметки о хронических заболеваниях и психических расстройствах у пожилых людей.

Схоласты любили сравнивать жизнь с пламенем масляной лампады; образ этот мистический, поскольку в Средние века душу часто изображали в виде огня. На уровне повседневном врачей куда сильнее заботила профилактика заболеваний, нежели их лечение. Салернская врачебная школа, давшая жизнь западной медицине и ставшая центром ее развития, разработала «Салернский кодекс здоровья». Тема эта была освещена в обширном количестве литературных работ. В XIII веке Роджер Бэкон, считавший старость болезнью[11], написал для Климента VI трактат по гигиене для стариков, важное место в котором отводилось алхимии. Ему первому пришла в голову идея корректировать остроту зрения при помощи увеличительных стекол. (Вскоре после его смерти в 1300 году такие стекла изготовили в Италии. Уже этруски знали о возможности использовать вставные зубы во врачебных практиках. В Средневековье их добывали из трупов животных либо молодых людей.) До конца XV века все книги о старости представляли собой пособия по гигиене. В школе Монпелье также работают над «Кодексом здоровья». К концу XV века в Италии параллельно с искусством возрождается наука. Доктор Дзерби трудится над «Геронтокомией», первой монографией, посвященной патологии старости, – но не изобретает ничего нового.

В эпоху Раннего Возрождения люди заметно продвинулись вперед в одной из отраслей медицины – в анатомии. На протяжении тысячелетия существовал запрет на препарирование человеческого тела. Возможность до известной степени открыто заниматься этим появляется лишь в конце XV века. Примечательно, но не удивительно, что отцом современной анатомии был Леонардо да Винчи: будучи художником, он страстно интересовался изображением человеческого тела и рассчитывал узнать об этом как можно больше. «Чтобы получить полное и достоверное знание о предмете, я препарировал более десяти трупов», – писал он. Фактически количество человеческих тел, с которыми он успел поработать к концу жизни, было больше тридцати, среди них были и тела стариков. Он нарисовал множество лиц и тел престарелых людей; также, опираясь на собственные наблюдения, он изобразил их кишечник, их артерии. (Помимо этого, им были сделаны заметки об анатомических изменениях, но записи эти были найдены в куда более позднее время.)

С помощью великого врача Везалия анатомия продолжает развиваться. В отличие, впрочем, от остальных дисциплин медицины, не сдвинувшихся с мертвой точки. Наука по-прежнему пресыщена метафизикой. Гуманизм так и не освободился от традиции, с которой боролся. В XVI веке Парацельс в своем рвении к модернизму пишет на немецком, а не на латыни. Его незаурядные идеи погрязли в возведенных им же теоретических лабиринтах. Человека он называет «химическим соединением», а старость для него – не более чем итог аутоинтоксикации.

В книгах, посвященных старости, до определенного момента речь шла исключительно о профилактической гигиене; сведения же о диагностике и лечении болезней были разрозненны. Венецианский врач Давид де Помис был первым, кто упорядочил эти вопросы и подробно рассмотрел их. Некоторые из его описаний недугов, сопутствующих старению (особенно тех, что связаны с высоким артериальным давлением), чрезвычайно подробны.

XVII век отличился появлением множества работ о старости, впрочем безынтересных. В веке же XVIII в число последователей Галена вошел Герард ван Свитен. Он рассматривал старость как своего рода непреодолимую болезнь и насмехался над лекарствами, что создавали алхимики и астрологи, а вышедшие из-под его пера очерки по анатомическим изменениям, вызванным старостью, обладали высокой степенью точности. Как бы то ни было, подъем буржуазии, рационализм и механизация способствовали появлению новой школы мысли – ятрофизики. Борелли и Бальиви вводят в медицинскую практику идеи Ламетри: тело – механизм, состоящий из валков, шпинделей и колес, с сильфонами в качестве легких. Так, в отношении старения ятрофизики повторяли теории механицистов Античности[12]: человеческий организм приходит в упадок, подобно машине, отслужившей свой срок[13]. Взгляд этот находил сторонников до самого XIX века, и время его широкой известности пришлось на тот же период. Но само понятие «изношенность» весьма расплывчато. Шталь формулирует теорию, известную как витализм: он пишет о наличии в человеческом организме «жизненной силы», утеря которой ведет к старости, а затем и к смерти.

Ожесточенные и многочисленные споры велись между приверженцами традиций и последователями прогрессивных систем. Медицину снедали теоретические затруднения. Она больше не довольствовалась объяснением любого недуга при помощи устаревшей теории четырех гуморов, но при этом не успела заложить новый фундамент – и оказалась в тупике. И всё же она развивалась эмпирически. Количество проводившихся вскрытий увеличивалось, наряду с этим ширились знания в сфере анатомии. Потому и изучение старости вышло на более продвинутый уровень. В России работает Фишер, главный директор медицинской канцелярии, наконец порвавший с Галеном; он методично описывает инволюцию органов у стариков. Написанная им книга, несмотря на ее недостатки, стала-таки знаковой. Так же, как и большая работа итальянца Морганьи, вышедшая в свет в 1761 году. В ней впервые была установлена корреляция между клиническими симптомами и сделанными во время вскрытий наблюдениями. Один из разделов этой работы был посвящен старости.

В последнее десятилетие XVIII столетия было издано три книги, которые предвосхитили открытия, совершенные с XIX по XX век. Американский врач Раш, опираясь на свои наблюдения, трудится над крупным физиологическим и медицинским исследованием. Немец Гуфеланд, собравший воедино много ценных заметок в одном имевшем грандиозный успех трактате, был виталистом: он полагал, что каждый живой организм наделен некой жизненной энергией, истощающейся со временем. Наиболее значимой стала работа Зайлера, появившаяся в 1799-м: он целиком посвятил ее анатомии пожилых людей, подкрепляя свои выводы описаниями результатов вскрытий. Хоть этот труд и сложно назвать оригинальным, он был высоко оценен и оставался полезным на протяжении десятков лет. Врачи прибегали к нему вплоть до середины XIX века.

К началу XIX века доктора из Монпелье всё так же полагались на теорию Шталя[14], а вот сама медицина начала в большей мере походить на физиологию и прочие экспериментальные науки, из-за чего вместе с ней совершенствовались и исследования старости. В 1817 году Ростан занят изучением астмы у пожилых людей: он обнаружил, что она связана с расстройствами головного мозга. Прус в 1840-м выпускает первый систематичный труд о заболеваниях, свойственных людям в пожилом возрасте.

И гериатрия – которую так еще даже не называли – начала по-настоящему вступать в свои права непосредственно с середины XIX века. Во Франции ее развитию способствовали строительство и работа крупных госпиталей, существенную часть пациентов которых составляли пожилые люди. Крупнейшим европейским учреждением такого рода был Сальпетриер; в нем содержалось до 8 000 больных, а из них от 2 000 до 3 000 были старики. Еще одним видным госпиталем был Бисетр. Задача получения клинической информации о старении в связи с появлением таких мест разительно упростилась. Можно сказать, что Сальпетриер стал ядром гериатрического знания. В его стенах были прочитаны лекции Шарко о старости, опубликованные в виде книги в 1886 году. За ними следовала лишь череда изданий шаблонных, скучных трактатов по гигиене. Медицина постепенно отходит от профилактики старости, главным образом в сторону ее лечения. Доля пожилых людей неуклонно растет сначала во Франции, а затем и в остальных странах: среди своих пациентов доктора замечают увеличение числа страдающих дегенеративными заболеваниями, к которым приводят возрастные изменения. В 1852-м, еще до публикации книги Шарко, сперва выходит работа Пеннока, а затем и трактат Ревейе-Паризе – оба врача изучают частоту пульса и ритм дыхания у стариков. В период между 1857-м и 1860-м Гейст выпускает общий обзор немецкой, французской и английской гериатрической литературы.

В конце XIX – начале XX века исследования старости становятся всё масштабнее. Во Франции обобщающие работы вышли из-под пера Боя-Тессье в 1895-м, Розье в 1908-м, Пика и Бамамура в 1912-м. В 1908 году в Германии публикуются труды Бюргера, в Америке – Майнота и Мечникова, зоолога Чайлда в 1915-м. Некоторые ученые, подобно своим предшественникам, всё еще питали надежду на то, чтобы объяснить процесс старения при помощи какой-то одной причины. Таковой к концу XIX столетия была названа инволюция половых желез. Броун-Секар, преподаватель Коллеж де Франс, в возрасте 72 лет ввел себе инъекцию из настоя тестикул морских свинок и собак – без толку. Воронов, другой профессор из Коллеж де Франс, пытался осуществить пересадку обезьяньих желез в тела пожилых мужчин – провал. Богомолец утверждал, что им была создана омолаживающая гормональная сыворотка – фиаско. Меж тем Мечников попросту осовременивает взгляд, который сводит старение к аутоинтоксикации. В начале XX века Казалис заявил, что человек стар настолько, насколько стара его сердечно-сосудистая система – на этой незатейливой формуле он сколотил целое состояние; с его точки зрения, фактором, определяющим старение, является атеросклероз. Но наиболее распространенным оставалось представление о старости как о следствии нарушенного обмена веществ.

Американский врач Нашер считается отцом гериатрии. Родившийся в Вене, которая на тот момент была видным центром исследований старости, он еще в детстве перебрался в Нью-Йорк, где и начал изучать медицину. Однажды, посетив в группе студентов дом престарелых, он услышал, как женщина преклонного возраста жаловалась его профессору на самые разные расстройства. Профессор объяснил ей, что причина ее недугов – старость. «И что с этим можно поделать?» – спросил Нашер. «Ничего». Ответ этот настолько поразил его, что в будущем он посвятил себя изучению старения. По возвращении в Вену он вновь побывал в богадельне, и его удивило долголетие содержавшихся там стариков и отличное состояние их здоровья. «Всё потому, – сказали ему коллеги, – что мы обращаемся со стариками так же, как педиатры обращаются с детьми». Это сподвигло Нашера на развитие нового направления в медицине, которое именно он назовет гериатрией. Его первая работа вышла в 1909 году; в 1912-м он основал Гериатрическое общество Нью-Йорка, а в 1914-м опубликовал новую книгу; затруднения возникли, когда Нашер занялся поиском издателя: поднятая им проблема не вызывала особого интереса.

Вскоре, наряду с гериатрией, начинает развиваться другая наука, известная на сегодняшний день как геронтология: она изучает не патологии старости, а сам процесс старения. Старость в начале века не оставляла биологов равнодушными лишь постольку, поскольку ее изучение было сопряжено с прочими исследованиями, то есть было побочным: если вы занимаетесь вопросами жизнедеятельности растений и животных, то так или иначе будете обращать внимание на изменения, происходящие с ними по мере их увядания. Пока юности и подростковому возрасту посвящалось множество специализированных исследований, старость изучали не ради нее самой, а главным образом в связи с теми табу, о которых я упоминала выше[15]. Эта тема была чересчур неприятной. С 1914 по 1930 год старостью интересовались только в связи с выходом книги Карреля, чьи идеи широко распространились во Франции; он вернулся к мысли о том, что старость есть форма аутоинтоксикации, вызванной продуктами клеточного метаболизма.

Со временем ситуация преобразовывается. В период с 1900 по 1930 год число пожилых людей в США удвоилось – и еще раз с 1930 по 1950 год; многие из них, в силу индустриализации общества, сосредоточились в городах, что привело к серьезным проблемам; поиск решений умножил количество проводимых исследований, которые привлекали внимание к старикам, а затем и пробуждали по отношению к ним живой интерес. С 1930 года больше исследований проводят биологи, психологи и социологи; этот процесс не обошел ни одну страну. В 1938-м в Киеве проходит всемирная научная конференция по старению и долголетию. В том же году в печать попало сочинение Бастая и Польятти, а в Германии появилось первое специализированное периодическое издание. В 1939 году группой английских ученых и профессоров медицины было основано Британское общество исследований старения. В Соединенных Штатах выходит монументальная работа Каудри «Проблемы старения».

На время войны исследования замораживаются – но возобновляются вместе с ее окончанием. В 1945-м в США было основано геронтологическое общество, а через год там же возникает второе периодическое издание о старости. Такого рода публикации стали тиражироваться во всех странах. В Англии лордом Наффилдом был создан Фонд Наффилда, на деятельность которого выделялись немалые средства: здесь изучали и гериатрию, и положение стариков в Великобритании. Благодаря Лиону Бине исследования старости набирают обороты и во Франции. Геронтологические ассоциации создаются по всему миру: в 1950-м в Льеже, в 1951-м в Сент-Луисе (Миссури), в 1954-м в Лондоне; впоследствии их число будет только расти. Повсюду возникали исследовательские общества. 19 000 ссылок насчитывалось в библиографическом геронтологическом индексе, изданном в США в 1954 году. Согласно доктору Дестрему, к настоящему моменту эта цифра должна была увеличиться вдвое. Геронтологическое общество Франции было учреждено в 1958-м. В том же году был основан Центр геронтологических исследований, которым руководил профессор Бурльер. Во Франции написаны немаловажные трактаты: Грайи и Дестрема в 1953-м, Бине и Бурльера в 1955-м. Первый номер журнала Revue française de gérontologie появился в 1954 году. Наконец, в Париже была создана специальная комиссия по социальной гигиене для решения проблем старости. В США Чикагский университет опубликовал в 1959-м и 1960-м три трактата, обобщающих имевшиеся данные об отношении к старости отдельных людей и общества в целом в Америке и Западной Европе.

Таким образом, развитие геронтологии происходило сразу на трех уровнях: на биологическом, на психологическим и на социальном. Рассматривая каждый из них, мы неизменно сталкиваемся с одной и той же позитивистской предубежденностью: попытки объяснить то, почему возникает старость, уступили место синтетическому, точному описанию ее проявлений.

Современная медицина не предпринимает более попыток найти универсальную причину биологического старения; сегодня оно, наряду с рождением, ростом, размножением и смертью, рассматривается в качестве неотъемлемой части жизнедеятельности. Доктор Эскофье-Ламбиотт, который находился под впечатлением от проводившихся над крысами экспериментов Маккея[16], дал им интересное истолкование: «Похоже на то, что старость и, соответственно, смерть не связаны ни с расходом энергии, ни с частотой сердечных сокращений, скорее они сопряжены с завершением самой программы организма, определяющей и рост, и старение». Старость, таким образом, не просто случайный сбой в механической работе организма; выходит, что она, являясь необратимым этапом его развития[17], была заложена в человеке с самого начала, подобно смерти, которую, по словам Рильке, «каждый несет в себе, как плод свою сердцевину».

Сегодня принято считать, что процесс старения не обходит стороной ни одно живое существо. Люди до недавнего времени верили, что сами по себе клетки бессмертны; распадаются не они, а их комбинации. Каррель принимал этот тезис и полагал, что смог его подтвердить. Но последние эксперименты доказали, что со временем клетки тоже меняются. Согласно американскому биологу Орджелу, пожилой возраст влечет за собой сбои в системе, которая в норме постоянно вырабатывает клеточный белок. Однако эти биохимические исследования всё еще недостаточно развиты.

Физиологически старение у человека характеризуется тем, что доктор Дестрем называет «неблагоприятной трансформацией тканей». Масса метаболически активных тканей уменьшается, в то время как масса инертных увеличивается; это относится и к интерстициальным, и к фиброзным тканям; они обезвоживаются и подвергаются жировой дегенерации. Наблюдается заметное снижение способности организма к регенерации клеток. Развитие интерстициальной ткани, по сравнению с прочими, особенно заметно на примерах желез и нервной системы. Это приводит к инволюции основных органов и ослаблению определенных функций, эффективность которых продолжает снижаться до самой смерти. Среди биохимических аспектов старения можно выделить повышенное содержание натрия, хлора, кальция в организме, а также снижение калийного, магниевого, фосфорного и белкового синтезов.

Визуально человек тоже меняется, и по его внешности с точностью до нескольких лет мы можем определить его возраст. Волосы становятся седыми и редеют; мы не знаем, почему это происходит: механизм депигментации волосяной луковицы еще не изучен; щетинистые волосы также седеют, однако в некоторых местах, например на подбородке у пожилых женщин, они, напротив, разрастаются. Кожа теряет эластичность и истончается, что приводит к образованию морщин. Начинают выпадать зубы. В августе 1957 года в США насчитывалось 21,6 миллиона беззубых, или 13% населения. Потеря зубов приводит к укорочению нижней части лица, причем так, что нос, который удлиняется из-за атрофии эластичных тканей, приближается к подбородку. Пролиферация кожи в старости приводит к утолщению верхних век, появляются мешки под глазами. Верхняя губа становится тоньше, а мочки ушей увеличиваются. Меняется и скелет. Межпозвоночные диски сжимаются, а тела позвонков провисают. В возрасте от 45 до 85 лет грудь уменьшается на 10 сантиметров у мужчин и на 15 – у женщин. Ширина плеч уменьшается, а таза – увеличивается; грудная клетка деформируется, в особенности у женщин. Атрофия мышц и склероз суставов приводят к нарушениям локомоции. Скелет страдает от остеопороза: компактная костная ткань становится пористой и хрупкой; вот почему перелом шейки бедра, поддерживающей вес тела, является широко распространенной травмой у пожилых людей.

Сердце меняется не очень существенно, но с течением времени начинает хуже функционировать, изо дня в день утрачивая способность к адаптации; для того чтобы сберечь его, человеку необходимо свести свою активность к минимуму. Пораженной оказывается и кровеносная система; хоть сам атеросклероз и не является причиной старости, он одна из ее наиболее устойчивых характеристик. Мы не можем сказать с уверенностью, что конкретно его вызывает: одни указывают на гормональный дисбаланс, другие – на высокое кровяное давление; обычно считается, что основной причиной является нарушение липидного обмена. Последствия, которые влечет за собой атеросклероз, тоже различны. Иногда он поражает головной мозг. Но мозговое кровообращение в старости замедляется в любом случае. Вены теряют прежнюю эластичность, уменьшается количество крови, выбрасываемой каждым желудочком сердца за одну минуту, скорость ее циркуляции понижается, повышается артериальное давление. Кроме того, стоит отметить, что гипертонию – болезнь, вызванную высоким давлением, – пожилой человек переносит легче, чем взрослый. Количество потребляемого мозгом кислорода со временем уменьшается так же, как и подвижность грудной клетки, а жизненная емкость легких, которая составляет пять литров в возрасте 25 лет, падает до трех к 85 годам. Истощается мышечная сила. Возбудимость и проводимость нервной ткани уменьшается, а ее реакции становятся менее быстрыми. Происходит инволюция почек, пищеварительных желез, печени. Под удар попадают органы чувств. Организм оказывается всё менее адаптивным. Пресбиопия, или возрастная дальнозоркость, является в значительной степени универсальным явлением среди пожилых людей; и зрение падает. Происходит снижение слуха. И осязание, и вкус, и обоняние теряют прежнюю остроту.

Инволюция желез внутренней секреции – одно из наиболее общих и очевидных последствий старения; этот процесс сопровождается инволюцией половых органов. Не так давно было сделано несколько связанных с этим открытий[18]. У пожилых мужчин особых аномалий сперматозоидов не наблюдается; теоретически оплодотворение яйцеклетки семенем мужчины возможно вне зависимости от возраста последнего. Не существует общего принципа прекращения сперматогенеза, развития мужских половых клеток, есть лишь частные случаи. Однако скорость наступления эрекции у пожилого мужчины уменьшается в два или три раза по сравнению с молодым организмом. (Утренняя эрекция, наблюдаемая даже у мужчин в очень преклонном возрасте, не носит сексуального характера.) Эрекция в позднем возрасте может сопровождаться длительным отсутствием эякуляции, это обусловлено как разницей самого коитального опыта, так и снижением интенсивности сексуальных реакций. После оргазма детумесценция происходит чрезвычайно быстро, и пожилой мужчина остается невосприимчив к новым возбуждениям гораздо дольше, нежели молодой человек.