Хрупкие жизни. Истории кардиохирурга о профессии, где нет места сомнениям и страху

За день до того, как меня выставили из операционной, я получил звонок из престижного кардиологического центра в Саудовской Аравии, предоставлявшего услуги всем жителям арабского мира. Тамошнему ведущему хирургу нужно было взять больничный на три месяца, и ему искали временную замену – специалиста, хорошо знакомого как с детской, так и с взрослой кардиохирургией. Чрезвычайно редкий вид. Тогда предложение меня не очень-то заинтересовало, но буквально на следующий день ситуация кардинально изменилась, и уже три дня спустя я сидел в самолете.

На Среднем Востоке стоял джумада аль-таи – «второй месяц засухи», и с такой сильной жарой я никогда раньше не сталкивался. Обжигающий зной не прекращался ни на секунду, а ветер шамал приносил из пустыни в город тучи песка. Вместе с тем кардиологический центр здесь был что надо. Бок о бок со мной работала весьма разношерстная публика: саудовские мужчины, получившие образование за границей, американцы из крупных медицинских центров, проходящие практику, и отряд наемников из Европы и Австралии.

С медсестрами ситуация обстояла иначе. Саудовские женщины не занимались сестринским делом, так как относились к этой профессии неуважительно и с подозрением, к тому же культура запрещала им работать вместе с мужчинами. Таким образом, все медсестры были иностранками, причем большинство заключало контракт на один-два года. Им предоставляли жилье, они не платили налогов и работали ровно столько, чтобы накопить на погашение закладной за дом у себя на родине. Выяснилось, что им нельзя было садиться за руль, они должны были ездить в задней части автобуса и появляться в общественных местах укутанными с ног до головы.

Меня заинтересовал необычный уклад жизни: постоянные призывы к молитве, раздающиеся с минаретов; ароматы сандалового дерева, ладана и желтой амбры, витающие повсюду в больнице; арабский кофе, жарящийся на сковородах или варящийся вместе с кардамоном. Совершенно другой мир, где очень важно не нарушать местные традиции и правила, иначе постигнет суровое наказание.

В Саудовской Аравии я получил уникальную возможность оперировать все мыслимые врожденные патологии. Здесь было бесчисленное множество юных пациентов с ревматической болезнью сердца, прибывших в больницу из отдаленных городов и деревень, где не было доступа к антикоагулянтной терапии или лекарствам, которые мы на Западе воспринимаем как должное. Уровень здравоохранения в деревнях был не выше, чем в Средние века, и мы были вынуждены импровизировать, проявлять смекалку, чтобы приводить сердечные клапаны в порядок, а не просто заменять их протезами. Помню, как думал, что каждый кардиохирург должен обязательно пройти здесь практику.

Однажды утром ко мне в операционную заглянул молодой и сметливый детский кардиолог из клиники Майо – известного во всем мире медицинского центра в Миннесоте. Он знал, как меня заинтересовать, поэтому начал разговор с фразы:

– Хотите, я вам покажу кое-что по-настоящему интересное? Готов поспорить, вы никогда ничего подобного раньше не видели.

Еще не ознакомившись с историей болезни, я решительно настроился его разубедить: опытных хирургов мало чем удивишь.

Он повесил на негатоскоп рентгеновский снимок. На снимке грудной клетки сердце выглядит серой тенью, но для опытного глаза и этого достаточно, чтобы многое понять. Все было ясно как день. Пациент – маленький ребенок с увеличенным сердцем, расположенным не с той стороны груди, – редкая аномалия, именуемая декстрокардией (обычно сердце находится слева). Кроме того, в легких имелась жидкость. Вместе с тем сама по себе декстрокардия не могла стать причиной сердечной недостаточности. Должно быть что-то еще.

Полный энтузиазма кардиолог из клиники Майо проверял меня. Он уже провел катетеризацию сердца и знал, в чем проблема у этого полуторагодовалого мальчика. Стремясь блеснуть знаниями, я выдвинул проницательное предположение:

– В этой части мира речь может идти о синдроме Лютембаше.

Так называется правостороннее сердце с большой дырой между правым и левым предсердиями, а также суженным из-за ревматической лихорадки митральным клапаном. Довольно редкое сочетание, при котором легкие наполняются кровью и остальному организму ее начинает не хватать. Парень из Майо был впечатлен. Я почти угадал. Почти, но не совсем!

Он отвел меня в лабораторию катетеризации сердца и показал ангиограмму (сменяющие друг друга рентгеновские снимки, сделанные после того, как в кровоток ввели краситель; это помогает исследовать строение кровеносной системы). К тому моменту загаданная коллегой шарада мне изрядно надоела, но я все равно пошел. В полости левого желудочка под аортальным клапаном располагалось зловещее массивное образование, практически перекрывавшее кровоток по всему организму. Было очевидно, что это опухоль, и не важно, злокачественная или доброкачественная: ребенку с ней долго не протянуть. Итак, мог ли я ее вырезать?

Никогда раньше я не оперировал правостороннее сердце. Мало кому из хирургов представляется такая возможность, а большинство и вовсе ни разу не сталкивается с подобными пациентами за свою карьеру. Однако о детские опухолях в сердце я знал порядочно. В США я даже опубликовал на эту тему научную статью, которую и прочитал мой коллега, что автоматически сделало меня в его глазах главным экспертом по данному вопросу в Саудовской Аравии.

Самым распространенным видом опухоли у маленьких детей является рабдомиома – доброкачественное образование, состоящее из патологической мышечной и фиброзной тканей сердца. Зачастую она сочетается с нарушениями в строении мозга, вызывающими эпилептические припадки. Неизвестно, страдал ли бедный малыш от припадков, но от опухоли в сердце он умирал наверняка. Я поинтересовался возрастом ребенка и уточнил, понимают ли родители, насколько плохи его дела, – и услышал драматичную историю.

Оказалось, что мальчик и его юная мать были чуть ли не при смерти, когда представители Красного Креста нашли их на границе между Оманом и Южным Йеменом. Из-за палящей жары оба были истощены, обезвожены и сильно ослабли. Очевидно, девушка пронесла своего ребенка через пустыню и йеменские горы, отчаянно стремясь добраться до врачей. По воздуху их доставили в Военный госпиталь Маската, столицы Омана, где выяснилось, что мать все еще упорно пыталась кормить сына грудью. Ей больше нечего было ему дать, но у нее совсем не осталось молока. После внутривенных вливаний запас воды в организме мальчика восстановился, но у него началась одышка, и врачи диагностировали сердечную недостаточность. Мать, в свою очередь, страдала от болей в животе и повышенной температуры из-за инфекции органов малого таза.

В Йемене в те годы царило беззаконие. Девушку изнасиловали, избили и покалечили. Кроме того, она была африканкой, а не арабкой. Сотрудники Красного Креста предположили, что ее похитили в Сомали и переправили через Аденский залив, чтобы продать в рабство. Правда, никто не мог сказать с уверенностью, так ли это. По одной занятной причине: за все время девушка не произнесла ни слова. Ни единого. Эмоций она тоже практически не проявляла. Даже когда ей было больно.

Оманцы сделали рентгеновский снимок грудной клетки мальчика и диагностировали у него декстрокардию и сердечную недостаточность, после чего направили его в нашу больницу. И вот теперь американский кардиолог спрашивал, смогу ли я сотворить чудо. Я знал, что в клинике Майо работает первоклассный детский кардиохирург, и осторожно поинтересовался у коллеги, как бы, по его мнению, поступил доктор Дэниелсон.

– Думаю, он бы взялся оперировать. Терять особо нечего, ведь дальше будет только хуже.

Ничего другого я и не ожидал услышать.

– Хорошо, сделаю все, что в моих силах, – вздохнул я. – По крайней мере, так мы хотя бы узнаем наверняка, что это за опухоль.

Что еще я должен был знать о мальчике? Не только его сердце размещалось с противоположной стороны грудной клетки – все органы брюшной полости тоже поменялись местами. Зеркальное расположение внутренних органов. Таким образом, печень находилась в левом верхнем квадранте живота, а желудок и селезенка – справа. Серьезная проблема заключалась в том, что между левым и правым предсердиями имелась огромная дыра, из-за чего насыщенная кислородом кровь, идущая от легких, свободно смешивалась с кровью, которая возвращалась в сердце, пройдя по всему организму. Это приводило к тому, что уровень кислорода в артериях организма был ниже нормы. Не будь мальчик чернокожим, он был бы «синюшным ребенком» – так называют детей, у которых венозная кровь смешивается с артериальной, из-за чего кожные покровы приобретают синий оттенок. Сложная тема. Даже для врачей.

Вопрос о деньгах не стоял. У нас имелся передовой аппарат для проведения эхокардиографии, который в те дни был абсолютным новшеством. Он использовал те же самые ультразвуковые волны, что применялись для обнаружения под водой вражеских подводных лодок, и обученный техник мог с помощью прибора выдать четкое изображение внутреннего строения сердца, а также измерить градиент давления вдоль разросшейся ткани. Я увидел отчетливое изображение опухоли в крошечном левом желудочке: она была гладкой и круглой, словно яйцо бентамки[18 - Мелкая порода кур.]. Стало очевидно, что она доброкачественная. Если бы мне только удалось избавить ребенка от опухоли, то она никогда не выросла бы снова.

Я планировал убрать все лишнее и зашить щель в сердце – смелая попытка восстановить его нормальную физиологию. Задача была по сути простой, но расположение сердца задом наперед и с другой стороны груди все существенно усложняло, а я не хотел сюрпризов, поэтому сделал то, что делаю всегда в затруднительных обстоятельствах, – принялся рисовать анатомию в мельчайших подробностях.

Была ли операция выполнима в принципе? Я не знал ответа, но должен был попытаться. Даже если нам и не удастся удалить опухоль целиком, это все равно поможет.

Пришло время встретиться с мальчиком и его матерью. Парень из клиники Майо отвел меня в палату интенсивной терапии педиатрического отделения, где ребенка до сих пор кормили через вставленную в нос трубку, что ему крайне не нравилось. Мать, скрестив ноги, сидела на полу возле кроватки: и днем и ночью она не отходила от сына ни на шаг.

Когда мы подошли, она встала. И оказалась совсем не такой, как я себе представлял. Она была сногсшибательно красивой и обладала поразительным сходством с моделью Иман, вдовой Дэвида Боуи. Волосы у нее были прямые, длинные и черные как уголь, а худощавые руки она скрестила на груди. В Красном Кресте установили, что девушка действительно родом из Сомали, и, поскольку она исповедовала христианство, голова ее была непокрыта.

Длинными изящными пальцами она сжимала своего драгоценного сына, завернутого в лохмотья, что в пустыне защищали его от палящего солнца днем и сохраняли в тепле холодными ночами. Наподобие пуповины, из пеленок торчала трубка капельницы, которая вела к бутылочке с питательной жидкостью, представляющей собой белый, как молоко, раствор, насыщенный глюкозой, аминокислотами, витаминами и минералами. Он должен был помочь малышу восстановить мышечную массу.

Взгляд матери остановился на незнакомце – английском кардиохирурге, о котором ей говорили. Стараясь не выдать волнения, она слегка откинула голову назад; у основания шеи выступила капелька пота, которая тут же скатилась вниз к яремной ямке. Девушка занервничала, в кровь ударил адреналин.

Я обратился к ней на арабском:

– Сабак эльхер, аишь исмак? («Доброе утро, как вас зовут?»)

Она ничего не ответила и уставилась в пол. Я продолжил:

– Терреф араби? («Вы понимаете по-арабски?»)

Затем:

– Инта мин вейн? («Откуда вы?»)

В ответ по-прежнему тишина. Окончательно отчаявшись, я спросил:

– Титакеллем инглези? («Вы говорите по-английски?») Ана мин инглитерра («Я из Англии.»)

Она подняла глаза, и я понял, что она меня услышала. Ее губы приоткрылись, но она так ничего и не сказала. Коллега из Майо тоже онемел, пораженный моими лингвистическими талантами, которые – чего он знать не мог – были уже практически полностью исчерпаны. Судя по всему, мать оценила мои старания, и ее плечи расслабились. Она успокоилась. Я хотел продемонстрировать ей доброту, взять ее за руку, но в такой обстановке это было недопустимо.

Жестом я дал ей понять, что хочу осмотреть мальчика. Она не имела ничего против, до тех пор пока никто не забирал сына у нее из рук. Когда она приподняла полотняное покрывало, я обомлел. Малыш был до крайности истощен, его ребра торчали. Жировой ткани почти не осталось, и я видел, как необычное сердечко бьется в груди. Мальчик часто дышал, чтобы компенсировать скопление жидкости в легких, его выступающий живот был заполнен жидкостью, а увеличенная печень отчетливо просматривалась со стороны, противоположной ее обычному расположению. Цвет его кожи был светлее, чем у матери, и я решил, что отец ребенка – араб. Темно-оливковую кожу покрывала необычная сыпь; и мне показалось, что я заметил в глазах малыша страх.

Мать заботливо укрыла его покрывалом. Кроме сына – этого мальчика, да еще лохмотьев и пары колец, у нее в мире больше никого и ничего не было, и я не мог сдержать нарастающую жалость к ним обоим. Мое дело – прооперировать. Однако меня уже затянуло в водоворот отчаяния, и я начисто утратил объективность.

В те дни я использовал красный стетоскоп, который и разместил на груди ребенка, стараясь выглядеть профессионально. Я услышал резкий шум, который производила кровь, протискивающаяся мимо опухоли через аортальный клапан, затем хрипы в наполненных жидкостью легких и даже бульканье пустого кишечника. Какофония звуков человеческого организма.

Я спросил:

– Мамкен асадукк? («Вы позволите мне вам помочь?»)

На секунду мне показалось, что она ответила. Ее губы шевельнулись, и она смотрела мне прямо в глаза. Я почувствовал, что она пробормотала:

– Наам («Да»).

Я попытался объяснить, что нужно прооперировать сердце ее мальчика, чтобы он поправился и их жизнь улучшилась. На глазах у нее выступили слезы, и я мог поклясться, что она все поняла.

Но мог ли я убедить ее подписать форму информированного согласия? Мы вызвали переводчика на сомалийский, который повторил все сказанное мной, но в ответ ничего не услышали. Мать сохраняла бесстрастный вид, пока я изо всех сил старался донести до нее то, насколько сложной будет операция. Название операции: «Ликвидация сужения выходного отдела левого желудочка при декстрокардии». Затем еще одна короткая фраза, вставленная в моих интересах: «Высокий риск осложнений!», которая избавляла меня от ответственности в случае неудачи – по крайней мере, на бумаге. Я не сомневался, что другого шанса на спасение у ребенка нет, поэтому простого крестика, поставленного матерью на документе, было бы достаточно. Но тем самым она соглашалась отдать в наши руки все, у нее осталось, единственный смысл своей жизни. В конце концов она взяла ручку и нацарапала что-то на бумаге, после чего я попросил расписаться парня из Майо и подписал форму сам. Я смотрел в глаза матери, а не на документ – наверное, искал в ее взгляде одобрения. К этому времени ее кожа блестела от пота и ее буквально трясло от волнения.

Пора было оставить ее в покое. Я объяснил, что проведу операцию в воскресенье, когда на работу выйдет лучший из здешних детских анестезиологов, а потом попрощался с девушкой и на английском, и на арабском, чтобы дать ей понять, что я не перестал стараться.

Дело было в четверг, за день до саудовских выходных, и коллеги решили взять меня с собой в пустыню: разбить палатки в дюнах под ночным небом, чтобы сбежать от давящего городского гнета. Мы выдвинулись ранним вечером, как раз когда палящая жара начала спадать. После того как дорога закончилась, джипы поехали прямо по песку.

Ночь в пустыне выдалась ясной и холодной. Мы сидели вокруг костра, потягивая самогон и наблюдая за падающими звездами. Верблюжий караван безмолвно прошел мимо нас в каких-то двух сотнях метров, поблескивая в лунном свете мечами и автоматами Калашникова. Бедуины не обратили на нас ни малейшего внимания.