Кататимно-имагинативная психотерапия. Учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической психотерапии

Экскурс 1. Термин «кататимный»

Необычное по звучанию слово «кататимный» пришло из греческого языка (kata – согласно, соответственно; thymos – душа, эмоциональность) и означает «согласно чувствам», или «исходящее из души, из чувств». Термин появился в немецкой психиатрии в 1912 году благодаря Хансу Майеру и позже был расшифрован Эрнстом Кречмером: «Под кататимией мы понимаем… перестройку душевного содержания под воздействием аффекта» (Kretschmer, 1956, S. 156).

Лейнер принял на вооружение данный термин и определил «кататимный образ» как «выразительный, колоритный и эмоционально наполненный в противоположность простым представлениям повседневной жизни. Кататимные образы вряд ли повинуются воле…». При этом он допускал «промежуточные уровни» между «простыми представлениями» и «полностью развернувшейся имагинацией» (Leuner, 1985, S. 42). Слово «кататимный» подчеркивает кинестетический характер имагинаций (глава 2). Кататимные имагинации насыщены эмоциями, они могут объемно выражать актуальное душевное состояние и тем самым пробуждать прилив новых душевных состояний и эмоций, что важно для терапии.

В данном учебном пособии, ссылаясь на современные терапевтические исследования (напр.: Luborsky, 1995), мы подчеркиваем не только главенство терапевтических отношений как самого мощного фактора воздействия, вызывающего терапевтические изменения, но и важность отношений в процессе формирования переноса, сложного для понимания и нуждающегося в рефлексии (пар. 7.7). С учетом вышесказанного мы рассматриваем работу с имагинациями как специфическое обогащение различных психодинамических терапевтических процессов при краткосрочной и долгосрочной, а также аналитической психотерапии.

Мы, в отличие от Лейнера, не рассматриваем развивающиеся в ходе терапевтического процесса имагинации в качестве «относительно автономного и индивидуализированного… высвобождения материала конфликта» (Leuner, 1985, S. 433), а скорее наблюдаем за тем, что пациент развивает на имагинативной сцене, и воспринимаем это как специфический продукт динамики терапевтических отношений. Лейнер тоже осознавал значимость и пользу динамики переноса, но считал данное знание «обязательным» только для КИП-терапевтов на «средней и высшей ступенях» подготовки. При этом он придерживался мнения, что во многих случаях «данная тонкая форма отношений необязательно должна находиться под наблюдением терапевтов» (Leuner, 1985, S. 413). Такая его позиция способствовала развитию искаженного видения метода КИП как «не затрагивающего» проблем переноса. Особенно это касается негативного переноса, который проигрывается на «холсте имагинаций» и может удерживаться в течение длительного времени или даже полностью исключаться из терапевтического процесса (пар. 7.7, экскурс 10: Проекционный невроз).

На примере трех случаев из практики мы постараемся детально разъяснить, как бессознательные мотивы, конфликты и их защиты символически представлены в имагинациях при развитии переноса, покажем, что имагинации могут эффективно использоваться в различных терапевтических процессах как хорошо зарекомендовавшие себя средства доступа к различным нарушениям при проведении краткосрочной и долгосрочной терапии.

Благодаря тому, что в нашем учебнике приведены иллюстрации примеров из практики и необходимый материал для совершенствования психодинамического теоретического образования, он будет представлять интерес для широкого круга читателей, которые смогут найти здесь ответы на конкретные вопросы. Читателями этой книги могут быть представители классического психоанализа Фрейда и аналитической психологии Юнга, слушатели учебных центров психодинамического и аналитического направления, получающие дополнительное образование, опытные давно практикующие терапевты различных направлений и молодые врачи клиник, для которых эта книга будет стимулом в применении имагинаций в работе, преподаватели различных учебных институтов, которые хотят углубить и расширить свои знания в терапевтической сфере, а также студенты современных недавно основанных психоаналитических университетов или представители магистерских программ, которые хотели бы «почувствовать вкус» к данному направлению.

Соответственно, с одной стороны, эта книга была написана как практическое пособие, в котором можно найти указания, как внедрять имагинации в терапевтический процесс, как с ними работать, как и в каких случаях применять (пар. 3.6). Исходя из этого, мы не ожидаем от читателей, что они обладают какими-то предварительными знаниями или определенной подготовкой. С другой стороны, мы представляем работу с имагинациями с точки зрения психодинамически-аналитического понимания процесса и потому снабжаем иллюстрации из практики пояснениями, касающимися базовых концепций (глава 7). Там где необходимо расширить ход мыслей, мы делаем дополнительные пояснения (см. обзор в приложении). Весь спектр прикладных форм КИП, а также возможности дальнейшего обучения представлены в главе 8. Общие мысли по взаимодействию имагинаций, искусства и философии можно найти в конце данной книги, в главе 9.

Чтобы обстоятельно и доступно продемонстрировать практическую работу с имагинациями в различных терапевтических условиях, а также их проникновение в динамику отношений, мы решили не приводить множество виньеток, а полноценно описать три совершенно разных варианта лечения. Поскольку мы будем неоднократно ссылаться на описание этих случаев, то хотели бы кратко их представить уже сейчас.

Менеджер на распутье. 35-летняя женщина, г-жа доктор Мусат проходила краткосрочный «интенсивный курс» психотерапии в период специально взятого для этой цели тайм-аута в работе. Взрывная сила любви вывела ее жизнь и ее саму из равновесия. Она понимала, куда хотела бы двигаться, но чувствовала, что ее сдерживают на этом пути с трудом осознаваемые внутренние ограничения. Ей была предложена краткосрочная 21-часовая психотерапия.

Измученная спина. 30-летняя г-жа Грюн, продавец по профессии, перенесла уже пять операций по поводу межпозвоночной грыжи.

Боль, страх неудачи, ограничения и высокое внутреннее напряжение привели ее в терапию. Она опасалась, что иначе не сможет закончить курс переподготовки и потерпит неудачу в жизни. Она проходила лечение, состоящее из 50 сессий, в рамках психодинамической психотерапии.

Непрожитая жизнь. 59-летняя г-жа Айхель сначала искала место в балинтовской группе для преподавателей, но в итоге решилась на курс аналитической психотерапии, состоящий из 620 сессий. Г-жа Айхель была совершенно обессилена от немыслимого напряжения в профессиональном и личном плане, работала на износ ради других. Также она потеряла единственного любимого человека, с которым ее разлучила смерть. Ее здоровье, находилось под угрозой из-за гипертонии, что она явно недооценивала.

Таким образом, благодаря практическим, полных рефлексий примерам, а также благодаря содержательным экскурсам мы предлагаем читателю «путеводитель» в страну терапевтических имагинаций. Мы ожидаем, что ввиду такого способа изложения, пользуясь данной книгой, не все читатели будут «протискиваться в одну и ту же дверь». Возможно, вы минуете ненужные этапы или же задержитесь в определенных местах и с пользой для себя пройдете через разные двери.

Мы выражаем свою благодарность в первую очередь трем пациенткам, которые дали согласие на публикацию в данной книге их историй болезни (в анонимной форме). Мы также выражаем благодарность всем остальным нашим пациентам, которые на протяжении десятилетий были откровенны с нами в своих трудных жизненных ситуациях, проводя лечение которых мы сами смогли стать более зрелыми и получить профессиональные навыки и опыт, которые теперь можем передать в этой книге следующему поколению психотерапевтов.

Мы благодарны тем, кто когда-то посвятил нас в КИП, это: Эрдмуте Фикенчер, Хайнц Хенниг и Вальбург Вайске (Ульрих Барке), а также, к сожалению, рано умершие Марианна Ринтель-Лиек и Юрген Паль (Карин Нор); а также КИП-терапевтам-доцентам, с которыми начиная с 2000 года мы находились в постоянном дискуссионном процессе по вопросам теории, самопознания и связанных с этим специфических понятий КИП. Среди них В. Диетер, Л. Коттье-Бирнбахер, В. Розендаль, Х. Зальвисберг, М. Шнелль, Б. Штайнер, Х. Ульманн и Е. Вильке. В результате этой дискуссии возник «программный документ» (Barhke, Nohr, 2005), в котором были изложены основные положения данного учебного пособия. Мы также хотим поблагодарить Барбару Хаулер, Хайнца Хеннига, Манфреда Руста и Барбару Барке за предложения и критические замечания при прочтении рукописи. Наконец, мы хотиим выразить признательность поддерживающим, терпеливым и всегда готовым прийти на помощь сотрудникам издательства Шпрингер Монике Радецки и Зигрид Янке, а за второе издание книги нашему внимательному и всегда готовому помочь редактору – Соне Хинте. Мы также хотим поблагодарить и друг друга: в нашем «совместном проекте» мы проходили различные этапы работы с самого начала и до конца и не смогли бы написать некоторые разделы без взаимной поддержки.

Экскурс 2. Ханскарл Лейнер

Ханскарл Лейнер (Hanskarl Leuner, 1919–1996) является основоположником кататимно-имагинативной психотерапии. После прерванного военной службой обучения медицине в университете (1939–1946) он прошел курс учебного юнгианского анализа у известного ученика Юнга Г. Шмальца во Франкфурте-на-Майне и работал с 1947 года в психиатрической клинике в Марбурге. При поддержке профессора Клауса Конрада он переехал в 1959 году из Марбурга в Геттинген, где защитил диссертационную работу об экспериментальных психозах и занялся развитием области «психосоматики и психотерапии» в психиатрической клинике в Геттингене. С 1975 года и вплоть до ухода на пенсию в 1985 году Лейнер руководил автономным Отделением психосоматики и психотерапии.

Лейнер рано начал интересоваться терапевтическим влиянием имагинаций, изучать предшественников данного метода, а также экспериментировать с представлением образов на практике. В середине 1950-х годов он описал данный метод в первых публикациях под названием «Кататимное переживание образов» (Leuner, 1955). Его интерес к внутреннему миру представлений расширялся: он начал дополнительно применять различные галлюциногены для удержания возникающих образов (психолитическая терапия). Эта работа была остановлена из-за опасности злоупотребления наркотиками после запрета различных психотропных веществ в конце 1960-х годов. Лейнер продолжал интересоваться возможностями расширения сознания, а в 1985 году совместно с другими исследователями создал Европейское общество изучения сознательного (ECBS) и стал его председателем.

В 1974 году по инициативе Лейнера было создано «Общество кататимного переживания образов» (AGKB) (глава 8). Позже в организованном им и его коллегами Институте кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии практикующие психотерапевты обучались работе с имагинациями на отдельных семинарах и в психодинамически ориентированных образовательных центрах. Основополагающая роль Лейнера заключалась в том, что в 1985 году он опубликовал «Учебное пособие по кататимному переживанию образов». Теперь учебный процесс становился все более содержательным. Учебное пособие Лейнера, вобравшее в себя богатый опыт и описания значительного количества практических случаев, и по сегодняшний день является настоящей сокровищницей для заинтересованных читателей.

Ханскарл Лейнер в своем уважительном, деликатном и одновременно страстном стиле связал теоретические научные изыскания и большой опыт практической работы. Также он откликнулся на обращение Хайнца Хеннига из ГДР, под чьим руководством в Халле в 1970-е годы была создана рабочая группа по кататимному переживанию образов. В 1985 году Лейнер впервые выступил с докладом по данной теме в местном университете. После объединения Германии он посетил центральный образовательный семинар Среднегерманского общества кататимного переживания образов (MGKB) в Райнхардсбрюне. В июне 1995 года во время посещения медицинского центра Университета Мартина Лютера в Халле-Виттенберг состоялась премьера фильма, в котором основоположник КИП впечатляюще представил будущему поколению свое видение данного метода.

Глава 2

Материал для воображения

Имагинации – это часто встречающиеся, универсальные, кинестетически наполненные представления внутреннего мира, которые способны активизировать переживание более ранних целостных состояний и могут быть символически нагружены.

Универсальность имагинаций основывается на человеческой способности выражать сознательные и бессознательные эмоциональные состояния в символически-образной форме (глава 9). Они возникают спонтанно, могут ограничиваться отдельным образным впечатлением, но могут быть представлены и в широко развернутой форме. При этом развивающееся аффективное состояние может проживаться достаточно интенсивно или мимоходом. Релаксация может способствовать возникновению образов (расслабление как портал для фантазий); имагинации, в свою очередь, могут как усиливать, так и препятствовать релаксации, помогать обрабатывать интенсивные переживания, но также и способствовать уходу от тяжелых жизненных ситуаций; могут облегчать воспоминания, но также и подавлять их.

Имагинации, применяемые в терапевтических целях, которые Лейнер определил как «кататимные» (глава 1, экскурс 2: Термин «кататимный»), кинестетически структурированы. Этот введенный Лейкертом (Leikert, 2008, 2012) термин связывает достижения психологии развития с возможностями человеческого восприятия и выражения. Исследование младенцев (Stern, 1985, 1992) показало, что на ранних довербальных этапах развития чувственное восприятие организовано целостно и амодально. Зрение, слух, обоняние, движение и вкус неотделимы друг от друга, одно взаимопроникает в другое. В вербальном взаимодействии – по аналогии с методом науки о значении слова – Лейкерт описывает семантику ранней амодальной возвратно-поступательной коммуникации, которая физически-чувственно разворачивается в типичных ранних сценах интеракции родитель – ребенок. Решающее значение здесь имеет сам голос; лишь позже человеческая коммуникация попадает под господство слова (экскурс 3: Термин «кинестетический»). Тем не менее телесно переживаемая экспрессивность раннего периода развития сохраняется и тогда, когда на последующих этапах жизни слова расширяют чувственный способ выражения, когда лексические и кинестетические уровни выражения пересекаются. При этом кинестетическая форма выражения и восприятия остается всем нам хорошо знакомой и может быть активирована, даже если в процессе взросления она оказывается в тени доминирующей коммуникации на языковом уровне.

Размышления Лейкерта имеют важнейшее значение для понимания способов достижения успеха в коммуникации при работе с имагинациями. Кинестетический опыт восприятия объекта переживается в слиянии с соответствующим актуальным субъективным чувственным впечатлением. Младенец видит свою мать как отдельный очерченный четкими контурами объект, но не воспринимает ее таковой, она является тем, что целостные чувственные впечатления фиксируют в соответствующих сценах – трансмодальным в соответствующий момент заново синтезированным целостным образом (гештальтом) переживаний. Именно такими целостными образами переживаний являются спонтанно синтезированные пациентом имагинативные сценические впечатления. Например, при представлении дерева пациент воспринимает его тактильно – ощущает кору, одновременно он видит это дерево перед своим внутренним взором и слышит шелест листьев. Такая формы полноценного переживания возможна чаще всего тогда, когда пациенту оказывается терапевтическая поддержка, так как сопровождающие имагинации чувственное восприятие и аффект в рамках вербальной коммуникации с терапевтом часто приносятся в жертву ради удовлетворения других желаний или по причине внутренних преград. Если они все-таки переживаются, то приводят в имагинациях к ранним состояниям связанности или слияния, которые, например, иногда возникают при прослушивании музыки, и, таким образом, к вдохновляющей, обогащающей форме переживаний.

Исходя из этого, доминирующей формой выражения имагинации, как и в сновидении, становится представленный образ, который возникает, развивается, изменяется, бледнеет, исчезает и вновь спонтанно проявляется перед внутренним взором пациента, неважно, происходит это с открытыми или с закрытыми глазами.

Тем не менее имагинации, согласно их кинестетической структуре, ни в коем случае не являются чисто оптическим феноменом. Возникающие картины представляют собой скорее целостно переживаемые сцены. К воображаемому цветку можно, как в жизни, прикоснуться, ощутить его аромат, полить, сорвать, подарить. Пациенты слышат, как журчит вода и шумят деревья, они лежат и расслабляются на лугу, летают на ковре-самолете, пробуют различные блюда или пьют воду из горной реки и т. д. Имагинация, если мы не препятствуем имагинативному погружению пациента, а скорее поддерживаем его подходящими интервенциями (пар. 3.6 и 7.3), охватывает всю чувственную сферу восприятия, благодаря чему может развиваться интенсивное, насыщенное аффектом переживание.

В этом смысле кинестетически организованная способность проживания переживаний имагинаций выражает их центральную характеристику, которая может быть совершенно по-разному терапевтически значимой, особенно там, где речь идет о стабилизации и поддержании структуры (пар. 3.3).

Наряду с аффективной интенсивностью имагинаций их заряженность символами также имеет терапевтическое значение. Имагинативно воспринимаемое впечатление становится символом (глава 7, экскурс 7: Символ) благодаря особой склонности человека придавать эмоционально-личностный смысл тому, что он воспринимает на основе проникновения и переплетения с обнаруженными надындивидуальными символами. Если, например, в образе появляется могила с крестом, то независимо от религиозных взглядов коллективный символ используется наряду с индивидуальным смысловым значением для обогащения сцены, что затем может быть лучше понято в терапевтической беседе.

Благодаря символическим качествам (пар. 7.2, экскурс 7: Символ), имагинации, как и произведения искусства, обладают множеством значений. Они схожи с произведениями искусства как по общей характеристике продукта, обладающего началом, концом и определенными стилистическими признаками, такими как бросающиеся в глаза переломные моменты или ясные нарративы, так и по процессу его возникновения, поскольку формирование мысленного образа демонстрирует черты креативного процесса. Имагинация с ее эмоциональной насыщенностью (пар. 3.3, экскурс 4: Первичный процесс), кинестетически-душевными переживаниями в первичном процессе и измененным восприятием времени сродни известному по исследованиям креативности «потоковому» процессу (Csikszentmihaly, Charpentier, 2007). «Образное путешествие во внутренний мир» может также сценически восприниматься пациентом как «игра», во время которой он отстраняется от терапевтической беседы как от «чего-то очень серьезного и жизненно важного» (глава 9, Шиллер).

Экскурс 3. Термин «кинестетический»

Термин «кинестетический» Лейкерт (Leikert, 2008) определял сначала с психоаналитической точки зрения как особое состояние при прослушивании музыки. Свои размышления на эту тему он затем обобщил в концепции «психоаналитической эстетики». Он исследовал вопрос, «как можно организовать восприятие, чтобы определенный его элемент – например яблоко – обозначал бы не просто существование конкретной вещи, которую можно просто купить или съесть, а мог бы также восхищать как эстетически возвышенный объект искусства» (Leikert, 2012, S. 74). Согласно его представлениям, в кинестетическом опыте объект восприятия переживается слитно с собственным телесным Я – возникает трансмодальная единица, объединяющая восприятие телесного Я (субъективная сторона) и разноплановой чувственной репрезентации предмета (объективная сторона). Такое слияние, например, присуще тому, как младенец воспринимает свою мать: не как отдельный находящийся перед ним объект, а через слияние объекта с собственными изменяющимися чувственными состояниями.

Лейкерт более настойчиво, чем Стерн (Stern, 2005), подчеркивает, с одной стороны, важность формирования физического (телесного) фундамента чувственно-воспринимающей атрибуции значений, особенно опыта слухового восприятия, и, с другой стороны, мимолетного нестойкого, преходящего кинестетического восприятия: «Только на мгновения мы погружаемся в зоны, в которых переживание действительно может регулироваться соприкосновением с кинестетическим опытом» (Leikert, 2012, S. 82). Благодаря возникновению таких «внезапных отправных точек» можно погрузиться в эмоционально заряженное состояние повышенной значимости объекта восприятия. Данное событие, таким образом, делает глубинное внутреннее впечатление более интенсивным. Существуют состояния «большего или меньшего» по времени соприкосновения с кинестетическим опытом, но эти состояния не могут быть стабильными и продолжительными.

Идеи Лейкерта помогли лучше понять особое терапевтическое свойство имагинаций – выступать в качестве внутреннего чувственного поля восприятия. Стало более понятным, каким образом пациенты при представлении, например, образа цветка, могут погрузиться в особое аффективное состояние и переживать отдельные элементы имагинации с высокой степенью интенсивности. Подобное имагинативное переживание может привести к ранним состояниям тесной связанности с тем, что представляется в образе. Мы часто наблюдаем, что пациенты сначала нерешительны в представлении своих внутренних объектов, но в процессе имагинации, усиленной переживанием динамики отношений с терапевтом, благодаря «внезапным отправным точкам» они погружаются в глубину в соответствии с «большим или меньшим» по времени соприкосновением с кинестетическим опытом и вновь возвращаются обратно.

Таким образом, в концепции Лейкерта о «кинестетической семантике» как науке о ранних довербальных чувственных смысловых проявлениях центральными понятиями являются: семантика, кинетика и эстетика.

Под семантикой понимается наука о значении слова. Слова, которые мы используем, участвуют в формировании смысла, который, в свою очередь, соответствует тому, что мы хотим выразить. Лейкерт использует понятие семантики для элементов и структур восприятия и спрашивает: какие невербальные смысловые посылы играют в чувственном восприятии смыслообразующую роль?

Под кинетикой понимается последовательность движений напряжения и разрядки с возникающими при этом эмоциями и чувственным восприятием, относящимися к телу: «Субъект чувственного познания проявляет себя не через абстрагированные элементы, а через телесные переживания, которые связаны с чувственными раздражителями… Значение, которым наделяется солнце – приятное теплое или очень горячее – реализуется за счет связи с телесным Я» (Leikert, 2012, S. 75).

Эстетика относится к объективной стороне чувственного познания. Эстетический объект – картина, музыка, танец или театр – для раскрытия своего особого значения нуждается в определенных условиях: в центре находятся рамки («сцена», временная структура); далее следует трансмодальность (первичный стимул для восприятия, передвигающегося от одного чувственного канала к другому); затем ритуал (внутренняя ритмичная организация); сотворчество (внутреннее соучастие в творчестве); и слияние (скрепление внутреннего кинетического восприятия с внешним эстетическим восприятием).

Эстетическая способность имагинации с ее аспектами избыточности значений, характером продукта творчества, схожестью с потоковым состоянием и игрой, как и способность проживания переживаний, может по-разному применяться в терапии. В зависимости от симптомов и терапевтической картины имагинация и, прежде всего, дополнительное оформление образа, например, рисунок, скульптура, коллаж, текст, открытка и др., могут восприниматься как переходный объект (см. ситуацию с г-жой Айхель). Такой переходный объект может облегчить завершение терапии (см. ситуацию с г-жой Грюн). Также благодаря хорошо воспроизводимому, целостно пережитому образу или благодаря отдельным символам данный переходный объект может облегчить создание привязанности при проведении терапии с низкой частотой сеансов (см. ситуацию с г-жой Мусат). У пациентов с нарушенной структурой личности, которые страдают от страхов фрагментированности, он поддерживает целостность переживания, у пациентов с доминирующей формой защиты, такой как альтруистическое отступление, усиливает вложение в себя (катексис), что вызывает радость от собственного действия. Существуют также пациенты, которые переживают имагинации – картины и другие произведения искусства – как предвосхищение, «обретение» (Bloch, 1980, глава 9) непрожитой ими из-за конфликтов вины или последствий травматизаций жизни. Такие не имеющие внутренней свободы из-за неподатливого Сверх-Я пациенты активируют в воображении ранний поддерживающий кинестетический опыт, испытывают не пережитые до этого возможности Я и обрабатывают ограничивающие импульсы Сверх-Я. Данные аспекты образной динамики, порой переживаемые в имагинациях, полные надежд и ориентированные на будущее, способствуют терапевтической мотивации. Они были впервые описаны Карлом Густавом Юнгом как выражение напряжения между сознательным (Я) и бессознательным (Самостью) в процессе индивидуации. Помимо этого, все психодинамические терапевтические направления исходят из того, что бессознательное знает намного больше, чем наше сознательное Я и что из его форм выражения необходимо извлекать перспективные тенденции.

Таким образом, из-за их эстетического потенциала имагинации, схожие с искусством или сновидениями, являются плотно сконцентрированными, наполненными множеством значений произведениями, которые в конечном счете никогда полостью не исчерпают «бесконечность интерпретаций» (глава 9, Гёльдерлин). Исходя из этого, они представляют собой стимул для самопознания и интроспекции, для контакта с самим собой, который поддерживается терапевтически.

Глава 3

Кататимно-имагинативная психотерапия – от первого контакта до первичных имагинаций

3.1. Перед началом – как начинается терапия

«Вы позвонили в психотерапевтический кабинет г-на/г-жи…». Это соврешенно особый момент, когда пациент берет трубку телефона, чтобы позвонить неизвестному, возможно, рекомендованному ему кем-то или просто найденному в справочнике терапевту. Такому моменту могут предшествовать годы нерешительности, звонок может быть также результатом спонтанного импульса в неожиданно возникшей критической ситуации. Первое, что встречает пациента после принятого решения, – это голос терапевта, часто не «живой», а записанный на автоответчик. Сигналы, которые пациент считывает с голоса, такие как «теплота» или «прохлада», такие его качества как решительность или чуткость, а также сигналы, которые он получает от манеры говорения, тут же улавливаются им и в рамках развивающегося на основе раннего опыта отношений переноса формируют еще недостаточно четкое представление о том, хочет ли пациент доверять этому незнакомцу или все-таки нет.

Из этого переноса, а также ответа терапевта при первом разговоре, равно как и вербализованного сознательного намерения пациента, формируется бессознательная «сцена» (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена; пар. 7.7.4), которая очень часто содержит в концентрированной форме психодинамически релевантные паттерны взаимодействия. В силу сложности данного процесса предмету первого контакта посвящено множество статей (напр.: Argelander, 1992; Eckstaedt, 1991).

Из первых впечатлений и наблюдений как у терапевта, так и у пациента возникает представление друг о друге. У терапевта появляются первые гипотезы: какие трудности отношений лежат в основе жалобы пациента? Исходя из этого, как долго может длиться терапевтический процесс? Это вопросы, которые касаются внешней и внутренней «адаптации». Непрерывно наблюдая свою внутреннюю эмоциональную реакцию на пациента, терапевт на протяжении первого разговора проверяет данные гипотезы, дополняет их или отвергает и меняет на другие. Терапевт, получивший образование по психоанализу и психодинамической психотерапии, обращает внимание не только на то, как пациент описывает симптомы, как он говорит, но и на собственное впечатление от его рассказа и свои ответные реакции, то есть на формирование реакции контрпереноса (см. пар. 7.7). Затем, если он может помочь пациенту своими методами, а также хочет сделать это, он предлагает ему по окончании первой беседы следующую встречу.

Что касается пациента, первые беседы либо подтверждают его смутные спонтанные впечатления, либо дифференцируют их, либо вызывают разочарование. Пациент ощутит себя удовлетворенным в том случае, если он почувствовал, что терапевт понял его. Благодаря дополнительным вопросам и разъяснениям он уже при первой встрече может получить инсайт, который до этого был ему недоступен, в результате чего у него появится вера, что вместе с этим терапевтом он сможет выбраться из своих трудностей.

Если первый контакт для обоих прошел удовлетворительно, возникает намерение начать совместную терапевтическую работу. Нормы психотерапии и правила, определенные больничными кассами (Dieckmann et al., 2017; Информационное письмо Федеральной ассоциации врачей больничных касс доступно по ссылке: www.kbv.de/ praxisnachrichten, 2017), предполагают особый важный процесс согласования (предварительная беседа, психодинамическая диагностика с применением клинического интервью), а также предварительные пробные сессии, в конце которых собственно и определяются показания к терапии. Терапевту данные сессии необходимы для сбора подробного биографического анамнеза, который помогает ему связать возникшие или уже давно существующие жалобы пациента с представленными в жизненной ситуации внутриличностными конфликтами как выражением желаний определенных отношений и относящихся к ним психологических защит. Сценическое впечатление, определение «триггерной» ситуации и анамнестические данные помогают терапевту сформулировать психодинамику и подать заявку в больничную кассу на обоснованное покрытие расходов.