Справочник педиатра

Углеводное расстройство питания. Углеводный перекорм возможен даже у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, при беспорядочном питании, введении ребенку большого количества сладкого чая, яблока или сока с большим количеством сахара. Неправильное питание: увеличение углеводов при недостатке белка, витаминов, микроэлементов – способствует отложению избыточного количества жира в подкожно-жировой клетчатке живота, бедер и ведет к задержке воды в организме. Ребенок выглядит тучным, пастозным, с дряблым тургором тканей. Антропометрические показатели могут соответствовать выше среднего или высокому физическому развитию.

Избыток углеводов в дальнейшем приводит к истощению ферментативной способности желудочно-кишечного тракта и к усилению бродильных процессов. Стул становится жидким, пенистым, темной окраски, кислой реакции. Развиваются недостаток витамина В

, ацидоз. Ребенок как бы из «упитанного» превращается в гипотрофика, бледного, с резко пониженным тургором тканей, вялого. В результате резко сниженного иммунитета он начинает часто болеть ОРВИ, пневмониями и другими заболеваниями.

Белковое расстройство питания. Перекорм белком в первом полугодии жизни возможен при раннем введении (2–3 месяца) цельного коровьего или козьего молока; во втором полугодии жизни причинами являются избыточное введение творога, белковый энпит, использование адаптированных сухих смесей, восстановленных в излишней концентрации или разведенных молоком вместо воды. У детей во втором полугодии и в первые три года жизни нередко возникает перекорм белком при даче творога, сыра, мяса.

При избыточном введении белка вначале он хорошо переваривается, и ребенок дает хорошие прибавки в весе. При истощении ферментативной способности желудочно-кишечного тракта в переваривании белка усиливается его расщепление гнилостной микрофлорой кишечника. Кал становится плотной консистенции, сухой, беловатого цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащий большое количество кальциевых и магниевых мыл. В организме накапливаются промежуточные продукты белкового обмена (азотемия). Вследствие азотемии и интоксикации снижается аппетит, ребенок худеет. Развивается анемия. Дети с белковым расстройством питания болеют реже, чем с углеводным, так как с молоком, творогом ребенок получает достаточное количество жира и витамина A.

Внутриутробные гипотрофии (ВГ) характеризуются нарушением трофической функции плода и новорожденного, сопровождающимся замедлением физического развития, нарушением функционального состояния ЦНС, метаболическими расстройствами и снижением иммунологической реактивности.

В этиологии ВГ играют роль генетические факторы, различные заболевания матери, токсикозы беременных, патология плаценты, пороки развития матки, неполноценное питание и курение беременной женщины, прием ряда лекарственных препаратов, отрицательные стрессовые ситуации.

Патогенез связан с изменением маточно-плацентарного барьера и с развитием хронической гипоксии, приводящей к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом.

Клиника складывается из дефицита массы тела при рождении по сравнению с соответствующим сроку гестации истончением подкожно-жирового слоя, снижением тургора тканей, увеличением кожных складок на туловище и ягодицах. Кожа сухая, бледная, шелушащаяся. Отмечаются множественные функциональные расстройства органов и систем (нарушение терморегуляции, рвоты, срыгивания, запоры). В крови наблюдается снижение лейкоцитов, повышение гемоглобина, запаздывание первого перекреста формулы крови, склонность к кровоточивости вследствие гипокоагуляции и несовершенства функции печени. Длительно держится транзиторная желтуха, отмечается вялое заживление пупочной ранки. Степень тяжести внутриутробной гипотрофии определяют по массо-ростовому показателю. У здоровых доношенных этот показатель равен 60–80, при ВГ I степени – 59–56, при ВГ II степени – 55–50, при ВГ III степени – ниже 50.

Лечение гипотрофии проводится комплексно, с учетом этиопатогенеза, степени гипотрофии. Показаны диетотерапия; медикаментозная терапия, включающая ферменто– и витаминотерапии, коррекцию биоценоза кишечника, стимулирующую и обмено-стабилизирующую терапии.

Диетотерапия. Назначение оптимального питания возможно только при гипотрофии первой степени в условиях сохранившейся толерантности к пище. При гипотрофии II, III степени и гипостатуре необходима разгрузка ребенка как по объему, так и по содержанию молочных смесей. Разгрузка направлена на восстановление водно-электролитного баланса, выведение из организма веществ, накапливающихся при нарушении метаболических процессов, на обеспечение энергией основного обмена и на восстановление функционального состояния органов.

У ребенка любой степени гипотрофии суточный объем пищи равняется 1/5 массы тела. На первом этапе разгрузки количество пищи составляет 1/3–1/2 суточного объема пищи в зависимости от степени гипотрофии. Постепенно прибавляя объем пищи в течение 3–10 дней, доводят его до 1/5 массы тела. В качестве питания лучше женское молоко, если его нет – смеси «Малютка», «Малыш», «Бифиллин», «Кефир № 3», «Нутрилон», «Туттели», «Бона», «Пилти», «Линолак» и др. До суточного объема пищи ребенок допаивается чаем, овощным отваром, каротиновой смесью, можно использовать в небольшом количестве оралит, ригидрон. Для устранения дисбиоза можно добавлять в смеси биологически адаптированные добавки БАД-1Л, БАД-1Б, БАД-2. Число кормлений в этом периоде можно увеличить на одно. В периоде минимального питания ребенок получает белка 0,7–2,0 г/кг сут., жира – 2,0–3,0–4,0 г/кг, углеводов – 8,0–11,0 г/кг. Калорий – 60–80–100 ккал/кг сут.

На этапе минимального питания, когда количество основной смеси достигает 2/3 рассчитанного объема, рекомендуют добавлять корригирующие (лечебные) смеси в количестве 1/3 суточного объема питания. К таким смесям, богатым белком и минеральными солями, можно отнести кефир обезжиренный, «Роболакт», белковое молоко, энпиты (белковый, обезжиренный, антианемический по 30–50 мл), при женском молоке – обезжиренный творог. По мере увеличения пищи питье уменьшается.

Второй этап – промежуточного питания, целью которого является постепенная адаптация к нарастающим количествам белка, жира и углеводов. Суточный объем пищи составляет 2/3 основной смеси + 1/3 корригирующей. В качестве основной смеси используются адаптированные пресные или кислые смеси, у детей старше одного года – цельный кефир. В начале промежуточного периода применяются обезжиренные лечебные смеси, затем они вытесняются смесями с полным содержанием жира (адаптированные, кефир № 5, биолакт цельный, энпит жировой), при женском молоке – творог. В этом периоде постепенно доводится количество белка до 4–4,5 г/кг сут., жиров – до 5–6 г/кг сут., углеводов – до 13–14 г/кг сут.; калорий – до 120–130 ккал/кг сут. Длительность периода – до трех недель.

Третий этап – оптимальное питание до выведения из дистрофии. Лечебные смеси постепенно вытесняются, и ребенка переводят на физиологическое питание. На этом этапе количество белка – 4–4,5 г/кг сут., жира – 6–6,5 г/кг сут., углеводов – 15–16 г/кг сут.; калорий – 130–140 ккал/кг сут. При физиологическом питании количество основных ингредиентов пищи на 1 кг массы – соответственно возрастным нормативам.

Медикаментозное лечение. При тяжелой гипотрофии, особенно на первом этапе, проводят инфузионную терапию – внутривенно вводят альбумин, альвезин, аминон, левамин; с целью уменьшения гипопротеинемии внутримышечно вводят донорский гамма-глобулин по 0,2 мл/кг через два дня (3–4 инъекции). Используют инсулиноглюкозотерапию – 1–2 ЕД инсулина подкожно в 1–2 мл изотонического раствора хлорида натрия (за 30 минут до и после инъекции внутрь дают 20–30 мл 10 % раствора глюкозы, то есть 5 г глюкозы на 1 ЕД инсулина).

Ферментотерапия проводится по достижении 2/3 суточного объема питания в течение 2–3 недель, повторными курсами (пепсин с соляной кислотой; натуральный желудочный сок; абомин по 1/4–1/2 таблетки 3 раза в день; панкреатин; мексаза; фестал и др.).

Для ликвидации дисбактериоза и нормализации кишечной флоры назначают бифидумбактерин, бификол, лактобактерин и др.; для улучшения функции печени – метионин, глютаминовую и липоевую кислоты.

Для обеспечения окислительно-восстановительных процессов назначают аскорбиновую кислоту, витамин В

, кокарбоксилазу, рибофлавин. На промежуточном этапе целесообразна дача никотиновой кислоты, витамина B

, B

внутрь курсами на 2–3 недели. Общестимулирующее действие оказывают витамин В

, его препарат – кобамид – назначают в дозе 0,001 г/сут. в 25 мл 5% раствора глюкозы 5 раз в день за 30 минут до еды по одной чайной ложке.

Жирорастворимые витамины А и E лучше назначать при достаточном количестве жира в рационе. Стимулирующая терапия включает курсы апилака (по 2,5–5 мг в свечах 3 раза в день в течение 15 дней), пентоксила (по 0,015 г на прием 3 раза в день на 2–4 недели), оротата калия (10–20 мг/кг сут. в течение 20 дней).

В тяжелых случаях гипотрофии используют анаболические стероиды (неробол внутрь по 0,1–0,3 мг/кг сут. ежедневно в течение 10–15 дней; ретаболил – 1 мг/кг внутримышечно один раз в 2 недели). При наличии инфекции показаны антибиотики.

При паратрофии у детей первых месяцев жизни, у которых паратрофия является результатом количественного перекорма грудным молоком, рекомендуется ограничить время кормления ребенка до 10–15 минут, устранить ночное кормление, заменить сладкий чай несладким и др. Детям с углеводным перекормом рекомендуется ограничить употребление легко усваиваемых углеводов. При белковом расстройстве питания не показаны смеси, обогащенные белком; необходимо снижение калоража на 10–15 %. При всех вариантах паратрофии в качестве прикорма рекомендуются овощное пюре и желток. Комплекс лечебных мероприятий включает ферменто– и витаминотерапии, особенно В

, В

, В

, В

.

При резком снижении аппетита проводят инсулиноглюкозную терапию, массаж и гимнастику.

Большое значение в лечении пренатальных дистрофий имеет грудное молоко. Если грудного молока нет или мало, то можно использовать адаптированные смеси «Ладушка», «Аистенок-1», «Нутрилон», «Эфрисолак» и др. Увеличивают белковую нагрузку до 4–4,5 г/кг за счет добавки творога «Здоровье» по 5–10,0 г 2 раза в день либо за счет белкового энпита, который хорошо растворяется в молоке.

Для коррекции питания можно использовать растительные жиры, в частности, 20 % эмульсию соевого масла (интралипид) по 5 мл (1 г жира/кг) с 1-го дня жизни до 5–6 дней. У новорожденных с перинатальной энцефалопатией для коррекции трофики используют белковоанаболическую терапию. На фоне белковой нагрузки до 4,5 г/кг сут. еженедельно вводят ретаболил по 0,1 мл при массе тела 3,5 кг в течение 1,5–2 месяцев.

Для нормализации флоры желудочно-кишечного тракта можно добавлять биологически адаптированные добавки (БАД-1Б, БАД-1Л и БАД-2), а также БАД-ИГ, иммунный лактоглобулин, содержащий антитела к кишечным палочкам и протею.

Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие дистрофии, наблюдаются один раз в две недели. Анализируются аппетит, стул, антропометрические и объективные данные оценки трофики ребенка. Проводится расчет питания, назначаются массаж и гимнастика.

Критерии выздоровления. Нормальные показатели трофики ребенка, хороший эмоциональный тонус, нормальные ростовые показатели, отсутствие функциональных изменений внутренних органов.

Эндогенные расстройства питания

Первичные нарушения мальабсорбции. Эндогенные гипотрофии сопутствуют врожденным порокам органов и систем, эндокринопатиям, нейропатиям и не вызывают затруднений в диагностике. Гипотрофии, являющиеся результатом первичных нарушений мальабсорбции, распознаются с трудом, поэтому мы сочли возможным представить их характеристику в виде дифференциально-диагностической таблицы (табл. 20).

Таблица 20

Дифференциальная диагностика синдромов нарушения всасывания (синдром мальабсорбции) и их лечение

Гиповитаминозы и гипервитаминозы

Развитие гиповитаминозов у детей связано как с экзогенными, так и с эндогенными факторами. Экзогенные гиповитаминозы обусловлены чаще всего алиментарными причинами, эндогенные – либо недостаточным всасыванием их в желудочно-кишечном тракте, либо нарушением их усвоения (табл. 21).

Таблица 21

Суточная физиологическая потребность в витаминах у детей. Основные клинические проявления гиповитаминозов и их лечение

Профилактика гиповитаминозов сводится к организации правильного питания детей. Потребность ребенка в витаминах увеличивается при инфекционных заболеваниях, гастроэнтерологической патологии, болезнях печени, почек, органов дыхания, при назначении антибиотиков, сульфаниламидов и др.

Гипервитаминозы появляются при длительном и бесконтрольном применении витаминов, чаще всего А и D. При парентеральном применении витаминов группы В (В

, В

) нередко встречаются аллергические реакции (табл. 22).

Таблица 22

Клиническая картина и лечение гипервитаминозов и других осложнений при применении витаминов