Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

6. Отсутствие абластического эффекта вследствие возможности попадания жизнеспособных опухолевых клеток на стенки раны, а также в просвет кровеносных и лимфатических сосудов.

7. Значительная степень зависимости качества рассечения тканей от состояния режущей кромки инструмента.

8. Необходимость применения для рассечения каждого вида тканей другого типа инструментов.

9. Желательность использования дополнительных приспособлений для улучшения качества разрезов.

10. Высокая степень инфицирования режущей кромки инструмента.

Электронож (электрохирургический метод разъединения тканей)

Механизм электрохирургического воздействия на ткани

Тканевые эффекты электрохирургии основаны на преобразовании электрической энергии в тепловую.

Механизм электрорассечения любой биологической ткани стандартен и состоит из нескольких этапов:

1. При подаче в биологическую ткань электрической энергии происходит разогревание прилежащего к электроду клеточного массива с обратимым разрушением клеток.

2. При превышении температуры 49 °C происходит необратимое разрушение клеток с трансформацией полисахаридов в глюкозу.

3. При дальнейшем повышении температуры происходит быстрая диссекция клеточного пласта с формированием лоскута дегидратированной ткани с высоким удельным сопротивлением электрическому току. На этом этапе «электрорассечение» включает механическое разрушение ткани режущим электродом.

4. При дальнейшем увеличении мощности подаваемой электрической энергии разъединение прилежащего участка биологической ткани происходит взрывообразно. Формируются пузырьки перегретого пара, разрушающего как клеточные, так и тканевые структуры (резание с легкостью «писчего пера»).

5. При превышении определенного предела, за счет ионизации прослойки пара вокруг электрода, происходит образование электрической дуги. Вокруг зоны ионизации за счет высокой теплоотдачи происходит карбонизация краев хирургической раны:

• для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты;

• для работы в режиме «резания» используют немодулированный (синусоидальный) переменный ток низкого напряжения (до 500 В, рис. 45).

Рис. 45. а – рассечение слизистой твердого неба с помощью электрохирургического метода; б – электрорезекция верхней челюсти: вверху – разрез кожи; внизу – объем удаляемых костных структур верхней челюсти (по: Пачес А. И., 1987).

Эффект «резания» оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. При соприкосновении электрода с тканями или значительном удалении от них эффект «резания» ослабевает. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край. Это обеспечивает максимальную концентрацию энергии, определяемую отношением силы тока к площади ткани. В настоящее время для электрохирургических целей используется переменный ток радиочастоты около 500 кГц (500000 колебаний в секунду).

Электрохирургическое воздействие на ткани может быть осуществлено в следующих вариантах (режимах):

1. Монополярном.

2. Биполярном.

3. Триполярном (интегрированные свойства одного инструмента для реализации первых двух режимов) – рис. 46.

Рис. 46. Некоторые виды монополярных электродов: а, б, в – стилетообразные; г – игольчатый; д, е, ж – петлевидный; з – шарообразный (по: Medicon instruments, 1986).

Основные принципы безопасности при применении электрохирургического метода

1. Педалью коагулятора управляет только хирург.

2. Пластину пациента необходимо накладывать на поверхность хорошо кровоснабжаемых мышечных массивов максимально близко к зоне операции.

3. Пластину пациента целесообразно смазывать электрогелем, а не использовать влажную постепенно высыхающую марлевую прокладку.

4. Важно тщательно заземлять операционный стол и коагулятор.

5. Не следует сворачивать кольцами шнур электрода во избежание пробоя изоляции при достижении максимальной мощности. При этом возможно развитие «трансформаторного эффекта» с ожогом тела пациента:

• электропровода, направляющиеся к пациенту, должны расходиться, а не перекрещиваться;

• длина электропровода должна быть оптимальной (чем длиннее провод, тем больше «ток утечки»);

• чем дальше электронож расположен от других приборов, тем меньше помехи от «наводки».

6. Нельзя закреплять электрошнур кожно-бельевой цапкой (зажимом) из-за опасности повреждения изоляции.

7. Ни в коем случае нельзя прокладывать шнур под пациентом (при микротрещинах возможен пробой изоляции).

8. Не следует использовать электрические кабели с заведомо поврежденной изоляцией.

9. Вначале следует установить регулятор на заведомо низкую мощность, а затем плавно осуществлять подбор этого показателя по принципу «от минимума к оптимуму».

Общие правила электродиссекции

1. Во избежание ожога рук работать следует только в медицинских перчатках.

2. Спирт и смоченные им салфетки нельзя использовать при проведении электрохирургической операции во избежание возгорания.

3. Разрез оперативным электродом следует производить достаточно быстро, но так, чтобы не повредить окружающие ткани.

Оптимальная скорость движения электрода в режиме резания составляет 5 – 10 мм/сек:

• слишком медленное продвижение электрода будет способствовать выраженному гемостазу на фоне сильного ожога тканей вплоть до образования грубого рубца;

• электротомию следует проводить плавно и равномерно, исключая толчки и девиацию наконечника;

• на конец электрода не должно осуществляться никакого давления.

Удаление небольших поверхностных эпидермальных высыпаний в области лица и шеи

Для достижения такой цели применяют методику электродиссекции и электрофульгурации. В этих режимах применяют монополярный электрод, к которому подводят высокочастотный ток небольшой силы, но высокого напряжения:

• режим непосредственного соприкосновения активного электрода с тканью при таких условиях называют электродиссекцией (sissus – сухой);

• при удалении на 2-10 мм активного электрода от поверхности ткани образуется электрическая дуга непостоянной траектории. Этот эффект называют электрофульгурацией (fulgur – молния);

• для придания возникающей электрической дуге стабильности в ряде приборов используют направленную под давлением струю инертного газа(аргона);

• обязательным условием для применения указанных методов является относительно «сухая» рабочая поверхность;