Пронзенные сердца. Хирург о самых безнадежных пациентах и попытках их спасти

Губчатые легкие просто раздувались и сдувались, как интимные части моего тела, но, полагаю, все же немного чаще. Как бы то ни было, со скальпелем в руках я чувствовал себя счастливым.

В операционной я прятался от своей сложной личной жизни, что уж тут скрывать. Обучение хирургии казалось мне бесконечным, и извлечение арахиса из бронхов по выходным виделось таким же интересным, как выкалывание глаз заостренной палкой.

Моими непосредственными начальниками в Хэрфилде были два выдающихся эксцентричных торакальных хирурга, которые приближались к выходу на пенсию. Джон Джексон, старший торакальный хирург, был добродушным ирландцем и сыном каноника собора Святого Патрика в Дублине. Когда его своенравный ученик приехал на автобусе с вещами в чемодане, он сразу настоял на том, что мне необходим автомобиль, а затем отвез к одному из своих благодарных пациентов, который излечился от рака и работал автомобильным дилером на севере Лондона. Я приобрел подержанный спортивный автомобиль синего цвета по удивительно низкой цене, что было благотворительным взносом на гуманитарную миссию, которую я должен был исполнять.

Второй моей начальницей была Мэри Шеперд, представительница необычайно редкой для того времени породы женщин – кардиоторакальных хирургов. Эта интересная дама никогда не была замужем, водила белый седан «Ягуар» и постоянно курила. Во время приема пациентов с раком легких она кашляла и улыбалась, словно Чеширский кот, пока я рассказывал людям о необходимости отказа от сигарет. Мэри с радостью позволяла мне делать всю работу, пока она была занята в тюрьме Уормвуд-Скрабс, и часто намекала, что мое место именно в этом учреждении, а не в знаменитой Хаммерсмитской больнице, где я проходил обучение.

Я хорошо ладил с ними обоими, поэтому их одинокому старшему ученику с удовольствием предоставили полную свободу действий в травматологической хирургии. Это была редкая ситуация во времена, когда тяжелые травмы были для государственных больниц скорее неудобством, нежели приоритетом. Тогда скоординированных систем лечения травм не существовало. Хирурги-ортопеды восстанавливали сломанные кости, а хирурги общего профиля лечили травмы брюшной полости. Иногда пациенты с мозговым кровотечением, конечно, попадали в отделение нейрохирургии, но в большинстве случаев этого не происходило. То же самое касалось травм грудной клетки. Однако в то время в Хэрфилде только появилась программа по пересадке сердца, и реципиентов с подавленным иммунитетом изолировали от остальных в маленьком отделении интенсивной терапии. Прием пациентов с травмами грудной клетки из других больниц в этих условиях не был допустимым вариантом, поэтому я проводил операции там, где это было необходимо.

Хэрфилдская больница находится в неожиданном для регионального кардиоторакального центра месте, особенно для претендующего на звание лучшего в мире по пересадке сердца.

Проехав вниз по узкой извилистой дороге на севере Мидлсекса, вы наткнетесь на непримечательную деревню и то, что когда-то было великолепным поместьем Хэрфилд-Парк с видом на долину Колн и канал Гранд-Юнион. В начале ХХ века владельцем этих земель был австралийский овцевод по имени Чарльз Бильярд-Лик, живший в красивом особняке XVII века в окружении озера, конюшен и каретных сараев. Спустя много лет я поселился в его роскошной спальне на третьем этаже с видом на строящуюся автомагистраль М25.

После начала Первой мировой войны филантроп Лик предложил свой большой загородный дом австралийскому правительству в качестве убежища для раненых солдат, эвакуированных из Франции и Бельгии. Имущество вскоре было переписано, и дом оказался окружен временными деревянными хижинами и брезентовыми палатками, которые образовали Первый австралийский военный госпиталь. В итоге в нем разместились 2000 раненых солдат, находившихся вдали от дома. После войны здания были переданы совету графства Мидлсекс, который превратил их в туберкулезную больницу. Поскольку больница находилась на головокружительной высоте 88 метров над уровнем моря, пациенты наслаждались там свежим воздухом и солнечным светом, полезными для восстановления инфицированных легких. Позднее там были построены трехэтажные кирпичные здания с плоскими крышами и коридорами со стеклянными стенами и балконами, где пациенты могли сидеть, греясь на солнце. План этажа напоминал чайку с расправленными крыльями. Главный вход находился на месте клюва, а напротив него был концертный зал. Операционные расположились в задней части здания, где торакальные хирурги должны были устранять тяжелые последствия туберкулеза.

Во время Второй мировой войны Хэрфилдская больница использовалась как станция скорой помощи для жертв Блица, как и Госпиталь святой Марии в Паддингтоне. Таким образом, она превратилась в больницу общего профиля и стала собственностью Национальной службы здравоохранения сразу после ее создания в 1948 году. Именно после удаления осколков и пуль из сердечных камер в Военно-полевом госпитале США в Котсволдсе кардиохирургия стала отдельной специальностью. Прогресс хирургии легких в Хэрфилдской больнице привел к новаторским процедурам на сердце, проведенным сэром Томасом Холмсом Селлорсом.

Когда я только начал обучение в Кембридже, Хэрфилдская и Папвортская больницы имели много общего. Во время Второй мировой войны поселение Папворт-Виллидж также служило санаторием для солдат с туберкулезом. Расположенное в 25 километрах от Адденбрукской больницы, оно также стало центром сначала торакальной медицины, затем кардиологии, а позднее кардиоторакальной хирургии и, наконец, пересадки сердца. После работы в Папворте я стал учеником профессора сэра Роя Кална в Кембридже – вскоре после того, как он начал новаторскую программу по трансплантации печени и почек в Адденбрукской больнице, чему способствовало университетское исследование иммунодепрессанта циклоспорина.

Я помню оживленные дискуссии в Кембридже о возобновлении пересадок сердца в Великобритании после того, как Дональду Россу запретили проводить их в Лондоне. Хотя основным центром кардиохирургии был Папворт, Калн хотел, чтобы все трансплантации проводились в одном установленном месте. Он задавался вопросом о том, что важнее: «сантехнические работы», занимавшие пару часов, или проблема отторжения органов, которая забрала множество жизней и положила конец первым попыткам пересадки? Но все сложилось не так, как мы хотели.

В Великобритании операции по пересадке сердца, впервые проведенные в Национальной кардиологической больнице в Лондоне, были разрешены в 2 изолированных туберкулезных санаториях в сельской местности. Причина заключалась в личностях определенных людей, а не стратегическом планировании. Стратегии Национальной службы здравоохранения там не было. Хирурги просто заявили: «Мы будем пересаживать сердца» – и сделали это. Я поступил так же, когда начал разрабатывать альтернативные механические сердца в Оксфорде. Это были насосы для крови, которые можно просто взять с полки, и благодаря им возможность проведения операции не зависела от наличия доноров с тяжелыми черепно-мозговыми травмами.

Нравилось ли мне оперировать пациентов с раком легких или пищевода? Честно говоря, нет. В 1980 году не было ни компьютерной, ни магнитно-резонансной томографии – только обычная рентгенография грудной клетки. По этой причине, если на черно-белом снимке не наблюдалось очевидного распространения опухоли, мы удаляли только то, что было видно. Рак часто был более серьезным, чем мы предполагали.

Раньше было сложно определить, в каком состоянии находится опухоль, – это выяснялось уже во время операции. Поэтому рак часто оказывался запущенным, а операции были бесполезными.

Несчастные пациенты были обречены с самого начала. Они получали только болезненный разрез между ребрами – и никакой пользы. К счастью, сегодня все иначе, но в то время это удручало. Я был неугомонной душой, которой все быстро надоедало, и после нескольких месяцев удаления раковых опухолей я направился в Гонконг в качестве хирурга общей практики, чтобы проверить все то, чему научился в Кембридже. Затем администрация Коулунской больницы спросила меня, не готов ли я проводить у них торакальные операции на безвозмездной основе. Я обрадовался такой возможности, и передо мной встало множество увлекательных задач, о которых я не мог и мечтать на Западе.

Я не только стал увереннее в своих силах, но и привез в Хэрфилдскую больницу интересную, хоть и спорную, технику. Профессор Гуан Би Онг из Гонконгской университетской больницы научил меня, казалось бы, возмутительной, но относительно безопасной технике доступа к пищеводу с помощью пальцевой диссекции без вскрытия грудной клетки. Никаких болезненных разрезов между ребрами, только один небольшой разрез на шее и второй – в верхней части живота для мобилизации желудка. Затем я скручивал желудок в трубку и соединял с остатками пищевода на шее. Магия! Мистер Джексон, один из моих начальников, попросил меня продемонстрировать эту, менее инвазивную по сравнению с привычной, процедуру лондонским торакальным хирургам, но, как и следовало ожидать, никто из них не принял эту устрашающую технику. Большинство были слишком напуганы, чтобы даже попробовать ее освоить, из-за чего я приобрел репутацию безрассудного молодого человека. Так и было. И на это была причина, которая стала очевидна гораздо позднее.

Искренне обеспокоенный моим будущим, мистер Джексон любезно пригласил меня к себе на разговор. «Уэстаби, в тебе есть нечто особенное, и я пытаюсь понять что, – сказал он. – В этой сфере нам приходится выполнять приказы и вписываться в рамки. У тебя все получается естественно. Ты отлично работаешь, но не располагаешь к себе людей. Но если они не захотят видеть тебя в качестве коллеги, ты не получишь работу, которую заслуживаешь».

Тогда я рассказал ему о черепно-мозговой травме, полученной во время учебы в медицинской школе. О судьбоносном ударе по голове на регбийном поле, изменившем мою личность. О резком переходе от застенчивости и замкнутости к отсутствию тормозов и бесстрашию. Я был уверен, что эти качества помогут мне в хирургической карьере, ведь я смогу перестать пресмыкаться перед начальством, но, конечно, не стал это озвучивать. Я просто улыбнулся и сказал: «Моей вины в том, что я другой, нет. Во всем виноват корнуоллский фермер, который ударил меня по голове!» Джексон улыбнулся, и в тот момент мы дошли до сути нашего разговора. «Разумеется, здесь тебе рады, – сказал он. – Мы с Мэри собираемся выйти на пенсию через пару лет. К тому моменту ты как раз закончишь обучение».

«Это очень любезно с вашей стороны», – ответил я, хотя и не собирался оставаться в торакальной хирургии. Я хотел вернуться к работе с сердцем. Тем не менее этот теплый разговор помог мне немного успокоиться после приключений на Востоке.

Хотя я предпочел бы работать в Хаммерсмите или в больнице на Грейт-Ормонд-стрит, у Хэрфилда было свое очарование. Я жил в роскошном доме с баром, и у меня было два благосклонных начальника, которые с радостью передавали мне своих пациентов. Как это часто бывает в небольших больницах, персонал в основном состоял из дружелюбных местных жителей. Неподалеку находились уютные деревенские пабы, посетителей которых легко было впечатлить историями о кровавом месиве. По пути в больницу ночью я неизменно встречал лису, барсука или оленя, и вокруг меня всегда летали совы. На том этапе карьеры у меня в травматологической хирургии была полная свобода действий, потому что больше никто не хотел ей заниматься.

Кровавая баня

Верь в себя. Ты смелее, чем ты думаешь, талантливее, чем тебе кажется, и способнее, чем ты можешь себе представить.

    Рой Т. Беннетт

Операционная сестра неплохо передала отчаяние, царившее в Уикоме. Я понял посыл. Так торопился, что даже не переоделся и не взял куртку – запрыгнул в свой синий автомобиль прямо в синем хирургическом костюме и поехал. Опрометчиво решив, что бензина мне хватит как раз на 25 километров, я отправился в путь, наслаждаясь солнцем.

Было субботнее утро, и люди бродили по главной улице этой сонной лощины, когда я выехал за ворота больницы и повернул направо. В отличие от полицейских автомобилей и карет скорой помощи, моя машина не имела ни проблесковых маячков, ни сирены – я никак не мог показать, что тороплюсь. По ноте отчаяния в голосе медсестры я понял, что у пациента мало времени. Если бы ему не требовалась экстренная операция, к нам бы не обратились, и поэтому я почти не обращал внимания на других участников дорожного движения, что было обычным делом в Гонконге, но не здесь. Каждый раз, когда я нажимал на писклявый клаксон, уверен, окружающие считали меня полным идиотом. Выехав из деревни, я ощутил свободу и ускорился, направляясь в сторону Оксфорд-роуд.

У входа в отделение неотложной помощи стояло несколько полицейских автомобилей, и это дало подсказку о том, что меня ждало. Я попросил медсестру в тихой приемной сказать мне, как пройти в операционную. Медсестра спросила: «Вы торакальный хирург из Хэрфилда?» После утвердительного ответа она сказала: «Поднимитесь на лифте на второй этаж. Операционные подписаны. Надеюсь, вы не опоздали. Хоть бы бедняжка выжила!»

В одной из кабинок приемного покоя штора была приоткрыта, но там было пусто. На полу виднелись множество грязных тампонов и луж засохшей крови.

Кровавые следы вели к лифтам, на одном из которых висела табличка «Не работает».

Лифт не работал. Я предположил, что его моют, а значит, я зря торопился. В этот момент меня обогнал санитар с пакетами крови, который решил побежать вверх по лестнице. Я последовал за ним. На втором этаже полицейский в униформе молча стоял у входа в коридор, ведущий к операционным. Помахав мне рукой, он вежливо сказал: «Они во второй операционной, сэр». Возможно, пациентка была еще жива.

Автоматические двери распахнулись, словно движимые силой мысли, и в свете операционных светильников я увидел анестезиолога, выдавливающего холодную кровь прямо в капельницу. Я знал, что кровь охлажденная, ведь только что видел энергичного санитара с пакетами. Холодная кровь не лучший вариант, но в таких обстоятельствах выбирать не приходится. Я предполагал, что увижу что-то весьма неприятное, но, когда толпа расступилась, пропуская «героя из Хэрфилда», даже я оказался застигнут врасплох. Под операционным столом валялось пропитанное кровью нижнее белье. Его срезали с тела молодой женщины, чтобы получить доступ к многочисленным ранениям. Мой взгляд упал на букву «Т», вырезанную на животе. Торчащий подкожный жир будто поблескивал под ярким светом. На шее и груди женщины виднелись множественные ножевые ранения. Как минимум 2 из них – прямо над сердцем. Очевидно, это была попытка ритуального убийства, но в Хэрфилд позвонили час назад, и я не понимал, как женщина не умерла за это время.

В операционной, где царила атмосфера смерти и мрака, «компьютер» между моими ушами пытался обработать информацию. Артериальное давление 70/50, пульс 136. Я хотел измерить венозное давление, но для этого не нашлось флеботонометра. Пациентка была мертвенно-бледной, несмотря на переливание крови, и ее тело было холодным и потным. У нее наблюдались классические симптомы геморрагического шока, но с некоторыми особенностями. Я был уверен, что нож проник как минимум в правую половину сердца, но кровь, по всей вероятности, скопилась и свернулась внутри перикарда, тем самым купировав кровотечение. Это называется тампонадой сердца, и в таких случаях очень важно устранить сгустки крови из ран. Я это знал, но врачи, не работающие с сердцем, часто об этом не догадываются. Они просто пытаются нормализовать совместимое с жизнью артериальное давление, что невозможно в данных обстоятельствах.

Однако меня очень беспокоило кое-что еще. Анестезиолог не попыталась ввести эндотрахеальную трубку, чтобы обезопасить дыхательные пути. Более того, я слышал шипение газа из раны на горле женщины. Это означало, что нож повредил трахею. Но насколько сильно? Моя коллега-анестезиолог не захотела проталкивать пластиковую трубку из страха, что разорванные концы трахеи разойдутся. В таком случае возможность искусственной вентиляции легких будет потеряна.

Анестезиолог вдувала кислород и ингаляционные анестетики через черную резиновую маску. Какая-то их часть достигала легких пациентки, но оставшееся вдыхали врачи и медсестры. Мой мозговой компьютер подсказывал еще кое-что: у жертвы раздулся живот. Вариантов было 2: либо он заполнен кровью, что казалось мне более вероятным, либо пациентка находилась на большом сроке беременности, что персонал Уикома должен был исключить. Если правильным был второй вариант, то нам требовалось срочно извлечь ребенка. Плацента не справилась бы с геморрагическим шоком.

Размышляя над этим, я практически не разговаривал и изо всех сил старался никого не критиковать. Разве что сказал: «Пока не вливайте ни холодную кровь, ни физраствор. Это только нарушает свертываемость. Дайте мне вскрыть ее и взять кровотечение под контроль. Начнем с самого важного. У вас есть бронхоскоп? И набор пищеводных трубок». Мне нужно было протолкнуть эндотрахеальную трубку по поврежденной трахее, чтобы взять под контроль дыхание и состояние дыхательных путей. «Вы сделали рентген грудной клетки?» – добавил я. Эти вопросы породили бешеную, но целенаправленную активность озадаченных медсестер. Где лежал бронхоскоп? Никто ни разу им не пользовался. Рентгеновский снимок грудной клетки остался внизу в отделении неотложной помощи, что было очень плохо, и я сказал дежурному хирургу срочно принести его.

Где был опытный хирург-консультант? Заинтересовался ли кто-нибудь этим случаем? Ранее кто-то звонил хирургу, пока тот играл в гольф. Он ответил: «Вам нужен кардиоторакальный хирург, а не я. Звоните в Хэрфилд». Такова была жизнь в те времена. Анестезиолог Венди Ву отвечала за реанимацию, и она мудро решила отвезти несчастную жертву сразу в операционную в надежде, что хирург все же приедет. В данной ситуации это было правильным решением. Однако теперь переливание крови нужно было прекратить, пока я не остановлю ее вытекание из сердца и крупных кровеносных сосудов.

Бронхоскоп был готов, и, к счастью, его подсветка заработала, когда санитар догадался подключить его к электросети. Мне было очевидно, что его достали из коробки впервые за много лет. Венди не знала, чего ожидать, поэтому я вежливо сказал ей продолжать гипервентилировать поврежденные легкие с помощью маски, а затем уступить место мне. Игнорируя зияющие раны, я запрокинул голову женщины, выдвинул ее подбородок вперед и направил жесткий бронхоскоп к задней части глотки. Кровь и выделения заполнили конец медной трубки, когда она заскрежетала о зубы, а затем все потемнело.

Избавившись от крови и слизи, я увидел хрящевой надгортанник, указывающий на вход в гортань. Голосовые связки нервно задрожали, стоило к ним приблизиться, и уже через секунду я прошел через них. Темная трубка в форме буквы D была трахеей, забитой свернувшейся кровью. Отсосав ее, я увидел ножевое ранение где-то на трети пути вниз. Разрезано было около 50 % окружности. Я решил, что трахея вряд ли разорвется, если я введу в нее жесткую эндотрахеальную трубку. По сравнению с извлечением арахиса из крошечного бронхиального дерева ребенка это был простой маневр. Оказавшись глубоко в трахее, я попросил Венди надуть воздушный шар на дистальном конце трубки. Это гарантировало, что газ направится в легкие, а не выйдет обратно. Затем Венди должна была закрепить конструкцию, чтобы та не сместилась во время операции.

Повернувшись к Венди, я увидел, что она дрожит. Но разве можно было ее винить? Она хорошо представляла, что я собираюсь сделать дальше, и очень боялась. Я не успокоил ее, спросив, есть ли у них электроды для внутренней дефибрилляции. Затем я задал ей прямой вопрос: «Вы когда-нибудь участвовали в операциях на сердце?» Она впервые позволила себе опустить маску, обнажив лицо. «Нет», – пробормотала она. Находясь под действием адреналина и тестостерона, я решил, что она очень привлекательна. Имело ли это какое-то значение? Имело, хотя не должно было.

Жесткая иерархия встала с ног на голову. Ординатору нужно было взять на себя ответственность, и Венди это понимала. Однако, чтобы предотвратить убийство, нам нужно было установить спокойные и продуктивные рабочие отношения на следующие несколько часов. Если удастся спасти жертву, мы могли бы поехать в Хенли или Марлоу, чтобы выпить. Несмотря на ужасающие обстоятельства, был субботний вечер, и я легко увлекся симпатичной женщиной. Это были времена открытого сексизма в хирургии, но сегодня за такое поведение меня бы незамедлительного отстранили от работы, как непослушного школьника.

Я намазал тело пациентки йодом от подбородка до лобка, вводя губку в многочисленные загрязненные раны, чтобы продезинфицировать их. Пока я фиксировал зеленую хирургическую простыню на ее коже, другой хирург вернулся с рентгеновским снимком грудной клетки и закрепил его на негатоскопе, висящем на стене. С помощью этого снимка можно было узнать большую часть истории. В первую очередь внимание привлекла шарообразная тень – сердце. Мой опытный глаз заметил большое скопление сгустков крови вокруг сердца, что объясняло низкое артериальное давление, несмотря на литры перелитых растворов. В правой стороне грудной клетки были кровь и воздух, попавшие туда из-за второй глубокой раны. Я понимал, что частично затемненную на снимке диафрагму толкает вверх кровь из брюшной полости. Как и ожидалось, в подкожных тканях шеи тоже было скопление воздуха.

Венди Ву спросила, что я планирую делать, учитывая обстоятельства.

Я собирался разрезать несчастную женщину от шеи до лобка.

Мне нужно было сначала привести в порядок сердце, а затем заняться другими ранами, в первую очередь теми, что сильнее всех кровоточили. Нам также нужно было сшить разрезанную трахею, но пока она была под контролем и могла подождать. Вспотевшая операционная сестра была в шоке.

Я не увидел на подносе с хирургическими инструментами пилы для грудины. В кардиологических центрах мы распиливаем грудину осциллирующей пилой, а затем раздвигаем края широким металлическим ретрактором. Операционная сестра приготовила мне все ретракторы, известные человеку, но пилу так и не принесла. «Простите, у нас ее нет, я смогла найти только долото и молоток, – сказала она. – Мы не проводим операции на сердце». Это и так уже было ясно. Мне нужно было оперировать шею, грудную клетку и живот потенциальной жертвы убийства в незнакомой обстановке и с бригадой, которую я ни разу не видел. Без проблем! Если я делал это в Гонконге, в Хай-Уикоме у меня тоже должно было все получиться.

Ранее я не вскрывал грудину долотом и молотком, но жаловаться было некогда. Хорошо, что у них нашлись хоть какие-то инструменты. Венди отметила, что после остановки переливания артериальное давление снова начало снижаться. Я взял скальпель из трясущейся руки своей помощницы и рассек им кожу и жир, сделав разрез длиной около 45 сантиметров. Кровотечения из-за шокового состояния пациентки практически не было: поверхностные кровеносные сосуды сжались, чтобы направить кровь к жизненно важным органам. Это было ожидаемо, и я спросил Венди Ву: «У нее ацидоз?» Уровень кислоты в крови показывает, получают ли мышцы и внутренние органы достаточно крови.

– Да, сильный, – ответила сестра-анестезист, ассистентка Венди. Оказалось, что последний раз рН был 6,9.

– Черт, – выругался я. – Как считаете, ей нужен бикарбонат?

– Я его уже ввела, – ответила Венди. – Теперь снова разбираюсь с газами крови и уровнем гемоглобина.

Во второй раз лезвие вошло гораздо глубже. Я дошел до грудины и мышц живота, но кровотечения все равно не последовало. Двигаясь быстро, я вогнал указательный палец под кость, чтобы обеспечить доступ своему примитивному инструменту. Долото из нержавеющей стали, настоящий музейный экспонат, имело острое выступающее лезвие и тупую гарду на нижнем конце, чтобы защитить нижерасположенные ткани. Цель состояла в том, чтобы не отклоняться от средней линии грудины во время ударов по долоту металлическим молотком. Костный мозг в процессе разлетался во все стороны. Если работа с пилой занимала 5 секунд, то работа с долотом – в 10 раз больше. Большая часть этого времени ушла на то, чтобы не отклоняться от курса.

Когда концы рассеченной кости оказались разведены, волнение усилилось. Перикард действительно был раздут. Он был темно-фиолетовым, как обычно бывает при тампонаде, и сгусток крови походил на печень, видную через отверстие ножевого ранения. Несмотря на максимальную сосредоточенность, я не мог не обращать внимания на шум позади меня. Пока взгляд Венди оставался прикованным к телу пациентки, детектив, который должен был собирать улики, потерял сознание и рухнул на пол.