Титаны психиатрии XX столетия

Как позднее с гордостью отмечал сам Э. Крепелин, благодаря упорной борьбе, которую и сам он, и Г. Эммингхаус вели с предписаниями царской бюрократии, порой совершенно маразматическими, психиатрическая клиника в Дерпте стала единственным местом в империи, куда можно было обратиться за медицинской помощью, получать амбулаторное лечение и консультации и где даже можно было лечиться в стационаре, не имея ни паспорта, ни каких-либо других документов.

Мемориальная табличка памяти Эмиля Крепелина (Тарту, Эстония)

Здание, где находилась первая в Российской империи лаборатория экспериментальной психологии, основанная Э. Крепелином, Тарту (Эстония)

Мы знаем, что и сегодня многие больные, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, прежде всего шизофренией, которые нуждаются в медицинской помощи, оказываются бездомными и не имеют документов. В то же время значительная социальная стигматизация больных с психическими заболеваниями приводит к тому, что некоторая часть пациентов с этими болезнями, особенно с относительно легкими их формами, и/или те, кому «есть что терять» в результате возможной стигматизации (пациенты, имеющие профессию, работу, социальное положение или принадлежащие к известным семьям), предпочитают обращаться за психиатрической помощью анонимно, то есть не предъявлять документы, даже если они на самом деле есть.

Таким образом, либерализм Э. Крепелина и его предшественника на посту главы клиники Г. Эммингхауса, которые вопреки бюрократическим правилам Российской империи не требовали от больных ни паспорта, ни других документов, способствовал значительному расширению круга потенциальных пациентов – как за счет бездомных больных, не имевших документов, так и за счет больных, которые предпочитали обращаться за помощью анонимно.

Кроме того, Э. Крепелин очень много сделал как для улучшения финансового положения и материально-технического оснащения клиники, так и для дальнейшего улучшения ее репутации, о чем сам позднее подробно писал в воспоминаниях [Kraepelin, 1987].

В тогдашней Российской империи государственных психиатрических клиник и койко-мест в них на душу населения было очень мало и несравнимо меньше, чем в Германии или Франции в тот же период. Условия содержания, гигиена, питание и уход, оснащенность персоналом, возможности лечения больных в государственных психиатрических клиниках России тоже нередко были значительно хуже, чем в государственных психиатрических клиниках упомянутых стран.

При этом частных психиатрических клиник в Российской империи имелось еще меньше, чем государственных, особенно, опять-таки, в сопоставлении с европейскими странами. Все существовавшие тогда в России частные психиатрические клиники были маленькими и слабо развитыми. Такие клиники не были популярны у населения, поэтому они испытывали хронические финансовые трудности. Причина заключалась в том, что российские богатые, знатные и образованные пациенты, которые в принципе могли позволить себе лечение в таких клиниках, часто скептически относились к медицине в России вообще, считая ее отсталой и неразвитой, и к психиатрии в частности. Такие предрассудки были особенно сильны в отношении государственных психиатрических клиник, но распространялись и на частные. Поэтому богатые и знатные пациенты из России предпочитали лечиться за границей – например, во Франции или в Германии. Так, в Германии особенно были популярны среди знати «клиники нервных болезней» на Рейнских минеральных водах. А бедные и незнатные пациенты, не имевшие денег на частные больницы и тем более на лечение за границей, либо вообще не обращались за психиатрической помощью, опасаясь стигматизации, либо вынуждены были обращаться за помощью в государственные психиатрические клиники.

Поскольку психиатрическая клиника при Дерптском университете, хотя и была основана на пожертвования от благотворительного фонда, считалась государственной (университетской), Э. Крепелину пришлось приложить огромные усилия, чтобы привлечь богатых, образованных и знатных пациентов. Для этого требовалось преодолеть их недоверие и страх стигматизации, а также скепсис в отношении возможности лечения психических заболеваний в России, без выезда за границу (и уж тем более возможности лечения в государственной клинике).

За время работы в Дерптском университете Э. Крепелин весьма улучшил научную и клиническую репутацию Дерптской психиатрической клиники в глазах специалистов и способствовал ее славе и популярностиу пациентов. Он также старался максимально приблизить условия содержания, гигиену, уход и питание пациентов, методы их лечения к лучшим европейским стандартам того времени. Это ему во многом удалось.

Однако несмотря на крайне плодотворное во всех смыслах пятилетнее пребывание Э. Крепелина в Дерпте, введенные им новшества и усовершенствования практически не оказали влияния на общее состояние психиатрии в Российской империи и почти не способствовали уменьшению общего отставания психиатрии в России от европейской психиатрии того времени.

Именно в период работы в Дерптском университете Э. Крепелин разработал самую первую, базисную версию классификации психических заболеваний, которую позднее опубликовал в первом издании своего знаменитого «Учебника психиатрии». Там же, в Дерптском университете, 27 ноября 1889 года Э. Крепелин прочитал свою знаменитую инаугурационную лекцию «О диагнозе и прогнозе деменция прекокс» («Zur Diagnose und Prognose der Dementia praecox»). В лекции Э. Крепелин впервые ввел понятие «деменция прекокс». Под этим термином он подразумевал группу хронических психозов, которую Ойген Блёйлер позднее предложил называть группой шизофрении и которая в наши дни называется расстройством шизофренического спектра (название «шизофрения» до сих пор используется для описания наиболее тяжелых и неблагоприятных форм расстройств шизофренического спектра).

В упомянутой лекции Э. Крепелин не только ввел новое понятие «деменция прекокс» как новое, более точное, общее название для группы хронических психозов (они были известны и до него, но их считали совершенно разными хроническими психозами и описывали под названиями «кататония», «гебефрения», «паранойя», либо неспецифически обозначали просто как «психоз» или «сумасшествие»), но и очертил нозологические границы для деменция прекокс. Согласно изначальной концепции Э. Крепелина, для деменции прекокс характерен процессуальный тип течения с плавным и непрерывным либо периодически наступающим прогрессированием симптоматики хронических психозов, с отсутствием ремиссий вообще либо отсутствием полных ремиссий, с постоянно нарастающими когнитивными нарушениями, ухудшением социального функционирования больного, с нарастающей его аутизацией, десоциализацией и социальной изоляцией и с неизбежным исходом в конечное, глубоко дефектное состояние – в глубокий маразм, или в специфическую деменцию. Именно так и возник у Э. Крепелина термин «деменция прекокс», в противоположность давно известной старческой деменции.

Именно лонгитудинальный процессуальный характер течения деменции прекокс и заведомо неблагоприятный прогноз ее исхода, неизбежность развития у больного со временем глубоко дефектного или маразматического конечного состояния определяли правомерность предложенного им нозологического отделения деменции прекокс от любых других форм хронических психозов с более благоприятным прогнозом, считал Э. Крепелин. В частности, именно это позволило ему нозологически отделить деменцию прекокс от МДП. Что касается МДП, то это хроническое психическое заболевание, согласно изначальной концепции Э. Крепелина, наоборот, должно характеризоваться четко очерченными маниакальными эпизодами и депрессиями, имеющими явные начало и конец, и не просто с полными ремиссиями (отсутствием симптоматики в «светлых промежутках»), но, более того, с полным восстановлением социального функционирования в интермиссии, с отсутствием тенденции к прогрессированию, к нарастанию дефектных явлений, когнитивных нарушений и десоциализации, к исходу в маразм и деменцию – то есть с благоприятным долгосрочным прогнозом.

На основании именно этого различия в лонгитудинальном течении и в прогнозе исхода двух хронических психозов – деменции прекокс и МДП – Э. Крепелин в Дерптской лекции впервые предложил свою знаменитую жесткую нозологическую дихотомию между МДП и деменцией прекокс. Жесткая дихотомия между МДП и деменцией прекокс стала особенно популярна после шестого переиздания «Учебника психиатрии» («Lehrbuch der Psychiatrie») Э. Крепелина (1899), в который, помимо описания собственно дихотомии и вообще классификации психических заболеваний, вошел и полный текст его Дерптской лекции.

С самого начала пребывания в Дерпте Э. Крепелин постоянно сталкивался с косностью, замшелостью и негибкостью царской бюрократии, со множеством необоснованных ограничений и запретов. Выше уже рассказывалось об усилиях, потребовавшихся для того, чтобы добиться разрешения лечить и госпитализировать пациентов без документов. Кроме того, в Дерпте Э. Крепелин находился в культурной изоляции: язык, культура и обычаи прибалтийских немцев значительно отличались от языка, культуры и обычаев немцев Германии, русский и эстонский языки Крепелин не знал, и это мешало ему общаться с местным населением и с пациентами (он вынужден был общаться с ними через помощников). Кроме того, нарастали и политические разногласия Э. Крепелина с высшими чиновниками Российской империи вплоть до министра внутренних дел и даже императора Александра III. В частности, эти разгногласия проистекали из-за различия в отношении к больным, из-за того, что ученый считал «необоснованными запретами и ограничениями», получая, в свою очередь, от чиновников упреки в «чрезмерном либерализме».

Гейдельбергский период и основание Гейдельбергской психиатрической школы

Поэтому когда 9 ноября 1890 года Э. Крепелин получил приглашение возглавить кафедру психиатрии медицинского факультета Гейдельбергского университета и, как это было принято в то время, одновременно встать во главе Гейдельбергской университетской психиатрической клиники, он сразу и с радостью согласился. В 1891 году он покинул Дерпт и переехал в Гейдельберг. Он сохранял за собой должности заведующего кафедрой психиатрии медицинского факультета Гейдельбергского университета и одновременно – руководителя университетской психиатрической клиники в течение последующих четырнадцати лет. Таким образом, Э. Крепелин стал одним из «отцов-основателей», заложивших научные традиции знаменитой Гейдельбергской психиатрической школы. Именно из стен этой школы уже в XX веке вышли такие известные и авторитетные немецкие психиатры, как Карл Ясперс, Карл Людвиг Бонхеффер, Курт Шнайдер, Вильгельм Майер-Гросс, Карл Клейст и многие другие.

Мюнхенский период

В 1903 году Э. Крепелин переехал в Мюнхен. Там он возглавил кафедру психиатрии медицинского факультета Мюнхенского университета имени Людвига Максимилиана и, одновременно, университетскую психиатрическую клинику. При нем в Мюнхене для университетской психиатрической клиники построили просторное новое здание.

В период работы в Мюнхенском университете Э. Крепелин основал еще одну научную лабораторию, но не вполне такую же, как в Дерптском, а затем в Гейдельбергском университетах. Эта лаборатория имела более широкий научный профиль и занималась изучением как экспериментальной психологии и факультетской психологии, так и нейропатологии и нейрогистологии. В упомянутой лаборатории вместе с Э. Крепелиным в период его жизни в Мюнхене работали такие видные ученые того времени, как Алоис Альцгеймер (1864–1915), Франц Ниссль (18601919), Корбиниан Бродман (1868–1918), Вальтер Шпильмейер (1879–1935), Август Поль фон Вассерманн (1866–1925) и Феликс Плаут (1877–1940).

Именно работая в этой лаборатории, А. Альцгеймер открыл и подробно описал особую гистологическую картину поражения головного мозга при одной из форм старческой деменции, ныне носящей его имя (болезнь Альцгеймера, БА), и выдвинул предположение, что причиной деменции при этом заболевании являются накопление (3-амилоида в межклеточных пространствах головного мозга, образование специфических амилоидных бляшек и фибрилл (амилоидных волокон) и сопровождающая это воспалительная реакция нейроглии, приводящая к гибели нейронов и к развитию атрофии головного мозга.

Эмиль Крепелин в своем частном кабинете в Гейдельберге в 1900 году

В тот же период К. Бродман составил свою знаменитую функционально-анатомическую карту коры больших полушарий головного мозга, разделив ее на зоны в соответствии как с выполняемыми ими функциями, так и с особенностями гистологического строения (преобладанием тех или иных разновидностей нейронов в определенных слоях коры). Часть комплекса строений Мюнхенского университета, где располагалась лаборатория Э. Крепелина, используется в учебных и научных целях и по сей день.

Поездка на Яву

В 1903 году Э. Крепелин решил более подробно изучить транскультуральные аспекты психических заболеваний. Его интересовали различные вопросы, в частности, сходны или различны распространенность, клиническая симптоматика и феноменология, течение и прогноз различных психических заболеваний в разных странах, у отличных друг от друга этнических групп, принадлежащих к разным религиям и культурам, с не совпадающими общественным укладом и темпом жизни, с различным уровнем урбанизации и технологического развития, а также вопрос, как вышеупомянутые факторы влияют на распространенность, клиническую картину, течение и прогноз различных психических заболеваний [Kraepelin, 1904].

Чтобы подробно изучить все на месте, Э. Крепелин и его брат Карл отправились на остров Ява. К. Крепелин активно занимался изучением яванских флоры и фауны, а Э. Крепелин не только помогал старшему брату, но и изучал клинико-психопатологические и феноменологические проявления различных психических заболеваний у местных жителей, сопоставлял их с таковыми у белых европейцев, собирал статистику распространенности психических заболеваний в яванской популяции, пытался охарактеризовать их течение и прогноз и сопоставить с течением и прогнозом тех же заболеваний у белых европейцев. Он также обратил внимание на различия в концептуализации психических заболеваний, в отношении к людям с психическими заболеваниями и в уровне стигматизации и социальной приспособленности психически больных белых европейцев и яванцев.

В результате этой работы Э. Крепелину – впервые в истории мировой психиатрии – удалось показать, что, несмотря на значительные этнические, культурные, религиозные и расовые различия, различия в уровнях урбанизации, общественного развития и технологий между белыми европейцами и аборигенами острова Ява, основные проявления психических заболеваний весьма сходны и у первых, и у вторых. В то же время культурные, религиозные и прочие отличия могут влиять, например, на характер и содержание галлюцинаций и бреда или на их интерпретацию больным и окружающими. Таким образом, Э. Крепелин показал кросскультурную диагностическую валидность выделенных им категорий психических заболеваний, пригодность его классификации и введенных им дифференциально-диагностических критериев психических заболеваний для их диагностики не только у белых европейцев, но и у других народов, принадлежащих к другим культурам, религиям и расам. Среди прочего он продемонстрировал кросскультурную диагностическую валидность введенной им категории деменции прекокс, существенное сходство клинической симптоматики и феноменологии, течения и прогноза у белых европейцев и у аборигенов Явы.

Таким образом, в 1903 году, в период пребывания на Яве, Э. Крепелин впервые показал, что ранее введенная им диагностическая категория деменция прекокс является настоящим, биологически обусловленным психическим заболеванием, встречающимся у разных народов и в разных странах и культурах, а не конструктом или социально-культурным феноменом, свойственным исключительно белым европейцам.

Тогда же, на Яве, Крепелин впервые осознал ошибочность своего изначального постулата, что психическое заболевание, названное им деменция прекокс, всегда, в 100 % случаев, имеет неблагоприятное неуклонно прогрессирующее течение, без ремиссий или с неполными ремиссиями, с неизбежным постепенным нарастанием дефектных явлений, с нарастающей инвалидизацией, десоциализацией и аутизацией больного со временем или после каждого рецидива психического заболевания и что деменция прекокс всегда, в 100 % случаев, имеет неблагоприятный долгосрочный прогноз с неминуемым исходом в конечное глубоко дефектное состояние – в специфическую деменцию или в глубокий маразм. При изучении течения и прогноза деменции прекокс у яванцев оказалось, что несмотря на большое сходство клинической картины и феноменологии у яванцев это заболевание часто протекает благоприятнее и что деменция прекокс у них не всегда приводит к выраженной десоциализации и инвалидизации больного и к неблагоприятному долгосрочному исходу.

Безусловно, сравнительно благоприятное течение и прогноз этого психического заболевания бывают не только у яванцев. Но у них такое течение и прогноз расстройства шизофренического спектра встречаются по статистике чаще, и подметить этот факт легче. Поэтому неудивительно, что именно на Яве Э. Крепелин впервые осознал ошибочность своего изначального постулата об обязательности неблагоприятного течения и негативного долгосрочного прогноза при деменции прекокс.

Сегодня мы знаем, что у больных с расстройством шизофренического спектра в странах «третьего мира» (не только на Яве) течение и прогноз психических заболеваний, действительно, в среднем статистически достоверно благоприятнее и что это психическое заболевание действительно в среднем сопровождается меньшей социальной дезадаптацией, меньшей инвалидизацией и аутизацией, менее выраженной тенденцией к прогрессированию, к нарастанию дефекта по сравнению с больными расстройством шизофренического спектра в развитых странах. Известно также, что этот эффект тесно коррелирует с уровнем урбанизации в конкретной стране.

Для объяснения этого факта сегодня предложены различные гипотезы, в частности, возможное влияние неблагоприятной экологической обстановки в городах (промышленных загрязнений); скученности населения, перенаселенности городов, и как следствие, более высокого уровня внутрипопуляционной агрессии по сравнению с деревней; более высокий темп жизни и более высокий уровень социальных, культурных, образовательных и материальных запросов и, как следствие, более высокий уровень психосоциального стресса, испытываемого городскими жителями по сравнению с деревенскими; большая атомизация и индивидуализация городского населения («каждый за себя») в противоположность деревенскому коллективизму; разрушение или изначальное отсутствие в городах таких традиционных структур социальной и психологической взаимоподдержки, как сельская община, большие традиционные деревенские семьи, соседская, уличная, районная община, а также нередко меньшая стигматизация больных с психическими заболеваниями в традиционных обществах, где они нередко воспринимаются не как больные психическими заболеваниями, а как «странные люди», или даже почитаются племенем как шаманы, колдуны, прорицатели и т. п.

Наиболее вероятным – и лучше всего согласующимся со всем массивом накопленных фактов, – скорее всего, является объяснение через возросший уровень психосоциального стресса, атомизацию общества и разрушение либо изначальное отсутствие традиционных структур взаимной социальной и психологической поддержки в городах.

Как бы то ни было, именно Э. Крепелин является родоначальником транскультуральной психиатрии, а его пионерские наблюдения над аборигенами острова Ява заложили основы дальнейших исследований в этой области.

В 1908 году Э. Крепелина за его научные заслуги избрали членом Шведской Королевской академии наук. В следующем, 1909 году он стал почетным членом Британской медико-психологической ассоциации.

Основание Германского института психиатрических исследований

(ныне Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене)

В 1912 году Э. Крепелин начал разрабатывать планы создания в Германии крупного исследовательского института в области психиатрии («Deutsche Forschungsanstalt fur Psychiatrie»). Однако начавшаяся в 1914 году Первая мировая война вынудила его отложить эту мысль на неопределенный срок – как минимум, до наступления мира.

В 1917 году, после Первой мировой войны, в которой Германия потерпела поражение, и последовавшей за этим антимонархической революции, свергшей власть кайзера и установившей в стране Веймарскую республику, условия для осуществления каких-либо крупных и затратных научно-исследовательских проектов были, мягко говоря, весьма неблагоприятными. Экономика, социальная сфера, финансы и промышленность страны были очень сильно разрушены и подорваны в ходе войны. К тому же, по условиям Версальского мира, навязанного Германии странами-победителями, крайне для нее невыгодного, Германия вынуждена была выплачивать огромные репарации и контрибуции. Это дополнительно подрывало экономику страны. Инфляция в Германии того времени была огромной. Политическая нестабильность и слабость Веймарского правительства вели к тому, что власть была куда сильнее озабочена сохранением и укреплением собственной стабильности и текущими экономическими задачами, чем развитием немецкой науки или какими-либо другими перспективными проектами.

Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене

Тем не менее, несмотря на объективные трудности, благодаря активным частным благотворительным пожертвованиям немецких и иностранных банкиров и промышленников, в 1917 году в Мюнхене все же был построен и открыт Германский Институт психиатрических исследований. Особенно крупное пожертвование на создание этого института сделал германо-американский банкир еврейского происхождения Джеймс Леб, в прошлом пациент Э. Крепелина.

Первоначально Германский Институт психиатрических исследований в Мюнхене существовал благодаря частным благотворительным пожертвованиям, прежде всего – финансовой поддержке Дж. Леба и его родственников. Только в 1924 году, уже после ухода Э. Крепелина с поста ректора (1922), институт получил официальное финансирование веймарского правительства, а также поддержку благотворительного Общества имени кайзера Вильгельма по развитию науки. Еще позднее крупное пожертвование в пользу Мюнхенского института психиатрических исследований сделала семья знаменитых американских банкиров-мультимиллиардеров Рокфеллеров, также имевших германо-еврейское происхождение и основавших благотворительный фонд своего имени, так называемый Rockefeller Foundation. Деньги Рокфеллеров позволили построить для института новое специализированное здание, удовлетворявшее всем изначальным требованиям Э. Крепелина к проекту: планировке, просторности и другим параметрам. Новое здание Германского Института психиатрических исследований в Мюнхене было торжественно открыто в 1928 году, уже после смерти Э. Крепелина (1926). С 1945 года это Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене.

Э. Крепелин был не только автором идеи создания Института психиатрических исследований в Мюнхене, но и его основателем, а затем – первым ректором (научным и административным руководителем) созданного им института. При этом он продолжал совмещать с новым постом должности заведующего кафедрой (или, как тогда говорили, «первого профессора») психиатрии Мюнхенского университета и директора университетской психиатрической клиники.

Последние годы жизни

В 1922 году здоровье Э. Крепелина, которому исполнилось 66 лет, ухудшилось и он принял решение уйти на пенсию и оставить все занимаемые им академические и административные посты. После выхода на пенсию, в 1922 году в знак признания научных заслуг он был избран почетным ректором Германского Института психиатрических исследований в Мюнхене и стал почетным профессором кафедры психиатрии Мюнхенского университета.

По словам дочери ученого Антони Шмидт-Крепелин, в последние годы жизни Э. Крепелин серьезно увлекся изучением буддизма, даосизма, конфуцианства и в целом восточной философии и восточных духовных практик. Он также планировал посетить буддийские святыни, но так и не успел осуществить свое желание.

Кроме того, последние годы жизни Э. Крепелин посвятил работе над новым, усовершенствованным и дополненным, переизданием своего знаменитого «Учебника психиатрии». Это переиздание увидело свет уже после смерти Э. Крепелина. В качестве почетного ректора и почетного профессора он продолжал оказывать помощь в работе и консультировать по различным вопросам новое руководство Германского Института психиатрических исследований и нового заведующего кафедрой психиатрии Мюнхенского университета.

В 1926 году Э. Крепелину исполнилось 70 лет. Он не только не пожелал как-либо отмечать юбилей, но и запретил друзьям и ученикам поздравлять его. В результате намеченное официальное празднование его юбилея не состоялось. Летом того же 1926 года Э. Крепелин отдыхал на озере Лаго-Маджоре в Италии. Известно, что он планировал новую поездку в Голландскую Ост-Индию (частью которой тогда был ранее исследованный им остров Ява), с тем чтобы вместе со своим учеником И. Ланге продолжить исследования в области транскультуральной психиатрии.

Однако в августе 1926 года Э. Крепелин впервые почувствовал себя плохо, и ему пришлось отложить планировавшуюся поездку в Голландскую Ост-Индию. Вскоре Крепелин заболел гриппом, быстро осложнившимся гриппозной пневмонией. После короткой и скоротечной болезни, 7 октября 1926 года, в возрасте 70 лет Э. Крепелин умер в Мюнхене от гриппозной пневмонии. Всего за три дня до смерти Э. Крепелин успел надиктовать предисловие к шестому переизданию своего учебника и закончил редактировать его второй том. Перед кончиной Э. Крепелин распорядился, чтобы в его похоронах участвовали только самые близкие, чтобы церемония прошла максимально скромно, тихо и незаметно, и запретил проводить какие бы то ни было официальные мероприятия в связи с похоронами.