Острие скальпеля. Истории, раскрывающие сердце и разум кардиохирурга

Я не видел несчастную женщину до начала следствия, где она сидела в одиночестве и внимательно слушала. Она не держала на меня зла, и коронер тоже меня не осуждал. Все понимали, что я непреднамеренно разрезал сердце, в результате чего вся кровь вытекла мне на обувь. Несомненно, компьютерная томография побудила бы меня самостоятельно установить канюлю в ногу пациента, что могло предотвратить трагедию. Впредь я всегда так и поступал. Не испугавшись того случая, я уже через несколько недель вскрывал грудину перед телевизионными камерами.

После неудачной операции со смертельным исходом я попросил ассистента сделать то, что делал раньше сам: поговорить с женой пациента. Я в это время пошел в паб.

Большинство смертей в хирургии полностью обезличены. Пациент либо скрыт драпировками на операционном столе, либо теряется на фоне мрачных атрибутов отделения интенсивной терапии. Самые страшные смерти в моей практике наступали в результате травм. Внезапное ранение резко помещает ничего не подозревающего человека в его собственный ад. Раны от ножей и пуль были для меня предсказуемыми и простыми: требовалось вскрыть грудную клетку, обнаружить место кровотечения, зашить то, что кровоточит, и сделать переливание крови. Подобные случаи всегда вызывают прилив адреналина, но обычно молодая и здоровая ткань хорошо восстанавливается.

Мой самый большой кошмар не был связан с пистолетом или ножом. Много лет назад меня однажды срочно вызвали в отделение неотложной помощи, чтобы помочь пострадавшему в дорожной аварии. Это происходило в эпоху, когда пациентов доставляли в больницу без предварительного вливания холодной жидкости, необходимой для предотвращения свертывания крови. Полиция предусмотрительно предупредила медиков о том, чего стоило ожидать, однако я, к сожалению, стоял в это время на улице рядом со станцией скорой помощи и наслаждался солнышком. Вдруг на дороге показалась карета с включенной сиреной и мигающими синими огнями. Парамедики распахнули задние двери, но, прежде чем переносить пациента, хотели сначала показать его врачу.

Прежде чем увидеть девушку, я услышал ее хныканье и по мрачному выражению лица парамедиков понял, что случай тяжелый. Это было нечто ужасное. Разбившаяся на мотоцикле девушка-подросток лежала на левом боку, прикрытая насквозь пропитанной кровью белой простыней. Простыня и то, что осталось от лица девушки, были одного цвета. Бедная пациентка потеряла слишком много крови. В обычной ситуации ее немедленно отвезли бы в реанимацию, но здесь были веские причины не торопиться.

В ту минуту, когда я поворачивался и уходил от скорбящих родственников, моя печаль отступала. Поэтому, начав терять собственных пациентов, я быстро к этому привык.

Парамедики безмолвно и неторопливо сдвинули простыню, и я увидел, что девушку пронзило заборным колом. Свидетель рассказал, что ее мотоцикл занесло, когда она попыталась избежать столкновения с оленем; затем она съехала с дороги и врезалась в забор на поле. Ее пронзило колом, как кусок мяса шампуром. Пожарные в итоге освободили ее, распилив забор, но кол остался торчать из ее пропитанной кровью блузки. Собравшаяся бригада бессмысленно уставилась на этот жуткий кол, игнорируя испуганное лицо с надетой кислородной маской.

Я взял ее холодную липкую руку, скорее из медицинской необходимости, нежели из желания ее поддержать. Она находилась в циркуляторном шоке[9 - Клинический синдром острой недостаточности кровообращения, характеризующийся нарушенным снабжением кровью жизненно важных органов.], не говоря уже о глубоком психологическом потрясении. Ее пульс достигал 120 ударов в минуту, но тот факт, что я мог его прощупать, свидетельствовал о кровяном давлении выше 50 мм рт. ст. Прежде чем переместить пациентку, мне требовалось внимательно изучить анатомические особенности травмы, чтобы иметь представление о повреждениях, с которыми нам предстояло иметь дело. У меня уже было несколько пациентов с подобными травмами, которые выжили благодаря тому, что орудие чудом обошло или сдвинуло жизненно важные органы. Здесь же уровень шока свидетельствовал об обратном. Пришло время спокойно установить несколько канюль и принести пакеты с кровью отрицательной группы для переливания. И, конечно, пациентка заслужила дозу морфина: нужно было хоть немного облегчить тяжесть ее положения.

Большинство смертей в хирургии полностью обезличены. Пациент либо скрыт драпировками на операционном столе, либо теряется на фоне мрачных атрибутов отделения интенсивной терапии.

Некоторые вещи я знал инстинктивно. Если бы кол повредил сердце или аорту, девушка давно истекла бы кровью. Травмированные маленькие артерии обычно охватывает спазм, в результате чего кровь сворачивается, и кровотечение прекращается до тех пор, пока опрометчиво введенный прозрачный раствор не повышает кровяное давление и не смывает сгустки. Итак, я предположил, что кровь в основном шла из вен, которые не могут сжиматься. Я попросил медсестер дать мне ножницы, чтобы разрезать одежду, успевшую затвердеть от сухой крови. Это напоминало разрезание картона: я будто бы открывал окно в мрачную реальность ситуации.

Девушка не сводила своих умоляющих карих глаз с кола. Я увидел, что острые концы ребер торчат из жира и бледной израненной кожи. Кол вошел прямо под правой грудью, чуть правее срединной линии, и показался немного выше со стороны спины. Это говорило о том, что она слетела с мотоцикла вперед ногами. Трехмерное представление анатомии сразу же помогло мне понять, какие структуры оказались повреждены: скорее всего, диафрагма, печень, нижняя доля правого легкого и, возможно, нижняя полая вена, самая крупная вена тела. Легкое не являлось проблемой, но если была разорвана печень, а из полой вены вырваны другие вены, то нам не удалось бы ее спасти. Внимательный осмотр той части кола, которая вышла сзади, подтвердил мои страхи: на дереве были куски печени и легкого. Все знают, как выглядит печень (вы видели ее в мясном отделе), в то время как молодое легкое – розовое и губчатое. Я узнал оба органа и расстроился.

Тем субботним утром она всего за несколько секунд превратилась из полной жизни беззаботной студентки в умирающего лебедя, пронзенного колом, как вампир. С каждым мучительным вдохом из краев раны текла кровь. Что бы ни ждало нас впереди, мне необходимо было с ней поговорить. Я обошел каталку и присел на корточки у ее головы, чтобы отвлечь, пока врачи отделения неотложной помощи кололи ее иглами в тщетных поисках пустой вены. Из-за крови и пены, наполняющих ее рот, ей было сложно даже дышать, не то что говорить. Нам предстояло сделать ей анестезию прямо в машине скорой помощи, а затем ввести дыхательную трубку в трахею, что в той ситуации казалось невыполнимой задачей. К тому моменту я был абсолютно уверен, что нам не удастся ее спасти, что бы мы ни сделали. Даже если она не умерла бы сразу, это произошло бы в реанимации через несколько дней или недель в результате инфекции или органной недостаточности. Поэтому, что бы мы ни предприняли, нам требовалось быть добрее и постараться причинить ей как можно меньше боли.

Глядя ей прямо в глаза, я спросил ее имя. Я просто пытался внести хоть немного человечности в наши действия и разрядить обстановку. Заикаясь между вдохами, она ответила, что учится на юридическом факультете, как и моя дочь Джемма, что только усилило мой дискомфорт. Я взял ее ледяные пальцы в свою правую руку, а левую положил ей на голову, надеясь частично скрыть кол от ее взгляда.

Обливаясь слезами, она пробормотала: «Я умру, да?»

В тот момент я перестал быть хирургом, потому что знал, что она права. В последние мучительные минуты Джеммы на земле я мог лишь утешить ее. Я решил стать на это время ее отцом. Держа руку у девушки на голове, я сказал ей то, что она хотела услышать: что сейчас она уснет, а когда проснется, то все уже будет в порядке. Кола больше не будет. Боль и страх уйдут. Ее плечи опустились, и она немного расслабилась.

Понимая, что пациентку вряд ли получится спасти, в последние мучительные минуты я мог лишь утешить ее словами.

Прибор, подключенный к указательному пальцу девушки, показал очень низкое содержание кислорода в крови, поэтому нам пришлось переместить ее, чтобы анестезиолог попытался установить эндотрахеальную трубку. Только после этого мы могли начать бесполезные попытки оказать ей помощь. Я протянул руку, чтобы прощупать ее живот: он был раздутым и тугим. Когда мы объяснили ей, что нам нужно ее переместить, я понял, что она теряет сознание.

Она прошептала: «Вы можете передать маме и папе, что я люблю их и что мне жаль? Они всегда были против мотоцикла».

Затем она откашляла кровяной сгусток. Когда она откинулась назад, кол сдвинулся, звучно задев ее сломанные ребра. Ее глаза закатились к небесам, и она умерла. Та кровь, что еще оставалась в ее теле, текла на меня, но я был не против. Я считал привилегией находиться рядом с ней. Молодые врачи из отделения неотложной помощи хотели начать массаж сердца, но я сразу же их остановил. Чего, черт возьми, они хотели добиться?

Все присутствующие затихли, находясь в ужасе от происходящего. Мне очень хотелось вытащить отвратительный кол из ее груди, но это должны были сделать патологоанатомы. Я не смог заставить себя присутствовать на вскрытии, но оно подтвердило, что диафрагма была разорвана, а нижняя полая вена вырвана из превратившейся в кашу печени.

Тем теплым летним вечером я пошел на прогулку по колокольчиковым полянам Блейдон-Хит с Монти, моим угольно-черным гладкошерстным ретривером. Пока он гонялся за зайцами, я сел на упавшее дерево, покрытое мхом, и задумался о существовании Бога. Где он был в тех страшных ситуациях, когда мне так требовалось божественное вмешательство? Где он был сегодня, когда бедная девочка в попытке не навредить оленю погибла от своей доброты? Я представлял, как ее убитые горем родители сидят в морге рядом с холодным телом, держат свою дочь за руку, как это делал я в машине скорой помощи, и молят Бога повернуть время вспять.

Не было никакого смысла пытаться быть логичным в отношении религии. Я знал, что уважаемые оксфордские и кембриджские академики высмеивали идею о Боге. У Ричарда Докинза и Стивена Хокинга всегда присутствовала атеистическая уверенность в собственных способностях, не признающая помощи извне. Мне кажется, я был таким же. Однако я все равно пробирался на задние ряды аудитории колледжа и слушал дебаты на эту тему. Некоторые оспаривали существование Бога, ссылаясь на все беды мира. Хотя отчасти я был с этим согласен, мне доводилось иметь дело с пациентами, которые утверждали, что успели достичь врат рая, прежде чем мы вернули их к жизни.

Случаи, когда человек якобы покидал собственное тело, были редки, но очень интересны. Одна женщина сообщила мне, что она спокойно парила под потолком и наблюдала, как я кулаком массирую ее сердце во вскрытой груди. Через сорок минут такого массажа мой большой палец повредил ее правый желудочек. Она точно воспроизвела мои слова, которые я произнес в тот момент: «Вот дерьмо, я все испортил». К счастью, перфузиологи[10 - Перфузиолог – врач-специалист по работе с аппаратом искусственного кровообращения и искусственным сердцем. Перфузионисты – обычно, средний медперсонал. Далее в тексте термины употребляются как синонимы.] подключили ее к аппарату искусственного кровообращения, и я успешно зашил оставленное пальцем отверстие.

Она рассказала о своих воспоминаниях несколько недель спустя. Посмотрев сверху на наши попытки ее реанимировать, она устремилась сквозь облака на встречу с Апостолом Петром. Это мирное и спокойное путешествие резко контрастировало с нашими агрессивными действиями по возвращению ее к жизни. Но когда она оказалась на небесах, ей велели вернуться на землю и ждать своей очереди (забавно, но мы с Мрачным Жнецом выступали почти в одной роли). Возможно, Бог с возрастом изменился. Быть может, он начинал действовать из лучших побуждений, а со временем стал циничным и менее заботливым. Прямо как Национальная служба здравоохранения.

У меня были пациенты, утверждавшие, что успели увидеть Бога, пока мы их возвращали к жизни.

Только после ухода из хирургии я начал задумываться о том, как много людей отправилось при мне на небеса. Одно тихое место до сих пор имеет для меня большое значение. С этой населенной призраками лесной поляны виден Бленхеймский дворец, где родился мой герой Уинстон Черчилль, и церковь Святого Мартина в Блейдоне, где он похоронен. В нескольких метрах от этой поляны упал и взорвался реактивный самолет, только что вылетевший из аэропорта Оксфорда.

Мой сын Марк готовился к экзаменам в своей комнате и стал свидетелем той катастрофы. Он был первым, кто оказался на месте крушения, но ничего не смог сделать среди пожара. Он видел, как огонь охватывает кабину, кремируя всех, кто находится внутри. Естественно, в семнадцать лет он был не таким, как его лоботомированный отец, и это мрачное зрелище потрясло его, как любого нормального человека. В результате ему пришлось принимать лекарства от посттравматического стресса, которые негативно сказались на памяти и когнитивных способностях в то важное для него время. Из-за низкой отметки по биологии ему не удалось поступить в выбранный им университет. Я очень расстроился тогда и до сих пор расстраиваюсь.

Однажды, когда мы дошли до этого священного места, Монти увидел силуэт оленя на фоне вечернего неба примерно в ста метрах вверх по дороге. Лучи вечернего солнца пробивались сквозь деревья, освещая вянущие колокольчики, склонившие головы в конце своего сезона. Был ли тот величественный олень на самом деле Богом, взиравшим на меня, окруженного душами, которые я освободил за время своей карьеры?

Одна пациентка рассказала, что спокойно парила под потолком и наблюдала, как я кулаком массирую ее сердце во вскрытой груди, она точно воспроизвела мои слова, которые я произнес в тот момент.

Признаться, я всегда был одиночкой. Страдая от бессонницы, я вставал ни свет ни заря и делал глупые записи, которые потом никогда не использовал. Я изобретал операции, которые никто бы не стал делать. Скучал ли я по хирургии? Удивительно, но совсем нет. Сорока лет мне хватило. Однако для меня всегда оставалось большой загадкой, как мне удалось столь многого достичь, учитывая мое скромное детство на окраине северного городка. Возможно, меня подтолкнул страх остаться безвестным. Мне хотелось быть другим, и у меня было большое стремление пойти против системы и преодолеть свое прошлое.

Хотя на протяжении всей своей карьеры я писал учебники и научные статьи для других хирургов, я много лет размышлял, допустимо ли издать книгу о собственных профессиональных сражениях для широкой аудитории. Как ни странно, именно пациенты и родственники умерших больных убеждали меня сделать это. Многим из них очень хотелось, чтобы их истории рассказали. Лично мне история современной хирургии всегда казалась невероятно увлекательной. Будучи практикантом в Великобритании и США, я познакомился с множеством пионеров, которые делились со мной своими победами и поражениями и убеждали меня стараться менять ситуацию, а не сидеть в тени, желая избежать конфликта. Я определенно навлек беду на свою голову с самого начала.

Государственная политика по разглашению в прессе уровня смертности пациентов каждого хирурга стала еще одним фактором, побудившим меня написать книгу для широкого круга читателей. Какова жизнь по другую сторону забора? Отличается ли жизнь хирурга от жизни статистика, политика или журналиста? Адвокат и специалист по медицинской этике Дэниел Сокол написал в «Британском медицинском журнале»: «У публики есть аппетит к личной жизни и мыслям врачей. Врачи демистифицируют профессию, представители которой раньше считались наделенными магическими силами». Возможно, некоторые из нас до сих пор обладают магическими силами. Мало что может быть более интригующим, чем пускать электричество в голову пациента через металлический штепсельный разъем, который устанавливается ему в череп, как пациенту доктора Франкенштейна, или поддерживать кровообращение внутри организма при отсутствии сердцебиения. Такие инновации можно истолковать как колдовство, но я сам применял их в тех страшных случаях, когда сердце пациента отказывало. Далее Сокол написал, что у врачей есть привычка демонстрировать «не точеный силуэт Аполлона… А покрытое бородавками тело мистера Бернса, персонажа “Симпсонов”». Но Бернс был богатым владельцем фабрики, в то время как я являюсь чувствительным интеллектуалом, как отец Барта Симпсона – Гомер.

Многие из моих пациентов и родственников умерших больных хотели, чтобы их истории были рассказаны широкому кругу читателей, поэтому просили меня написать книгу.

Как часто случается, у французов есть подходящее выражение: se mettre ? nu, то есть раздеваться догола. Именно это я и решил сделать, хотя подобное зрелище было бы гораздо более интересным в мои молодые годы. Мне кажется, людям радостно осознавать, что их хирург – даже тот, кто оперирует сердце или мозг, – тоже является человеком, подверженным тем же эмоциям, что и все остальные. Однако из-за одного неприятного спортивного происшествия я на какое-то время утратил некоторые чувства, характерные для большинства людей, что оказалось неожиданным, но эффективным стимулом для моей карьеры – жизни «на острие скальпеля».

1

Семья

Когда я искал в интернете современное описание личности хирурга, то нашел следующее.

Переполненный тестостероном хвастун, уверенный, дерзкий, харизматичный, авторитарный. Высокомерный, изменчивый, склонный к травле и насилию. Агрессивный. Сначала режет, потом задает вопросы, потому что резать – значит лечить, а лучшее лекарство – холодная сталь. Иногда ошибается, но никогда не сомневается. Хорошо владеет руками, но никогда не располагает временем для объяснений. Сострадание и общение – для маменькиных сынков.

Автор-психолог утверждал, что эмоционально напряженная и пропитанная адреналином рабочая обстановка привлекает определенный тип личности. Это действительно так. Разрезание людей, за которым следует купание в крови, желчи, дерьме, гное и костной пыли, – это настолько чуждое для нормальных людей времяпрепровождение, что сам процесс оперирования сразу же возводит между нами стену. Люди, склонные к самоанализу и неуверенности в себе, не выбирают мою профессию.

Невозможно описать, как мучительно сложно было попасть на программу по обучению кардиохирургии в 1970-е годы, когда операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения проводились менее двадцати лет. Хирурги того времени составляли элитарную группу, членам которой хватало мужества, мастерства и дерзости, чтобы обнажить больное сердце и попытаться его «починить». Тогда методы защиты сердечной мышцы, лишенной кровоснабжения, были неэффективными, и длительный контакт крови с инородной поверхностью аппарата искусственного кровообращения грозил опасной воспалительной реакцией, известной как «постперфузионный синдром». Таким образом, для кардиохирургов решающим фактором их работы была скорость. Смертельные исходы случались ежедневно, но большинство пациентов были настолько больны, что это не считалось катастрофой. Сохранение жизни пациента и облегчение его симптомов приносили радость, но смерть прерывала страдания. Большинство семей испытывало благодарность, что их близкий человек получил хотя бы шанс на выздоровление благодаря хирургическому вмешательству.

Нам всем сначала пришлось пройти курс общей хирургии, чтобы показать, что у нас есть все необходимое. Во-первых, требовались хорошие руки, причем с ними надо было уже родиться. Большинство органов просто лежат внутри тела, пока хирург режет их и зашивает, но сердце – это движущаяся мишень, мешок крови под давлением, который начинает стихийно кровоточить в результате одного неловкого движения. Всего одно неуклюжее прикосновение может сбить его ритм и привести к внезапной остановке. Во-вторых, необходим подходящий темперамент: хирург должен уметь говорить о смерти со скорбящими родственниками и абстрагироваться от болтовни в операционной. В-третьих, требовалась смелость: смелость сменить начальника, когда он слишком устал, взять на себя ответственность за послеоперационный уход за крошечным младенцем или справиться с катастрофой в отделении травматологии, пока более опытный врач находится в часе езды от больницы. В-четвертых, нужны терпение и стойкость: мне приходилось оперировать по шесть часов кряду в качестве первого ассистента (иногда с похмелья) и не терять концентрации или находиться на дежурстве пять дней подряд днем и ночью. Таким было обучение хирургов в то время.

Разрезание людей, за которым следует купание в крови, желчи, дерьме, гное и костной пыли, – это невероятно чуждое для нормальных людей время-препровождение.

Серия адских экзаменов, необходимых, чтобы стать членом Королевской коллегии хирургов, накладывала дополнительное бремя на клиническую работу. Экзамены охватывали каждый аспект хирургии, и только треть кандидатов справлялась с ними успешно. Мое желание оперировать на грудной полости не имело никакого значения. Для «первичного» членства нам требовалось знать анатомию человека до мельчайших подробностей. Мы должны были детально изучить мозг и зубы; каждый нерв, артерию и вену в теле: куда они шли, какую функцию выполняли и в чем заключались последствия их повреждения. Нам требовалось знать физиологические процессы в каждом органе и биохимию каждой клетки. Чтобы получить «окончательное» членство, имея базовый хирургический опыт, мы должны были овладеть каждой операцией из учебника, а затем выучить все диагностические и хирургические техники для каждой специальности. Только после финальной демонстрации всесторонних знаний и навыков нам разрешалось двигаться дальше и выбирать специализацию. Я провалил первую попытку сдать экзамены, что очень дорого мне обошлось. Большинство моих коллег тоже не сдали. Весь этот мучительный процесс должен был отделить зерна от плевел, и неудача меня не сломила. Это напоминало мне регби, спорт, который я особенно любил. Одни игры ты выигрываешь, а другие проигрываешь.

Хирургам 1970-х годов хватало мужества, мастерства и дерзости, чтобы обнажить больное сердце и попытаться его «починить». Такие операции на тот момент проводились менее 20 лет.

Мир хирургии напоминает армию. Консультирующие хирурги – это офицеры и джентльмены, в то время как студенты на разных этапах обучения выстраиваются в ряды по званиям: капрал, сержант и штаб-сержант. Они много работают и со временем также становятся офицерами. Финальный этап – самый сложный. Для самых амбициозных он представляет собой работу в одной из лучших базовых клиник. Кардиохирурги стремятся попасть в такие лондонские больницы, как Роял Бромптон (Royal Brompton Hospital), Хаммерсмит (Hammersmith), Сент-Томас (St Thomas’ Hospital) или больницу Гая (Guy’s Hospital). Работа в любой из них сулит большие перспективы. Во времена моей молодости у Кембриджа был хороший кардиоторакальный центр в деревне Папворт (Papworth) за городом. Оксфорд играл очень небольшую роль.

Мы занимались всем этим в 25–35 лет, то есть в тот период, когда все нормальные люди строят постоянные отношения, обосновываются на одном месте и рожают детей. Во время обучения хирурги живут, как цыгане, переезжая с места на место, в зависимости от того, где им предложили работу получше. В хирургии заключалось что-то такое, что поднимало нас на другой уровень. Среди всех врачей мы были самыми самоуверенными и все время безжалостно пытались обойти друг друга, чтобы получить лучшую работу. Ребята – в то время, как и сегодня, это были исключительные люди – оставались в больнице ночь за ночью, не упуская ни единого шанса прооперировать. Если в больнице было спокойно, они шли на пост медсестер, где всегда находили себе интересное занятие.

Когда смертельные исходы случались ежедневно, большинство семей испытывало благодарность, что их близкий человек получил хотя бы шанс на выздоровление благодаря хирурам.

Я вырос на окраине Сканторпа (Scunthorpe) и женился на своей школьной возлюбленной. После того как я очутился в водовороте собственных амбиций, все изменилось, и брак стал для меня обузой. Я стыдился этого, однако знал бригады хирургов, каждый член которых имел роман в больнице. В реальности в адюльтере нет ничего привлекательного, хотя мыльные оперы его все время романтизируют. Эта проблема стала настолько распространенной, что сотрудники больницы Джона Хопкинса (Johns Hopkins Hospital) в Балтиморе исследовали развод как профессиональную опасность для медиков. Чем раньше медики женились, тем выше был процент разводов. Вполне естественно, что развод являлся обычным делом, когда второй супруг не работал в медицинской сфере. Во всем виноваты несхожие интересы. У таких супругов мало общих тем для разговора, потому что врачи – а особенно хирурги – поглощены своей больничной жизнью.

Мне приходилось оперировать по шесть часов (иногда с похмелья) и не терять концентрации или находиться на дежурстве пять дней подряд днем и ночью.

Исследование, проведенное в больнице Джона Хопкинса, показало, что половина психиатров и один из трех хирургов разводились. В среде кардиохирургов процент разводов был впечатляющим, о чем я уже знал по опыту коллег. Среди причин были названы высокий уровень тестостерона, долгие смены, ночные дежурства и тесные рабочие отношения с молодыми привлекательными женщинами, которые часто имели место в стрессовых и эмоционально напряженных ситуациях. В таких условиях профессиональные связи перерастали в романтические.