Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога

Предпосылки к возникновению неврозов и психосоматических (функциональных) расстройств

Психотипы (личностные радикалы, акцентуации характера). Преморбидные особенности больных неврозами

С древних лет как врачами, так и психологами, философами предпринимались попытки найти и выделить те или иные черты характера, свойственные одним людям, но совершенно не характерные для других. Так Гиппократ выделял четыре типа темперамента: сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик. Большинство психодиагностических методик исследования личности выявляют множество составляющих ее «кирпичиков», таких, например, как направленность личности (экстраверсия – интроверсия). Однако существуют методики, которые, наоборот, основываясь на анализе компонентов личности, тех, что мы позволили себе назвать «кирпичиками», помогают определить тип личности человека, как взрослого, так и подростка. Известный советский психиатр А. Е. Личко – автор патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) ввел в отечественную науку понятие «акцентуация характера», тип которой и способен выявить этот опросник. Не умаляя заслуг Личко, следует признать, что первое упоминание об акцентуированных личностях появилось в ГДР и принадлежит Карлу Леонгарду.

Итак, что же такое акцентуация характера? Хорошо это или плохо? Акцентуация характера – крайний вариант нормы, когда те или иные определенные черты личности выражены очень ярко. Однако, данное определение подходит скорее для еще более четкого понятия – явная акцентуация характера. Что же касается акцентуации, то, на наш взгляд, это и есть норма, так как если бы не было ярких представителей того или иного типа личности, то мир состоял бы из абсолютно одинаковых «серых» людей. Путаница часто возникает из-за того, что Личко предлагал использовать свой опросник не только для определения акцентуаций (нормы), но и патологии личности. Для патологии личности (психопатии), в отличие от акцентуации, характерно то, что заостренные черты проявляются всегда (вчера, сегодня, завтра), повсеместно (там, где это уместно и там, где это абсолютно неприемлемо), и все это нарушает социальную адаптацию индивидуума. Чтобы полностью избежать противоречий в терминологии, мы в дальнейшем говоря о психотипах, чаще будем употреблять выражения характерологические (личностные) радикалы и типы личности (характера).

Какие типы личности стоит выделить (мы, как и известный семейный психотерапевт Э. Г. Эйдемиллер, в отличие от Личко, считаем, что названия некоторых типов характера – нормы, должны отличаться от обозначения схожих форм патологической личности):

1. Гипертимный тип

Представьте себе, что вы идете по дороге к дому. Идущий навстречу вам парень улыбается, неожиданно протягивает вам руку, хлопает по плечу, спрашивает как дела, а затем, не дождавшись ответа, насвистывая, идет своей дорогой. Вам трудно вспомнить его, вы не друзья, он живет где-то неподалеку; вы если и виделись с ним несколько раз, то мельком. Добавим также, что он не пытался этим поступком отвлечь ваше внимание, чтобы у вас что-то украсть; рядом не было девушки, чье внимание он бы хотел привлечь и т. п. Просто он всегда и везде активный, жизнерадостный, в каждой компании, в любом походе является неформальным лидером, в спортивной команде – капитаном, особенно, если эта должность выборная. Легко может сострить, высмеять кого-то, причем так, что все окружающие начнут делать то же самое. В школе и в институте учился выше среднего, выезжая на интеллекте и находчивости, но уж никак не на прилежании. Часто нарушает общепринятые нормы поведения, может и выпить, и подраться. Легко берет в долг, причем ему довольно трудно отказать, но лучше бы проявить твердость, т. к. получить данные ему в долг деньги назад будет очень нелегко. Самооценка у такого человека очень высокая. Любые неприятности переносит легко. Оптимист во всем.

2. Циклоидный тип

Большую часть времени это гипертим, со всеми ему присущими чертами. Но периодически он меняется до неузнаваемости, снижается работоспособность, он старается избегать шумных компаний, сидит дома. Ему хочется лежать в постели и забыть обо всем. Такая фаза может длиться до нескольких недель. Оптимизм сменяется пессимизмом, активность чем-то вроде начинающейся депрессии. Место наименьшего сопротивления данного типа – то, что окружающие плохо понимают его особенности, продолжая и в «плохие» периоды его жизни видеть в нем гипертима и предъявляя ему соответствующие требования, которые он, будучи эти пару недель совершенно другим человеком, выполнить просто не в состоянии.

3. Лабильный тип

Настроение яркого представителя этого характерологического радикала меняется от незначительных причин. Получил отличную отметку, победил на заурядных школьных соревнованиях, услышал похвалу в свой адрес, причем не обязательно от значимых лиц, – настроение поднимается очень сильно. Наоборот, любая, даже казалось бы рядовая, по мнению любого обывателя, неудача, неосторожное слово учителя, грубость одноклассников, коллег по работе – резко ухудшают настроение таких субъектов.

От настроения же у таких людей зависит буквально все: самочувствие, работоспособность, сон, аппетит. Это тонко чувствующие собеседника, нежные, внушаемые, сопереживающие другим люди, идеальные для семейной жизни партнеры, часто страдающие из-за несправедливого к себе отношения. Даже мелкие неприятности они переносят тяжело.

4. Астеноневротический тип

На вопрос «как дела?» такой человек ответит «как всегда плохо», причем независимо от реальной ситуации. К примеру, один мой знакомый писатель долго переживал из-за предстоящего суда над уборщицей, которая украла у него деньги. И все это несмотря на то, что женщина оказалась воровкой со стажем, которую к тому же быстро поймали, нашли похищенные ценности, вернули их владельцу. Главными чертами такого характера будет повышенная утомляемость, особенно во время умственной деятельности или соревнований, а вследствие этого и раздражительность по ничтожному поводу. Часто такого человека беспокоят то боли в сердце, то головная боль, ему трудно заснуть, а утром, наоборот, проснуться, первую половину дня ощущает себя разбитым. Он часто видит кошмарные сны, его очень беспокоит собственное здоровье, нередки мысли о том, что он, возможно, болен той или иной болезнью.

На фоне постоянной усталости часто срывается, раздражается, кричит, плачет.

5. Сенситивный тип

Принадлежащий к данному типу личности человек очень стеснительный, нерешительный, ему неловко войти в комнату, где находятся незнакомые ему люди, он не может познакомиться первым, ему трудно общаться с представителями противоположного пола, трудно посмотреть в глаза собеседнику, робеет, краснеет. Он хотел бы общаться, иметь друзей, однако почему-то считает себя глупее, слабее, хуже других, боится стать объектом насмешек, презрения, с завистью смотрит на людей сильных, решительных, уверенных в себе. Никогда не мешает другим, в любых конфликтах предпочтет уступить. Тревожится по малейшему поводу, у него много различных страхов (фобий). Этот человек безобиден для окружающих, так как всем своим поведением может принести вред только самому себе. Вместе с тем, в обстановке доброжелательности и понимания может нормально функционировать.

6. Тревожно-мнительный тип

Такой человек будет постоянно во всем сомневаться, опасаться за свое будущее и будущее своих близких; за свое здоровье и здоровье своих близких. Не исключено, что малейший симптом, малейшее недомогание им будет трактоваться как серьезнейшая, а возможно и неизлечимая, смертельная болезнь. Он постоянно будет анализировать свои поступки, копаться в себе и своем прошлом. Самое мучительное для него – принять правильное решение, особенно, если надо сделать выбор; причем неважно, речь идет о выборе одежды или профессии. Тревожно-мнительный человек трижды проверит, выключен ли газ, закрыта ли дверь, нередко вернется с полдороги, чтобы перепроверить это в четвертый раз. Часто у таких людей вырабатываются защитные ритуалы, «спасающие» их от воображаемых бед и несчастий. Эти ритуалы могут варьироваться от простейших, которые присутствуют у большинства (обойти или трижды плюнуть, если черная кошка перебежала дорогу), до сложнейшей цепочки ритуалов, серьезно затрудняющих нормальную жизнь.

7. Интровертированный тип

Этому человеку чужды шумные компании, он особо не нуждается в друзьях, он замкнут в себе и на своих интересах. Часто такой человек поглощен книгами, изобретательством, увлечениями и фантазиями, включая самые необычные. У него плохо развита интуиция в общении и сопереживание окружающим. Замкнут, никогда не поделится своими переживаниями, если же и раскроется, то скорее перед совершенно незнакомым человеком. Любит настоять на своем, не любит чужих советов. Среди таких людей можно встретить и крупных ученых, и откровенных чудаков (возможно сочетание того и другого), вызывающих улыбки и недоумение окружающих, но такая реакция этим людям «до лампочки». Местом наименьшего сопротивления такого типа будет необходимость устанавливать формальные контакты, по долгу службы общаться с людьми, посещать шумные сборища. А вот работа с компьютером, программирование в уединенном кабинете не вызовет у такого человека никакого дискомфорта.

8. Ригидно-импульсивный тип

Данному типу свойственны одновременно как педантизм, дотошное соблюдение всех правил, включая абсурдные (причем не только им самим, но и окружающими, в той или иной степени зависимыми от него), так и склонность к состоянию злобно-тоскливого настроения с поиском объекта, на котором можно сорвать зло. Этим срывам свойственна выраженная импульсивность, взрывчатость. Какая-то гибкость в общении с людьми напрочь отсутствует, всегда идет напролом, говорит то, что думает, даже если это может повлечь неприятности. Любовь такого человека редко протекает без ревности, в коллективе он старается властвовать, причем, закрепив эту власть формально; с такими людьми другие предпочитают не связываться, поскольку они, как правило, не прощают обид, злопамятны, могут ответить как открытой агрессией, так и изощренными кознями.

9. Демонстративный тип

Быть в центре внимания – этому подчинены все поступки человека с таким личностным радикалом. Эти люди яркие, порой манерные, они не могут не произвести впечатление. Но все это, как правило, ненадолго, так как большинство вскоре «раскусывает» подобное неестественное поведение, определяя его как клоунаду. Поэтому такие люди часто меняют компании, работу, где вновь на какой-то период времени становятся центром событий. Им хочется, чтобы ими восхищались, но уж если этого добиться не удалось, то пусть лучше ненавидят, чем относятся равнодушно или не замечают. Яркая представительница этого типа личности, с одной стороны, идеальная любовница на короткий промежуток времени, с другой, ужасная жена – истеричка, с третьей – талантливая актриса. Сочетание данного типа с лабильным получило своеобразное название «истерия мимоза», комбинация же с ригидно-импульсивным на профессиональном сленге звучит как «истерия стервоза».

10. Неустойчивый тип

Такие субъекты легко поддаются чужому влиянию, любят весело проводить время, особо не желая ни работать, ни учиться, склонны к правонарушениям, азартным играм, алкоголю и другим зависимостям. Не признают никаких обязанностей, ни в семье, ни на работе, ленивы и неаккуратны. Берут пример со своих более сильных по характеру друзей. От любых трудностей и неприятностей стараются уйти, трусливы и слабовольны. О своем будущем задумываются мало, особенно в моменты, когда им весело и хорошо.

11. Конформный тип

Существование такого типа характера оспаривается. Принято говорить о конформных чертах, которые в разной степени могут быть свойственны той или иной личности. Такие люди – люди своей среды, живут как все, одеваются как все и т. п. Катастрофой для них является изменение среды, крушение признанных авторитетов.

Существуют яркие представители того или иного типа личности, однако бывают и смешанные типы, также имеющие своих ярких представителей. Некоторые характерологические радикалы хорошо сочетаются друг с другом, сочетание других практически невозможно. Так, гипертимный тип сочетается с демонстративным и неустойчивым; циклоидный – с гипертимным и лабильным; лабильный с сенситивным и демонстративным, астеноневротический с тревожно-мнительным; сенситивный с лабильным, тревожно-мнительным, интровертированным; тревожно-мнительный с астеноневротическим, сенситивным, интровертированным; интровертированный с сенситивным, ригидно-импульсивным, демонстративным, неустойчивым; ригидно-импульсивный с интровертированным, демонстративным и неустойчивым; демонстративный с гипертимным, лабильным, интровертированным, ригидно-импульсивным и неустойчивым; неустойчивый с гипертимным, интровертированным, ри-гидно-импульсивным и демонстративным. Еще раз повторимся, что радикалы характера – не диагноз, не болезнь, а просто заостренные черты той или иной личности: ребенка, подростка, взрослого. Примером тому, что почти из каждого правила бывает исключение, может служить хотя бы то, что лично мне довелось быть знакомым с человеком, одинаково ярко сочетавшим в себе признаки ригидно-импульсивного и лабильного типов, что считается практически невозможным.

Каковы же преморбидные особенности больных неврозами?

В целом для больных неврозами характерны такие особенности личности, как слабость, нерешительность, склонность к рефлексии, зависимости от окружения, поиски одобрения, стремление к нормативности.

Для больных неврастенией в преморбидном периоде были характерны повышенная ответственность и добросовестность, высокая чувствительность к любой критике. Они изначально отличались хорошей работоспособностью и активностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций. Их тревожность была достаточно выражена. Кроме того, наблюдались низкие показатели уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Сочетание этих характерологических особенностей наряду со стремлением к чрезмерным, превышающим реальные возможности, усилиям в основных видах деятельности, чаще всего способствовали развитию психологического конфликта неврастенического типа «хочу, но не могу».

Больные истерией изначально отличаются завышенной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, низкой степенью решительности и целенаправленности, значительной степенью внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявлялись сочетание выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью, причем потребность в контактах и стремление к лидерству сочетались со средней степенью уступчивости и ответственности. Все это и способствовало формированию истерического невротического конфликта по типу «хочу во что бы то ни стало».

Заболевшие неврозом навязчивых состояний в преморбидном периоде обращают на себя внимание прежде всего низкой степенью активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью, т. е. имеют черты, свойственные психастеническому типу личности. Для части больных характерным было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций. В связи с этим происходила постоянная фиксация больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствовала также склонность их к самовнушению. С учетом высокой степени ответственности и добросовестности, высокой чувствительности к критике и средней степени способности к избеганию конфликта, более вероятной становится возможность формирования психологического конфликта обсессивно-фобического типа по принципу «хочу, но сомневаюсь», чаще всего в области морально-этических установок больного.

У каждого типа личности есть так называемое место наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae), получая «удар» по которому, человек может декомпенсироваться, сорваться, заболеть неврозом или психосоматическим расстройством.

Крайне редко этим «ударом» будет какое-то событие угрожающего содержания, не часто им станут школьные или детсадовские проблемы; чаще такие «удары», создающие хроническую психоэмоциональную напряженность, ребенок (а затем и подросток, взрослый) получает в своей собственной семье изо дня в день путем хронического неправильного воспитания, неправильного именно для него как представителя именно этого, а не другого типа личности, на фоне дисгармоничных семейных отношений. Но об этом подробнее в следующей части этой книги.

Типы семейного воспитания (дефекты воспитания)

Если вы – врач, работающий преимущественно со взрослым контингентом, – не торопитесь сразу переходить к следующей части. Дело в том, что то, как воспитывали человека в детстве на фоне его индивидуальных особенностей, могло послужить поводом для развития того или иного заболевания уже во взрослом возрасте, то есть совсем недавно. К тому же существует такое понятие, как «границы семьи», нарушение которых – прямая предпосылка к развитию невроза или психосоматического расстройства. Причем, такое нарушение границ всегда происходит под благовидным предлогом, часто вообще неосознанно.

Так, к примеру, десять сеансов ко мне ходила 30-летняя женщина, и все десять раз после сеанса под дверью я встречал … ее мать. В такой материнской заботе не было бы ничего плохого, если бы не она являлась источником проблем в личной жизни дочери. Или, один мой приятель, прожив десять лет с женой, ушел от нее и двух дочерей, которых он безумно любил, к … матери, что с точки зрения семейной психотерапии, опасно в плане прогноза, поскольку мать всегда примет, всегда поддержит, что лишает человека стимула к созданию своей семьи. Кстати, что-то подобное в прошлом было и у первой пациентки, которая после развода уже пять лет практически не встречается с мужчинами.

Различают следующие типы неправильного семейного воспитания:

1. Потворствующая гиперпротекция

Более распространенное название такого воспитания – «кумир семьи». Ребенок становится объектом восхищения всех членов семьи, ее центром. Ребенку при таком воспитании позволяется все, большинство его поступков воспринимается без критики, его малейшие капризы тотчас же удовлетворяются, родители, как правило, во всем идут на поводу у ребенка, оберегая его от малейших жизненных трудностей, всякий раз вставая на его защиту тогда, когда его эгоцентрические потребности вступают в противоречие с возможностью их удовлетворения. Говоря в предыдущей части о демонстративном типе личности, мы относили его, как впрочем и все акцентуации, к варианту нормы. Сдвигом данной личности в сторону патологии – истерическим реакциям, истерическому неврозу, патохарактерологическому развитию по истероидному типу – может послужить как раз семейное воспитание субъекта, имеющего демонстративный личностный радикал, в стиле потворствующей гиперпротекции. Часто формированию такого стиля неправильного воспитания способствуют, казалось бы, объективные факторы, как, например, предшествующие рождению ребенка длительные безуспешные попытки зачатия, выкидыши, трудные роды, тяжелая болезнь младенца, и т. п. факторы, формирующие у родителей фобию (страх) утраты желанного ребенка. То есть родители как бы говорят самим себе: «Мой ребенок чудом родился, чудом выжил, а значит, буду любить его больше своей жизни, разрешу ему делать все, что он захочет, буду покупать ему все, что он захочет, даже в ущерб себе, лишь бы был жив и здоров». И вот такой ребенок садится родителям (родителю) на голову в такой степени, в какой в его характере присутствуют демонстративные (истероидные) черты.

2. Доминирующая гиперпротекция

Родители таких детей для их же блага, как им кажется, во всем навязывают детям свою волю, свой стиль поведения, свои способы решения жизненных проблем, лишая таким образом ребенка или подростка всякой самостоятельности и инициативы. Эти же родители даже в мелочах опекают ребенка, регламентируя всю его жизнь, строго контролируют поведение, тем самым, на их взгляд, защищая ребенка от опасностей, как правило, мнимых. Для астеноневротической, сенситивной и тревожно-мнительной личности данный стиль воспитания приведет к сильной тревоге по любому поводу, страхам, неумению постоять за себя, дать сдачи, неуверенности в себе и своих силах; блокирует всякую инициативу, усиливает астенические черты. Интроверт при подобном воспитании еще более замыкается в себе, может декомпенсироваться с социальной дезадаптацией. А вот гипертиму подобное воспитание вряд ли повредит, т. к. он всегда найдет способ улизнуть из-под жесткого контроля. Для неустойчивого подростка доминирующая гиперпротекция – своеобразные «ежовые» рукавицы – единственный способ удержать подростка от дурного влияния «улицы».

3. Повышенная моральная ответственность

Родители по разным причинам, чаще, видя в ребенке исполнителя своих нереализованных желаний, с детства твердят ребенку, чтобы он хорошо себя вел, хорошо учился, поступил в престижную гимназию, а затем и в престижный ВУЗ. И все это для того, чтобы оправдать надежды родителей, чтобы родители могли им гордится, рассказывая об его успехах всем своим родственникам и знакомым. Для реализации этих планов надо пожертвовать прогулками, развлечениями, всегда делать уроки, соблюдать установленные правила. И многие дети с этим соглашаются, поскольку взрослые убеждают их, что такое воспитание необходимо им для их же (детей) блага. Но ребенок не маленький взрослый, он должен что-то нарушить, сломать, взять без спросу, с кем-то подраться, получить двойку и т. п. Наглухо закрыв этот своеобразный «сосуд», лишив ребенка детства, родители приводят многих детей в лучшем случае к образованию страхов, а то и к тикам, различного рода навязчивостям и психосоматическим расстройствам. От повышенной моральной ответственности и элементов доминирующей гиперпротекции особенно страдают дети с тревожно-мнительными чертами личности. Нередко такое воспитание, полученное ребенком в родительской семье, продолжается и в дальнейшем, когда, будучи уже взрослым, уйдя из родительской семьи, субъект позволяет так себя «воспитывать» жене или мужу.

4. Явное и скрытое эмоциональное отвержение

Ребенок в такой семье постоянно чувствует, что он помешал родителям осуществить грандиозные планы, сделать карьеру, лишил их молодости, здоровья, мать – стройной фигуры и т. п. В своем крайнем проявлении этот тип воспитания получил название «по типу Золушки». Эмоциональное отвержение ребенка реже бывает явным, что может проявиться жестоким обращением с ребенком; чаще же такое отвержение, идущее вразрез с общепринятыми нормами, бывает скрытым, то есть тщательно закамуфлированным подчеркнутыми заботой и вниманием. Но полностью отсутствуют положительные эмоции, отсутствует безусловная любовь родителей (родителя) к своему ребенку. Такое скрытое эмоциональное отвержение может внешне проявляться гиперрегламентацией поведения, наказаниями, внешне демонстрируемыми как забота о будущем, а на самом деле представляющими из себя способ отомстить ребенку за свою собственную несостоятельность. Больше всех такое воспитание бьет по эмоционально-лабильным, астеноневротическим и сенситивным личностям. Ригидно-импульсивные, наоборот, в отместку только усилят проявление худших своих черт.

5. Воспитание по типу жестокого обращения с подростком