Психология здоровья

3.1. Социальное неравенство и здоровье человека

В 2003 г. предполагаемая продолжительность жизни девочек из Японии составляла 85 лет, а девочек из Сьерра-Леоне – 36 лет (средняя продолжительность жизни в Англии XVII в.) [59]

Первые научные исследования взаимосвязи общественного положения и соматического благополучия индивида проводились в рамках социальной гигиены. Социальные гигиенисты, опирающиеся на идеи марксизма, полагали, что эксплуатация является главным фактором возникновения заболеваний среди рабочего класса [89]. С момента публикации первых работ прошло более ста лет, но проблема социального неравенства в сфере здоровья все еще остается актуальной. Исследователи отмечают, что разрыв между богатыми и бедными (как странами, так и индивидами) в последние годы лишь увеличивается, а значит, он будет и дальше приводить к усилению неравенства в показателях здоровья [225].

Для определения социально-экономического положения человека используются три показателя:

• уровень доходов;

• профессиональный статус;

• уровень образования.

На основании этих показателей можно выделить несколько социальных классов: низший включает людей, занятых неквалифицированным трудом, к высшему относятся руководители промышленных предприятий, крупные торговцы. Отдельно выделяются группы сверхбогатых (в том числе звезд кино, эстрады) и сверхбедных – бездомных. Выделенные таким образом группы населения имеют сходство образа и условий жизни, культуры, факторов поведения [34].

Направленность изменения здоровья в связи с изменением социального статуса получила название «социальный градиент» [59]. Эффект этого градиента выражается в следующем:

• с повышением социального класса уменьшается смертность;

• увеличивается ожидаемая продолжительность жизни;

• снижается детская смертность;

• снижается число психических расстройств;

• повышается самооценка здоровья.

В 2005 г. ЮНИСЕФ опубликовал данные о том, что средняя ожидаемая продолжительность жизни жителя Земли увеличилась с 56 до 63 лет, однако в восемнадцати странах Африки она снизилась по сравнению с 1970 г. [59]

Тем не менее распространение некоторых заболеваний не связано с социальным градиентом (например, заболевание раком молочной железы); появление других, напротив, связано с ним (рак легких). Если шизофрении в большей степени подвержены люди с более низким социальным статусом, то в группах бездомных и сверхбогатых отмечается наибольшая степень выраженности девиантного поведения [34]. Важно не только то, какой социальный статус имеется у индивида в данный момент, но и каков был его статус в детстве [224].

Рассмотрим некоторые эмпирические данные о взаимосвязи социального неравенства и здоровья более подробно. В 1842 г. Р. Хэдвик опубликовал «Доклад о санитарных условиях работающего населения Великобритании». Оказалось, что средняя продолжительность жизни в различных социальных группах распределяется следующим образом: ««джентльмены» и лица академических профессий и их семьи… 45 лет; торговцы и их семьи… 26 лет; ремесленники, обслуга, рабочие и их семьи… 16 лет» [113]. В Российской империи подобные исследования проводили С.А. Новосельский (данные 1902–1912 гг.), М.А. Берлиненбау. Как оказалось, самая высокая смертность от инфекционных болезней, болезней органов дыхания, несчастных случаев наблюдается в наиболее бедных группах населения (в 3–4 раза выше остальных). По данным А.В. Молькова, советского врача-гигиениста, средний рост детей, принадлежащих к правящим классам, в эти годы превышал средний рост детей из семей фабричных рабочих и крестьян [59].

За сто с лишним лет зависимость здоровья от социального статуса кардинально не изменилась. Например, проведенное в Великобритании в 1980 гг. исследование состояния здоровья работающих мужчин, относящихся к различным профессиональным группам (так называемое Уайтхолл-исследование – Whitehall study), подтвердило наличие социального градиента. В исследовании выделялись четыре профессиональные статусные группы: руководители учреждений; профессионалы с высшим образованием и менеджеры среднего уровня; офисные служащие; курьеры и неквалифицированные исполнители. Выборку составили представители одного этноса, имеющие гарантированную занятость и нанятые на работу муниципалитетом. Оказалось, что в каждой более низкой статусной группе обнаруживался более высокий риск болезни и смерти, чем в предыдущей. Социальный градиент остался неизменным и при учете биологических и поведенческих факторов риска [59]. Аналогичные данные были получены и в других странах.

Среди регионов бывшего СССР также можно было обнаружить различия в продолжительности жизни, обусловленные действием экономических факторов. Об этом, в частности, пишет врач А.В. Манулик. Рассматривая статистику долголетия в областях Беларуси, он указывает на прямую связь уровня экономического развития в регионах и демографических показателей [63].

Анализируя динамику социально-экономического положения населения Республики Беларусь за последние двадцать лет, Л. С. Станишевская отмечает взаимосвязь экономических факторов и показателей ожидаемой продолжительности жизни. Оказалось, что на них негативно влияет повышение уровня безработицы, увеличение доли расходов на питание в семейном бюджете, а также увеличение доли населения, чьи доходы меньше прожиточного минимума [95]. Обнаружена отрицательная связь коэффициента смертности трудоспособного населения с уровнем экономической активности.

Ожидаемая продолжительность жизни афроамериканца при среднем годовом доходе 26 000 дол. составляет 66 лет, в то время как ожидаемая продолжительность жизни жителя Коста-Рики при среднем годовом доходе 6000 дол. – 74 года [34]

Кроме определяемого на основе объективных показателей социального класса, значительную роль играют субъективная оценка человеком своего социального положения, его представления о справедливости распределения доходов. Таким образом, градиент здоровья является относительным. Сравнительные исследования ожидаемой продолжительности жизни и распространения заболеваний в различных социально-экономических группах и в различных странах (в том числе исследование в Уайтхолле) показывают, что именно относительный, а не абсолютный социальный статус является важным фактором здоровья (исследование в Уайтхолле примечательно еще и тем, что все его участники имели гарантированный доступ к медицинской помощи). Чем меньше уровень социально-экономического неравенства в той или иной стране, тем более благополучна ситуация в сфере общественного здоровья. Поэтому важнейшими факторами устранения воздействия социального неравенства на здоровье являются программы содействия раннему развитию ребенка и устранения медицинской неграмотности в депривированных социальных группах [162].

На здоровье независимо друг от друга могут влиять и отдельные показатели социального статуса. Например, начиная с конца XIX в. в литературе широко обсуждается взаимосвязь образовательного уровня и здоровья. В целом считается, что чем он выше, тем выше ожидаемая продолжительность жизни [35].

Помимо уровня удовлетворенности базисных потребностей требования индивида к доходу и потреблению реализуются еще на двух уровнях: поддержании определенного развития стандартов жизни и чувстве заслуженности вознаграждения за свой трудовой вклад и личные достижения. А. В. Решетников [86]

До сих пор сохраняются различия в уровне здоровья и ожидаемой продолжительности жизни в городе и в сельской местности. В обыденном сознании здоровье человека связывается с природой – в частности, с проживанием вне городов. Однако социально-гигиенические исследования свидетельствуют о том, что урбанизация в целом является важным фактором улучшения общественного здоровья. Это объясняется, во-первых, экономическим и культурным вкладом, который вносят средние и крупные города в развитие прилегающих территорий; во-вторых, доступностью медицинской помощи; в-третьих, более высоким уровнем жизни. А.В. Манулик обнаружил положительные связи между коэффициентом урбанизации (отражающим степень концентрации населения в городах различного размера) и показателями долголетия. Он делает вывод, что в целом речь идет об исторически обусловленном положительном влиянии городов на прилегающие местности [63].

В то же время имеются и негативные последствия урбанизации. Например, среди городского населения в 2–4 раза чаще встречаются заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем, органов дыхания; грипп, язва желудка; городские жители больше подвержены травмам [78]. В исследованиях показано, что низкий социально-экономический статус хуже влияет на горожан, чем на сельских жителей. Это можно объяснить меньшим доступом к ресурсам (например, овощи, фрукты, молоко из своего хозяйства) и менее развитой сетью социальной поддержки [196].

Согласно данным Т. Харриса, отсутствие постоянной работы и наличие трех и более детей являются одним из наиболее серьезных предикторов высокой уязвимости человека. Поэтому малообеспеченные женщины, чья жизнь ограничивается заботами о доме, имеют высокий риск развития многих хронических заболеваний [168]

Гендерные диспропорции в состоянии здоровья населения отмечались уже в первых демографических исследованиях и сохранились до настоящего времени. Общеизвестным является факт, что ожидаемая продолжительность жизни у женщин выше, чем у мужчин; при этом женщины чаще болеют и характеризуются более низкой самооценкой здоровья. Предполагается, что мужчины во многих культурах рассматриваются как добытчики, поэтому они испытывают сильный стресс, связанный со стремлением к более высокой оплате труда и со страхом потерять работу. Процесс социализации толкает мужчин к рискованному поведению, которое понимается в таком случае как проявление мужественности и смелости. По отношению к некоторым видам рискованного поведения в обществе наблюдается меньшее социальное осуждение мужчин по сравнению с таким же поведением женщин (например, употребление алкоголя, драка и т. п.). В свою очередь обращение мужчины к врачу часто рассматривается в современной культуре как признак слабости и ипохондричности.

Подобные закономерности наблюдаются во многих странах. Например, анализ истории медицинского просвещения на постсоветском пространстве позволяет сделать вывод, что ответственность за здоровье других членов семьи в СССР возлагалась на женщин. Вот как обсуждалась борьба с туберкулезом в журнале «Гигиена и здоровье рабочей семьи» за 1924 г.: «Здесь большую роль может сыграть женщина. Ее нравственная обязанность взяться за это дело и приложить все силы и старания, чтобы воспитать здоровое поколение» [38. С. 3].

Однако существуют и социальные факторы, негативно влияющие на здоровье женщины. По данным Организации Объединенных Наций за 2000 г., женщины составляли 70 % от общего числа людей, живущих за чертой бедности (менее чем на 2 дол. в день). Поэтому, несмотря на более высокие для женщин показатели ожидаемой продолжительности жизни, в странах с низким социально-экономическим статусом женщины живут меньше, чем в индустриально развитых государствах. Это можно объяснить совместным действием различных условий:

• бременем вынашивания детей и болезней, передающихся половым путем (женщина с низким социально-экономическим статусом не может контролировать свои сексуальные отношения, планировать деторождение; она также не получает нужной медицинской помощи во время беременности, родов и грудного вскармливания);

• ограниченным доступом к продуктам питания (в силу своего подчиненного положения в семье женщина меньше ест и ест последней – после мужа и детей);

• несвоевременным обращением за медицинской помощью (обремененная домашней работой и обязанностями по уходу за детьми женщина не обращает внимания на симптомы болезни, пока они не станут достаточно серьезными);

• женщины испытывают более сильный и хронический стресс, чем мужчины [196].

Одним из наиболее интересных является вопрос о механизме формирования социального градиента. В рамках социологии есть три гипотезы.

Гипотеза социальной селекции отражает идею, что именно здоровье определяет социоэкономический статус. Чем лучше здоровье человека, тем более высокое положение он может занять в обществе. В качестве примера приводятся принципы отбора на руководящие должности.

Гипотеза социального дрейфа исходит из утверждения, что в результате ухудшения здоровья социальный статус человека понижается (человек не в состоянии полноценно работать, общаться). В поддержку данной гипотезы приводят явление социальной мобильности. Социальная мобильность – это изменение социального статуса человека в течение его жизни. Такая мобильность может быть нисходящей и восходящей. Существует также межпоколенная мобильность – изменение статуса детей по сравнению с социальным статусом их родителей [96]. Согласно И.Н. Гурвичу, для таких заболеваний, как шизофрения и алкоголизм, характерны нисходящая индивидуальная и межпоколенная мобильность [34], которая приводит к снижению социального статуса больного и его детей.

Гипотеза социальной каузации. По мнению сторонников гипотезы, именно социальный статус человека прямо влияет на его соматическое благополучие. Люди с более высоким социоэкономическим статусом имеют лучший доступ к ресурсам заботы о здоровье, включая качественную и своевременную медицинскую помощь, лекарственные препараты и биоактивные добавки, здоровую пищу, полноценный отдых. Чем выше уровень благосостояния человека, тем более он уверен в завтрашнем дне и тем меньше у него уровень стресса. Например, важным предиктором здоровья группы пожилых людей является ее охват пенсионным обеспечением. А.В. Манулик в своем исследовании сравнил коэффициент долголетия среди трех групп людей в возрасте шестидесяти лет: 1) пенсионеры; 2) работающие; 3) не имеющие пенсии, находящиеся на иждивении у родственников. В последней группе коэффициент долголетия был самым низким [63].

Однако в социологических теориях, связывающих социоэкономический статус и здоровье людей, не раскрывается сущность механизмов, которые опосредуют макросоциальное влияние на отдельного индивида или группу. По сути, они основаны на данных корреляционного характера.

В психологии здоровья предпринималась попытка объяснить различия в состоянии здоровья большей распространенностью рискованного поведения в группах людей с низким социально-экономическим статусом по сравнению с другими группами. Однако, как показывают многочисленные исследования, социальное неравенство остается важным предиктором здоровья даже при условии контроля поведенческих переменных. Г. Штайнкамп считает, что социальные условия задают контекст поведению [113]. Л.С. Шилова [111] полагает, что влияние самосохранительного поведения на здоровье будет заметно при прочих равных условиях, т. е. при совпадении социальных, культурных и биологических факторов, действующих на индивидов, которые отбираются для сравнения. Сегодня представители критической психологии здоровья предлагают отказаться от «поведенческого» подхода к объяснению феномена социального градиента. Согласно их мнению, само по себе рискованное поведение может являться прямым следствием социального неравенства и отсутствия нужных ресурсов для того, чтобы делать «выбор в пользу своего здоровья».

Не менее активно для объяснения социального неравенства в сфере здоровья используется теория стресса. Следуя теории стресса, все социальные, экономические и прочие условия, действующие на макроуровне, рассматриваются как потенциальные стрессоры; задачей же психологии является анализ психологических факторов уязвимости или, напротив, психологических характеристик, повышающих способность индивида справляться с трудностями.

Ф. Корниш полагает, что процессуально-деятельностный подход является наиболее пригодным для объяснения влияния социального контекста на здоровье человека. Психолог опирается на теорию деятельности А.Н. Леонтьева и экологическую модель У. Бронфенбреннера. В экологической модели Бронфенбреннера различаются четыре уровня систем:

• микросистема – интерактивное окружение, в котором осуществляется определенная деятельность;

• мезосистема – система связей между микросистемами личности;

• экзосистема – система окружений, в которых индивид не является активным участником, но которые связаны с его микросистемами. Таким образом, это микросистемы конкретных людей;

• макросистема – культурные и идеологические сценарии, определяющие функционирование общества в целом.

Свойства микросистем формируются макросистемными факторами; следовательно, социальное не надстраивается над индивидуальным или биологическим, а присутствует на всех уровнях.

Пытаясь ответить на вопрос о том, каким образом социальные факторы опосредуют повседневное поведение, Ф. Корниш вводит понятие «система активности» (близкое к понятию «деятельность»). Система активности – это коллективная активность по поводу определенного объекта. Для характеристики системы активности необходимо рассмотреть объект, на который она направлена, субъекты активности, ситуацию проявления активности и др. Система активности одновременно и локальна, и социальна. Если социальные, экономические, гендерные отношения определяют состояние здоровья индивида, то, значит, существуют моменты, когда мы можем обнаружить их действие. Социальный контекст не является статичной характеристикой – его можно обнаружить лишь посредством наблюдения за какой-то активностью. В свою очередь любая активность может исследоваться только в определенном социальном окружении. Проведенное Ф. Корниш исследование самосохранительного поведения еще раз подтвердило, что любая активность человека осуществляется в определенном социальном окружении, где он не только является объектом давления со стороны окружающих, но и посредством определенного поведения вступает в диалог с социумом [142].

Таким образом, для понимания характера взаимосвязи социальных факторов и здоровья человека необходимо рассмотреть роль социума в формировании идей профилактики и стимулировании профилактического поведения. Способы заботы о здоровье неразрывно связаны со специфичными для каждой культуры моделью телесности человека и отношением к здоровью.

3.2. Культура и здоровье человека