Случаен ли несчастный случай. Культура безопасности труда в действии

Травматизм на производстве (чел.), п. 6.18

Если проанализировать показатели таблицы, то вы видите, что с 1992 за первые 18 лет идёт снижение на 316.000 чел. (!), то есть в среднем по 17.555 чел. в год.

Затем нужно было три года, чтобы снизить травматизм на 12.000 чел., то есть в среднем по 4.000 в год.

В то время как тот же показатель был достигнут уже за последние 5 лет, то есть в среднем по 2.400 в год.

Вы сами видите, что с 2013 года показатели травматизма стагнировались, практически застыли. На мой взгляд, это признак тупика в сфере охраны труда.

Мы все понимаем, что на каждом предприятии своя статистика, свои взлеты и падения. И если прицельно рассматривать каждое предприятие в отдельности, то статистике производственного травматизма свойственно волнообразное течение, некая синусоида.

По аналогии с экономикой, переживающей свои подъемы и спады.

И как в экономике, в которой есть конкретные причины и рычаги происходящих перемен. Но мало кто в них вникает, зато вы явно замечаете ее внешние проявления. Кто-то из вас считает их «случайными», кто-то их связывает с влиянием президента страны. Ошибочность этих выводов вы понимаете только после того, как погружаетесь в глубину этих процессов, поднимая свой финансовый интеллект, взращивая финансовую грамотность.

Так и с производственным травматизмом: вы видите сам несчастный случай, видите внешние его обстоятельства, а дальше каждый начинает додумывать свои цепочки причинно-следственных связей. Ведь все понимают, что несчастный случай – самая вершина айсберга, а чуть ниже – уровень ошибок персонала, не приведший к травмам и авариям, а основание этого айсберга – предпосылки, иной раз вовсе незаметные для неподготовленных глаз наблюдателя.

Многие слышали о пирамидах происшествий.

Первая в 1931 году была сформулирована Гербертом Хенрихом. Он исследовал 75 тыс. несчастных случаев. И вывел закон: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий.

Вторая в 1969 году была рассчитана Франком Бердом младшим. Он исследовал 1 753 498 происшествий на основе статистических данных 297 предприятий 21 промышленных сфер. Он вывел следующую закономерность: каждой зарегистрированной травме (повлекшей смерть, инвалидность, временную утрату трудоспособности или хирургическое вмешательство) соответствовало 9,8 случаев травмирования, требующих лишь первой медицинской помощи, и 30,2 случаев повреждения имущества. А на основе анализа интервью получил в среднем 600 потенциально опасных происшествий на каждый несчастный случай с тяжелыми последствиями.

Третья в 2003 году получена в результате исследований, проведенных американской нефтегазовой компанией ConocoPhillips Marine. По данным компании, основанием пирамиды, на вершине которой находится смертельный несчастный случай, являются 300 тыс. случаев рискованного поведения, которые идут вразрез с требованиями безопасности.

Если наложить на изображение айсберга все три вам известные пирамиды происшествий, то получится следующая картина:

Пирамиды происшествий

Три столетия охрана труда расчищала эти предпосылки, концентрируясь и убирая все внешние обстоятельства. Остались внутренние. Сам человек. Человек, выполняющий работы, связанные с опасным фактором.

Вы видите, что с 1931 до 2003 года от пирамиды к пирамиде объем потенциально опасных ситуаций без видимых последствий в виде аварий и травм, то есть предпосылок несчастных случаев, вырос с 300 до 300 тыс. В тысячу раз! Я думаю, не потому что работники их стали больше плодить. Нет. Потому, что исследователи стали внимательно туда смотреть. Изучать, думать, анализировать. И увидели. И убедились. И доказали.

С 1969 по 1990 годы уже другая плеяда исследователей, как Surry, Hale, Glendon, Rasmussen и Reason, также занимались этим вопросом. Они предложили в основу для классификации несчастных случаев рассмотреть человека как информационный процессор, который отвечает на опасности, пытаясь почувствовать существующий риск и управлять им. Несчастные случаи в их моделях получились как неполадки процесса управления, если какие-то ступени регулирования выполняются неудовлетворительно. В итоге они сместили акцент от обвинения в ошибках. Они акцентировали внимание на несовпадении между поведенческими требованиями задачи и возможностями данного способа организации действий. То есть между тем, что ждут от работника и тем, что он может дать в заданных условиях.

Они разделили поведение человека на три уровня:

– автоматические, т.е. рефлекторные, бессознательные реакции на обычные ситуации,

– следование заученным правилам для принятия решений в распространенных ситуациях,

– осознанное и трудоемкое решение новых задач.

И каждому уровню определили свои типы ошибок. И предложили их учесть при разработке программ обучения, инструктажей, тренировок.

Эти рекомендации и приемы широко представлены в статьях перечисленных авторов, на конференциях и интернете. Вы всегда можете с ними ознакомиться в деталях и применить в тренинговой практике. Но в отдельности от общей системы профилактических мер – они мало срабатывают. Так как человек здесь рассматривается, как механизм, как робот.

Тем не менее открытия данных исследователей прокладывают мостик к значению человека на производстве и к необходимости учитывать ступенчатые возможности человека.

Так, в процессе изучения всего вышесказанного, а также 25-летним опытным путем дополнилась модель предотвращения ошибок персонала психологическими методами. На рисунке 4 вы видите три главные подхода в современной профилактике производственного травматизма.

В основе рисунка лежит «модель швейцарского сыра» Reason (1990), специально модифицированная под тему книги, под методику психологической профилактики производственного травматизма.

Три уровня управления рисками современной системы охраны труда

То есть смысл последовательно выставленных заслонов находится в том, что наступление несчастного случая возможно только при наложении несоответствий («дыр» в системе безопасности труда) на разных ее уровнях. Причем, психологический инструментарий вшит в два заслона из трех:

– в систему обучения и подготовки персонала

– в виде тренировок ключевых для безопасности труда психологических профессионально важных качеств,

– в виде тренировок алгоритму выполнения стандартных работ с оптимальным сочетанием противоречивых требований производства к безопасности, оперативности и качеству,

– в виде оживления инструктажей;

– в формирование организационного климата на предприятии, в котором нет места для ошибок персонала за счет психологической подготовки непосредственных руководителей, продвижения носителей ключевых для безопасности труда психологических профессионально важных качеств.

А для того, чтобы понять – так что же тренировать и кого продвигать, надо провести на вашем предприятии ряд конкретных мероприятий. Совершить 7 шагов.

Вы в книге ознакомитесь с каждым шагом. Его процессом, целесообразностью и результатом. Погрузитесь в практический инструментарий психологии безопасности труда. В мотивы пострадавших от несчастных случаев. Взращивая психологическую грамотность, вы увидите и пощупаете роль психологии в явлении производственного травматизма и в формировании культуры безопасности на вашем предприятии.

Благодаря ей, вы увидите совсем другие мишени, на которые ранее не обращали внимание, а если обращали, то игнорировали. А раз не замечали или игнорировали, то не разрабатывали мер специально для них.

Знания психологии человека позволят вам охватить эти «слабые звенья». И тогда вы выстраиваете безопасность труда на своем предприятии по закону природы. Есть один из ее фундаментальных законов, гласящий, что общая надежность системы определяется надежностью наиболее слабого звена. Это закон ограничивающего (лимитирующего) фактора, или закон минимума Юстуса фон Либиха. По имени учёного названо образное представление этого закона – так называемая «бочка Либиха».

Бочка Либиха

Суть модели состоит в том, что вода при наполнении бочки начинает переливаться через наименьшую доску в бочке и длина остальных досок уже не имеет значения.

Также система охраны труда. Как я это вижу. Вы каждый год укрепляете и без того длинные и прочные «доски» через инструктажи, проверку знаний, обеспечение средствами индивидуальной защиты, инспекции на предмет соответствия правилам техники безопасности и т. п. Но на предприятии работает человек, имеющий свободу выбора, свои чувства и эмоции, свой уровень самочувствия. Игнорируя важность эмоциональной жизни работающего человека, вы не укрепляете эти «доски». Даже когда они надламываются – вы этого не замечаете, так как туда не смотрите. Потому система охраны труда «протекает». В виде ошибок персонала, в виде травм и аварий.

Помните у Михаила Булгакова «Собачье сердце»? Там профессор Преображенский рассуждал: «…Разруха не снаружи… она у нас в головах!…». То есть, стоит только порядок навести у себя в голове, так и во внешней среде находится выход, средства для наведения порядка. Так же с ошибками персонала. Настало время обучения психологической грамотности.

Взращивая психологическую грамотность, с каждой страницей вам станет проясняться причина поведения и своих работников, и себя самого. С каждой главой вам станут заметнее на сегодня невидимые слои предпосылок, которые накладываясь друг на друга, в итоге создают тот самый айсберг. Причем, на каждом предприятии своя иерархия исторически сложившихся слоев.

Книга открывает новый угол зрения, вы начнете прямо сейчас, читая ее, видеть новое в привычном вокруг вас. И это новое поможет вам и вашим коллегам избежать потерь нервов, денег и здоровья.

Глава 2. Формула несчастного случая

Человек – не робот. Если человек знает правило, это вовсе не означает, что он его всегда применяет.

Так что же нам надо сделать для того, чтобы получился несчастный случай?

В первую очередь, нужен опасный фактор. Ведь если бы ни высота – не было бы падения с высоты. Если бы ни электрический ток – не было бы удара током. Если бы ни острый нож – не было бы пореза. Если бы ни пистолет – не было бы огнестрельного ранения. Если бы ни автомобиль – не было бы дорожно-транспортного происшествия…

Некоторая степень опасности присутствует всегда и везде. Вопрос заключается в том, реагирует конкретный человек на эту опасность, или нет. Это зависит чаще всего от трех факторов:

– от того, насколько настойчивы сигналы опасности,