Патопсихология шизофрении

Из приведенных фактов, полученных в разных исследованиях, следует:

1. Нарушение социального функционирования является наиболее устойчивой характеристикой больных шизофренией.

2. Данная особенность отмечается не только у хронических больных, но и у недавно заболевших, а также у ближайших родственников больных шизофренией.

3. В ряде исследований отмечен дефицит построения «внутренней модели психического» – понимания сознания другого – как у больных шизофренией, так и у их ближайших родственников. Некоторые исследователи склонны рассматривать этот феномен как потенциальный предиктор шизофрении (Irani et al., 2006).

4. Отмечается слабая связь (либо ее отсутствие) нарушения социального функционирования с базовыми когнитивными процессами (память, внимание, восприятие, формально-логическое мышление). Социальный интеллект нельзя оценить с помощью традиционных нейрокогнитивных методов.

5. Подчеркнута связь нарушения социально-когнитивных процессов с социальным функционированием больных шизофренией.

На этой основе была разработана широкая сеть методов «вмешательства», направленных на обучение больных социальным навыкам. Социальные тренинги включают задания на распознавание эмоций, на распознавание социальных ситуаций, ролевые игры и др. В лучшем случае это приводит к повышению показателей социальной перцепции, но поведенческий эффект такого вмешательства оказывается незначительным (см. обзор в кн.: Лоскутова, 2009). С нашей точки зрения, основным недостатком метода обучения социальным навыкам (тренинга) является то, что он предусматривает прежде всего воздействие на пациента, а не взаимодействие с ним. Об этом достаточно красноречиво свидетельствует широко используемый термин «вмешательство». Как хорошо известно, больные шизофренией особенно настороженно относятся ко всякого рода «вмешательству» в их внутренний мир. Процесс совладания с болезнью должен опираться на собственную активность больных, на их положительную мотивацию и желание принять помощь со стороны психотерапевта. Поэтому так важен индивидуальный подход к каждому из них, с учетом их способностей, интересов, профессиональных навыков и характерологических особенностей, как помогающих совладать с болезнью, так и препятствующих этому процессу. И лишь на такой основе становится возможным объединение пациентов в группы и проведение групповых занятий с ними. Организаторам групповой психотерапии следует активнее использовать в своих разработках теоретические и практические обобщения по проблеме группового субъекта (Журавлев, 2002).

Родоначальницей отечественной патопсихологии – области знаний, пограничной между психологией и психиатрией, – по праву считается Б. В. Зейгарник. Ее научная деятельность началась в 1920-е годы под руководством выдающегося представителя гештальтпсихологии К. Левина. На протяжении всей своей творческой деятельности исследовательница отстаивала один из важнейших научных принципов, усвоенных ею в школе К. Левина: важность теоретического подхода и подтверждения теоретических положений экспериментальными данными. Открытый ею феномен – «эффект Зейгарник» – вошел в мировую психологическую литературу. Его суть заключается в потребности снять напряжение, возникающее в результате незавершенного действия, посредством волевого поведения.

Начиная с 1930-х годов ее научная деятельность осуществлялась в нашей стране. Б. В. Зейгарник рассматривала патопсихологию как отрасль психологии, которая, опираясь на положения общей психологии и психиатрии, должна сохранять свою специфику. Ее научные воззрения не утратили актуальности и до настоящего времени. Она придавала принципиальное значение отграничению предмета патопсихологии от предмета психиатрии. Клинические феномены должны быть обязательно квалифицированы в понятиях современной психологии, т. е. они должны быть включены в структуру психологического анализа, и только при таком подходе патопсихологическое исследование может внести нечто новое в понимание клинической картины болезни. Б. В. Зейгарник неустанно подчеркивала важность психологического знания, выступая против эмпиризма и редукционизма в науке (Зейгарник, 1971, 1986).

Важным для изучения проблемы своеобразия психической патологии при шизофрении является цикл работ Б. В. Зейгарник, посвященных патологии мышления, в которых она представила классификацию нарушений мышления при разных нозологиях (Зейгарник, 1958, 1962). Она утверждала, что если для психической патологии органического генеза характерно снижение уровня формально-логического мышления, уровня обобщений, то при шизофрении ведущую роль в структуре патологии мышления играют нарушения мотивационно-личностных характеристик: разноплановость, искажение процессов обобщения, снижение критичности и резонерство. Положение Зейгарник о мотивационной природе психической патологии при шизофрении получило экспериментальное подтверждение в работах ее сотрудников и учеников (Рубинштейн, 1976; Соколова, 1976; Коченов, Николаева, 1978; Кожуховская, 1972; Тепеницына, 1965; Братусь, 1974; и др.).

Будучи ученицей К. Левина, Блюма Вульфовна Зейгарник высоко ценила его вклад в психологическую науку, подчеркивая, что он одним из первых сделал предметом психологического исследования потребностную и мотивационную проблематику. В противовес современной ему эмпирической функциональной психологии К. Левин считал, что источником человеческого мышления и поведения являются потребности, которые возникают в связи с принятыми намерениями и целями. Он ставил вопрос о связи потребности с предметом потребности. Предметы и явления «психологического поля» (конкретной ситуации) всегда выступают в определенном отношении к потребностям человека как средство их удовлетворения. Поэтому каждая «вещь» окружающего «поля» приобретает положительную или отрицательную валентность, определяя поведение человека.

Вместе с тем, отмечая слабую сторону концепции К. Левина, Блюма Вульфовна подчеркивает, что потребность для Левина означает некую внутрипсихическую «динамическую напряженную систему», стремящуюся к разрядке. Недостатки «теории поля» она видит в игнорировании содержательной стороны потребностей и их социальной обусловленности, ссылаясь на критику теории К. Левина Л. С. Выготским (Выготский, 1960).

В разработке методик, направленных на экспериментальное исследование важного аспекта изучения проблемы мотивации – уровня притязаний, – Б. В. Зейгарник опиралась на методические разработки сотрудника К. Левина Ф. Хоппе, суть которых заключалась в предоставлении испытуемым разных по сложности заданий при возможности свободы выбора более сложной или менее сложной задачи. Таким образом, следующее задание выбиралось в зависимости от успеха или неуспеха достижения цели, что дало возможность определить уровень притязаний испытуемого и проследить его динамику. Б. В. Зейгарник особо подчеркивала связь уровня притязаний с самооценкой личности. Диагностика уровня притязаний в норме характеризуется гибкой зависимостью от успеха/неуспеха, т. е. адекватным учетом своих достижений и поражений.

В цикле исследований, проведенных под руководством Б. В. Зейгарник, у больных шизофренией не было обнаружено зависимости выбора задания от успешности или неуспешности предыдущего решения: уровень притязаний не формировался, так как не вырабатывалась адекватная самооценка своих возможностей (Холмогорова, 1983). В исследовании М. М. Коченова и В. В. Николаевой было обнаружено изменение мотивационного аспекта деятельности у больных шизофренией, заключающееся в утрате побудительной и смыслообразующей функции мотива: испытуемые осознавали, что им надлежит делать, но «знаемый мотив» не приобретал действенной, побудительной функции (Коченов, Николаева, 1978). В тех случаях, когда мотив в какой-то степени сохранял побудительную силу, все же происходило сужение круга смысловых образований: то, что ранее имело для больного личностный смысл (учеба, работа, отношение к родным), постепенно утрачивалось. В связи с этим Б. В. Зейгарник подчеркивает, что одной из важнейших мер психокоррекции является включение пациентов в адекватную деятельность, способствующую повышению их социального статуса. Это положение подтверждено работами Д. Е. Мелехова, Э. А. Коробковой, С. Я. Рубинштейн и др. (Мелехов, 1963; Коробкова, 1939; Рубинштейн, 1970).

Последние годы жизни Блюму Вульфовну особенно занимала проблема мотивационного аспекта саморегуляции и различные формы ее нарушения, в том числе при шизофрении (Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989). В основе процесса саморегуляции находится изменение смысловых образований, что предполагает наличие сформированной системы значений. Механизмом саморегуляции является «смысловое связывание», которое нарушается у больных шизофренией вследствие того, что цель, задаваемая обстоятельствами или экспериментатором, не насыщается побудительным смыслом для больного, т. е. не происходит превращения нейтрального содержания в эмоционально заряженное. Заметим, что этот объяснительный механизм можно отнести к пациентам со сниженной психической активностью, но он неприменим, например, к больным со склонностью к сверхценным образованиям, которые, напротив, характеризуются сверхмотивацией и эмоциональной насыщенностью. С другой стороны, перестройка смысловых систем может пойти по ложному, непродуктивному пути («ложное Я», деперсонализация и т. д.), конечно, не без участия бессознательного компонента регуляции. Основанием для этого являются недостаточная связь с реальностью, аутистические установки, обуславливающие снижение социальной направленности и социального аспекта регуляции.

Ближайший ученик и соратник Б. В. Зейгарник Юрий Федорович Поляков (1927–2002) унаследовал от нее основные принципы анализа нарушения психики. В 1962 г. он был приглашен академиком А. В. Снежневским на должность заведующего лабораторией патопсихологии Института клинической психиатрии АМН СССР (в дальнейшем преобразованным в Центр психического здоровья РАМН), где проработал до 1991 г. Ю. Ф. Поляков был одним из зачинателей мультидисциплинарных исследований в психиатрической клинике, включающих специалистов-психологов, психиатров, нейрофизиологов, генетиков и др. Он создал коллектив единомышленников, организовал цикл экспериментальных работ, направленных на изучение своеобразия шизофренической патологии, выполненных на очень высоком уровне. Авторам этой книги посчастливилось находиться у истоков данного направления, принимать активное участие в создании оригинальных методик, в теоретических дискуссиях и обсуждении полученных результатов. Созданная руководителем творческая атмосфера сохранялась на протяжении многих лет нашего сотрудничества. Совместными усилиями впервые было дано теоретическое обоснование возможности выделения патопсихологического синдрома как важнейшего инструмента анализа нарушений психики при шизофрении (Критская, Мелешко, Поляков, 1991). В самом общем виде он был определен как система нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности, включающих как факторы патологического развития, предшествующие заболеванию, так и факторы болезненного процесса (факторы «патоса» и «нозоса», по А. В. Снежневскому (Снежневский, 1972)). Выделенный синдром постепенно наполнялся конкретным содержанием благодаря результатам экспериментальных исследований и психологическому анализу полученных данных. Исследования продолжались и после ухода Юрия Федоровича из лаборатории и перехода на заведование кафедрой пато- и нейропсихологии психологического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова в 1991 г. На их построение и ход исследования существенное влияние оказали работы Е. Блейлера и его последователей, послужившие основанием для рассмотрения аутизма как дефицита потребности в общении, обусловленного генетическими и средовыми факторами. Этот дефицит проявляется в снижении социальной направленности в широком диапазоне психической деятельности и поведения. Являясь центральной, гипотеза о снижении социальной направленности больных шизофренией нуждалась в экспериментальной проверке и доказательстве.

Существенный вклад в изучаемую проблему внесли достижения когнитивного направления в психологии, – в первую очередь, исследования когнитивных стилей. Достижения этого направления послужили основой для формулировки нами ряда продуктивных гипотез:

1) об особом типе формирования ментального опыта у лиц шизоидного круга;

2) о снижении избирательности когнитивных процессов, обусловленном недостаточной опорой на факторы социального опыта – общепринятые понятия, категории, признаки и отношения;

3) о снижении у больных шизофренией социальной перцепции;

4) о «парадоксальной креативности» больных шизофренией;

5) о постановке вопроса о связи «гениальности и помешательства».

Итогом перечисленного послужила постановка вопроса об особом когнитивном стиле, характеризующем как больных шизофренией, так и представителей шизоидного спектра.

Системный подход в нашем исследовании реализуется в понятии патопсихологического синдрома как структурного образования, позволяющего вскрыть внутренние взаимосвязи между основными психическими характеристиками, образующими особое качество проявлений шизофренической патологии. Патопсихологический синдром был определен нами как система нарушенных и сохранных психических процессов и свойств личности, которые являются сплавом как предиспозиционных факторов «патоса», так и факторов «нозоса», обусловленных болезненным процессом. Снижение (ослабление) социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения было определено в качестве ведущего фактора в структуре патопсихологического синдрома, специфичного для шизофренической патологии.

В связи с этим следует отметить, что к проблеме дефицита социального интеллекта у больных шизофренией мы впервые в патопсихологии обратились еще в начале 1960-х годов, со времени основания лаборатории патопсихологии (руководитель – проф. Ю. Ф. Поляков) Института психиатрии АМН СССР, что реализовалось в цикле исследований особенностей познавательной деятельности больных шизофренией. В те времена эта проблема не привлекла особого внимания ученых, и лишь с недавнего времени она стала широко обсуждаться на страницах психологических и психиатрических журналов. В наших дальнейших исследованиях проблема социальной направленности и социальной регуляции и их дефицита при шизофренической патологии получила свое развитие и распространилась на другие аспекты психической деятельности и поведения (Мелешко, 1985; Критская, Мелешко, 1988, 1997, 2004, 2009, 2012).

Методические принципы исследования

Системное исследование шизофренической патологии с позиций патопсихологического синдрома основано на применении двух взаимодополняющих методических принципов: номотетического, связанного с выведением общих закономерностей из многочисленных частных случаев, и идиографического, основанного на описании индивидуальных уникальных явлений. Сочетание этих методов способствует выявлению общих закономерностей с учетом индивидуальных особенностей человека и его целостности.

Номотетический метод, основанный на статистической обработке данных, направлен на определение средней величины изучаемого признака (свойства, черты), их вариаций в популяции и величины стандартного отклонения. Он помогает представить место, которое занимает испытуемый в системе показателей, характеризующих ту или иную экспериментальную группу. Такой подход позволяет применить статистический метод не только к группе, но и к отдельному человеку, и к индивидуальному развитию человека, например, в лонгитюдном исследовании.

Придавая большое значение количественному анализу полученных данных и используя его, мы отдаем себе отчет в том, что он должен вытекать из логики исследования, а не определять ее. За пределами операционного анализа и подсчета корреляций остается богатое психологическое содержание, не поддающееся математической обработке. К сожалению, в современной психологии выражена тенденция относиться к количественным данным как к конечным, не требующим психологического анализа: «Всеобъемлющий эмпиризм, наш нынешний общий недуг, несется вперед, как всадник без головы, у него нет рациональной цели, он не использует никаких рациональных методов, кроме математических, он не приводит к рациональным выводам. Он пытается согласовать несогласуемые выводы» (Олпорт, 1961, с. 50). Только узкая теория может быть проверена экспериментально, но и для этого надо исключить из сферы рассмотрения большую часть непредвиденных обстоятельств. Нельзя не согласиться с «категорическими императивами» Олпорта, которые он адресует исследователям: 1. Не забывайте о том, чем вы решили пренебречь. 2. Любое положение об окончательности выводов недопустимо. 3. Математические методы не отражают сферу сознания.

Идиографический метод, направленный на анализ индивидуальных характеристик личности, становится возможным после того, когда номотетическим способом выделены показатели, подлежащие психологическому анализу. В нашем исследовании он основан на использовании разных вариантов биографического метода: анамнестических данных (объективных, полученных со слов близких родственников пациентов, и субъективных, полученных со слов самих больных), дневниковых записей, наблюдений за поведением пациентов. Полученные данные использовались в качестве критерия адекватности самооценок пациентов по данным направленного интервью и личностных опросников.

Наиболее сложным и ответственным этапом исследования является интерпретация результатов. Она безусловно вытекает из теоретических позиций исследователя, но и ограничена определенными рамками. Наибольшую трудность представляет проблема проникновения во внутренний мир другого человека. На этом пути приходится сталкиваться с различного рода препятствиями, связанными с разным отношением пациентов к ситуации эксперимента и экспериментатору, с неоднозначными мотивациями, порождающими систему защит и притязаний. Особенно осторожно следует относиться к данным, полученным с помощью опросникового метода. Они обязательно должны быть соотнесены с данными исследования другими методами и с фактами реального поведения пациента в жизни.

Толкование полученных данных не может быть свободно от элемента субъективности и даже от включения интуитивного момента в процесс анализа. В этом отношении научный подход заключает в себе и некоторый элемент искусства. Сохранению определенных границ объективности способствует экспертный метод оценки полученных результатов, проводимый несколькими специалистами-психологами.

Для решения задач нашего исследования был создан специальный комплекс методик, как оригинальных, так и традиционных, модифицированных в целях исследования. Он отвечал следующим требованиям:

1). направленность заданий на выявление качественного своеобразия изучаемой патологии;

2) экономичность заданий по времени выполнения;

3) доступность заданий основному контингенту контрольной группы испытуемых нормальной популяции (предъявляемые задания не должны быть сверхтрудными);

4) их относительная новизна для испытуемых по содержанию и по способу решения;

5) возможность формализации и статистической обработки результатов.

Для исследования когнитивного стиля – системного образования, включающего как когнитивные, так и личностные характеристики, – мы привлекли к анализу не все его показатели, а лишь те, которые помогают вскрыть специфику шизофренической патологии: характеристики избирательности, социальной перцепции, полезависимости/поленезависимости.

В целях определения уровня избирательности познавательных процессов и социальной перцепции как характеристик познавательного стиля были использованы задачи «открытого типа» без предлагаемых вариантов ответов, что существенно расширило возможности качественного анализа данных. Использовались приемы создания ситуаций неопределенности и дефицита информации при решении мыслительных и перцептивных задач: свободная классификация предметов, методика конструирования предметов по заданным признакам, пиктограмма, идентификация неопределенных фигур, методика распознавания эмоционально-выразительных движений (жестов) и др. Снятие неопределенности здесь должно происходить за счет преобразования и структурирования ситуации, что требовало интеллектуальной активности субъекта. Критерием снижения избирательности являлся показатель использования латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, перцептивных образов, речевых связей. По этому критерию все ответы характеризовались как стандартные или нестандартные. К стандартным были отнесены те из них, частота использования которых в группе здоровых превышала среднюю величину, остальные ответы относились к нестандартным. Коэффициент стандартности представлял собой отношение числа стандартных к общему числу ответов.

Определение полезависимости/поленезависимости производилось по следующим показателям: выделение фигуры из фона (по методике «Включенные фигуры» Готтшальдта); конкретность/ символичность (по характеру опосредствующих образов, методика «Пиктограмма»); конкретность/категориальность (по числу конкретно-ситуационных и категориальных обобщений при сравнении и классификации предметов); оригинальность мышления и восприятия (по соотношению актуализированных латентных и стандартных признаков); ригидность (по числу стереотипных ответов). Подробное описание методик будет дано в соответствующих главах.

Применяемые в исследовании методические приемы позволили определить индивидуальные особенности пациентов – способы их восприятия, понимания и интерпретации происходящего. Анализировались различные показатели социальной направленности, проявляющиеся в когнитивной деятельности больных: степень использования общепринятых понятий и категорий, зафиксированных в социальном опыте, понимания и употребления «социальных меток», приемов и способов действий.