Тревожность у детей

– фобии;

– расстройства пищеварительного тракта;

– истерические проявления;

– симптомы могут быть хроническими и сопровождаться небольшой тревожностью.

Однако, наибольшие изменения взглядов Фрейда на этиологию тревоги отражены в его работе «Hemmung, Simptom und Angst» (1926). По существу он отказался от концепции тревожности как трансформированного либидо и признал, что тревожность является реакцией на опасность. Angst, теперь считает он, имеет несомненное отношение к ожиданию. Оно неопределенное, и ему недостает объекта, поэтому, – указывает Фрейд, – мы используем скорее слово F?rcht, чем Angst, если у него имеется объект. «Реальная опасность – это известная опасность и реалистическая тревога (Realangst), это тревога по поводу известной опасности… Невротической тревогой является тревога по поводу неизвестной опасности. Вводя эту опасность, неизвестную (эго) в сознание, психоаналитик делает невротическую тревогу не отличающейся от реалистической» (с. 140). «Опасная ситуация является узнаваемой, запоминаемой, ожидаемой ситуацией беспомощности. Тревога – это первоначальная реакция на беспомощность при травме и позднее воспроизводится в опасных ситуациях как сигнал…» (с. 162).

В 1929 году Jones привлек внимание к родственным понятиям – тревога, страх, боязнь, испуг, паника и опасение и заявил, что в патопсихологии термин «невротическая тревога» широко применяется для обозначения особого рода явлений, который может быть отделен от явлений, группирующихся вокруг понятия «страх». Затем он описал различия, включающие диспропорцию между внешним стимулом и ответом на него и диспропорцию между телесными психическими проявлениями.

Во французском языке Janet (1892) первым предложил относить к angoisse диффузное эмоциональное расстройство, а anxiеtе рассматривать как смутное, но перманентное состояние. Вслед за Jаnet Pishon (1939) дал более точное определение. Согласно ему, angoisse – это процесс, в котором интенсивное и острое психическое страдание синхронизировано с субъективным чувством сжатия горла, тахикардией и другими висцеральными нарушениями. Аnxiеtе он описывает как хроническое психическое состояние, в котором присутствует дискомфорт нейровегетативного происхождения.

Ey (1951) написал большую и информативную работу о патологической тревожности, которую начинает с признания различий, имплицитно заключенных в терминах: angoisse, представляющий собой эмоциональное расстройство, испытываемое перед лицом надвигающейся опасности и характеризуемое телесными явлениями, и anxiеtе, являющееся более общим аффективным состоянием. Но в примечании к работе он отмечает, что будет употреблять anxiеtе и angoisse недифференцированно.

Baruk (1952) разрабатывает представления о различных видах anxiеtе, которое он считает всеобъемлющим термином, рассматривая angoisse как менее важное. Как и многие другие исследователи, он видит разницу между anxiеtе и страхом (pern) в том, что последний вызывается какой-то очевидной и могущей быть доказанной опасностью и исчезает, когда проходит опасность.

Испанская точка зрения наиболее полно представлена Ibor (1980) и близка французской: при angustia (angoisse) доминирует аффективная сторона нарушений, а при ansiedad (anxiеtе) – психологическая; первая более статична, во второй присутствует движение, чувство беспокойного ожидания.

Хотя Auden (Цит. По Г.Каплан, Б.Сэдок; 1994) назвал современную эру «веком тревоги», такие авторы, как Sabrin (1957), Ryсroft (1995), полагают, что множество различных толкований anxietу, имеющихся как в психологической, так и в психиатрической литературе, свидетельствуют об отсутствии ясного представления о природе этого явления.

Базисная тревога

Предпосылки развития тревоги

Тревога в мире человеческих переживаний – явление столь распространенное и имеет столько разных особенностей, что очень трудно определить, с какого периода развития индивида следует начинать анализ предпосылок ее возникновения.

При желании можно начать изучение данного вопроса с раздражимости протоплазмы. Так, Grinker (1953) считает, что раздражимость – эта та основополагающая функция, из которой впоследствии возникла тревога.

Реакция испуга также является предпосылкой тревоги, по мнению Kubie (1941), так как в жизни индивида она играет роль связывающего звена между реакцией испуга и завершением мыслительного процесса.

По мнению Ramzy и Wallerstein (1958), существует тесная связь, что боль и страх порождают тревогу. Они считают, что есть тесная связь между первоначальной болью и страхом с одной стороны, и характером и уровнем последующей тревоги – с другой. Szasz (1959), однако, полагает, что на самом раннем этапе развития «Эго» боль и тревога сосуществуют как единое, недифференцированное неприятное ощущение. На следующей стадии, между 4-м и 9-м месяцами, ребенок уже воспринимает свое тело отдельно от человека, который заботится о нем. Начало такого отделения означает способность «Эго» к дифференцированной ориентации – на свое тело и на объект (мать). Соответственно, примитивное аффективное образование «боль – тревога» дифференцируется на боль, связанную с телом, и тревогу, связанную с объектом. Наконец, на третьей, взрослой стадии развития «Эго» опасность обозначает потерю необходимого объекта (изначально это была мать), и боль – сигнал об опасности лишиться части или всего тела.

Младенческая тревога сама по себе может рассматриваться как предпосылка «психической» тревоги. Blau (1955) отмечает, что, говоря о младенце, мы не можем вести речь о психологии аффекта, так как реакции аффекта носят чисто физиологический характер. Для обозначения этой примитивной, недифференцированной реакции он предлагает использовать термин «первичная тревога» или «примитивная тревога». То, что в основе реакции тревоги лежит инстинкт самосохранения, – факт, не требующий доказательств. По мнению Bazowitz и других (1955), настороженность характерна для всех живых существ, поскольку истоки ее – в раздражимости протоплазмы и животной бдительности, т. е. в свойствах, необходимых для выживания.

Тревога является, по большому счету, сущностью бдительности и осторожности – такова была точка зрения McDougall. Как указывает Ryсroft (1968), он придает большое значение тому аспекту тревоги, который не является непосредственно очевидным. Суть этого аспекта в том, что тревога – это состояние, связанное с будущим.

Бдительность McDougall и сигнальная тревога Freud являются зеркальными психологическими концепциями, но они имеют очевидную связь с биологическими и неврологическими концепциями вигильности. В целях самосохранения организму приходится быть осторожным и осмотрительным в силу возможности перемен в его окружающей среде.

Состояние тревоги представляет собой усиление настороженности для подготовки к особой предвосхищаемой ситуации или к той, которая в данный момент осуществляет негативное воздействие на индивида.

Начало психических процессов осознания действительности связано, по мнению Rheigold (1967), с развитием отношений между младенцем и матерью. Боль и тревога первоначально могут представлять собой единое целое, дифференцированно соотносящееся с телом и объектом, так как боль и мать ассоциативно связаны в силу того, что младенец воспринимает мать как любой источник дискомфорта или боли, интуитивно чувствуя ее возможные разрушительные импульсы.

Так, Гринейкер (цит. по Блюму, 1996) не исключает, что ощущение опасности у ребенка появляется не в момент родов, а еще раньше, в пренатальный период. Он приходит к выводу, что конституция, пренатальный опыт и обстановка непосредственно после рождения играет роль в предрасположенности к тревоге. Этот тип тревоги отличается от более поздней тревоги отсутствием психологического содержания и осознания. На внешнюю стимуляцию плод реагирует увеличением активности, а шум вблизи матери вызывает учащение сердцебиения.

Гораздо большим, чем Гринейкер, считает влияние внутриутробного периода на развитие личности Фоудор. (Цит. по Блюму, 1996). Он пишет, что пренатальные условия и родовая травма создают биологическую основу, обусловливающую многие формы невротического поведения.

В своей работе «The Problem of Anxiety» (1936) Freud придает первостепенное значение процессу рождения, указывая, что на новорожденного обрушивается большое количество стимулов и он не обладает защитными механизмами для их переработки. Это первая опасная ситуация становится прототипом для более поздней формы тревоги.

Следует отметить, что Ранк (1924) первым отметил роль родовой травмы в развитии личности. Он рассматривает рождение как глубочайший шок на физиологическом и психологическом уровне, создающий «резервуар тревоги». Причина любых неврозов состоит в сильной тревоге при рождении, поздняя тревога может быть интерпретирована в ракурсе родовой травмы не просто как модели, а в качестве первоисточника. Отделение от матери представляет собой первичную травму, а последующие отделения любого рода приобретают травматический характер.

Однако Фрейд отрицает травматический характер родовой травмы: «Что представляет «опасность»? Акт родов является объективно опасным для жизни… Но психологически он вообще не имеет значения. Опасность рождения не несет психологического содержания». (Цит. по Блюму, с. 34).

Описывая механизмы влияния родовой травмы на развитие психики ребенка, Фоудор выдвигает следующие положения:

1. Интенсивность родовой травмы пропорциональна повреждениям, которые ребенок получает во время родов или сразу после появления на свет;

2. Любовь и забота о ребенке непосредственно после родов играют решающую роль в уменьшении длительности и интенсивности травматических последствий.

Напряжение, создаваемое угрозой для жизни ребенка приводит, по мнению Rheigold (1967), к аномальному развитию его Эго; такая личность будет каждый раз проявлять слабость в тревожной ситуации.

Ribble (1957) считает, что вызвать тревогу у младенца может неспособность со стороны взрослых полноценного удовлетворения его витальных потребностей – в пище, кислороде, во внешних стимулах. Материнские ласки – основной динамический фактор стимулирования физиологических реакций ребенка и условие преодоления им потенциальной тревоги. У детей, лишенных должной материнской заботы, необходимой для удовлетворения их витальных потребностей и физиологической интеграции, развиваются состояния напряженности.

К этому также следует добавить заболевания и повреждения, которые не только повышают уровень тревоги на данный момент, но и в этом раннем возрасте закладывают почву для особой чувствительности организма к ситуации опасности в будущем. Почти все факторы, создающие основу для физиологических реакций тревоги, так или иначе связаны с матерью. Состояние напряжения, неудовлетворенная потребность в ласке в младенческий период говорит о плохой материнской заботе; кроме того, некоторые заболевания и повреждения могут свидетельствовать об игнорировании матерью своего ребенка или враждебном отношении к нему.

Freud (1926) предположил, что только несколько проявлений тревоги у детей легко выделяемы для нас, поэтому внимание должно быть ограничено ими. «Например, они проявляются в том случае, когда ребенок находится один, в темноте или видит, что вокруг посторонние вместо тех, с кем он привык быть – таких, как мать. Эти три условия могут быть названы и сведены к одному – потере любимого объекта, к которому он привык. И именно в этом ключ к пониманию тревоги» (136–137).

Это положение стало отправной точкой для нескольких современных теорий тревоги.

Bowlby (1969) предложил существенно пересмотреть некоторые положения психоанализа. «Важной причиной того, что в процессе взросления некоторые индивиды становятся склонными к тревожности, является то, что в детстве у них был период, когда они были слишком долго брошены на произвол судьбы или были частые отлучения от взрослых… Получив такой опыт в детстве, человек становится в процессе взросления сверхчувствительным к такого рода отделениям и потерям» (с.103).

Bowlby считает, что пагубный эффект зависит не только просто от отсутствия матери, которая может быть адекватно заменена, но и от определенного рода неадекватности матерей. В работе Ainsworth, развивающей представления Боулби, показано, что «матери, которые разным образом были недоступны для новорожденных, имели детей с четко выраженной «отлученной» тревожностью» (Ainsworth, 1971, с. 145).

Bowlby предложил довольно простую модель теории тревожности – ребенок обучается ожидать разлучения при первой своей привязанности в жизни, в результате он переносит это ожидание на последующие свои привязанности. Он сформулировал важнейший вопрос: «Почему, спрашивается, ребенок должен, находясь в темноте или с незнакомым человеком, быть таким тревожным, особенно если этот человек – «незнакомец» – очень внимателен и добр к нему?» (1969, с. 99).

Freud (1926) предположил, что причиной тревоги является пищевая потребность; разлученный ребенок начинает бояться «возрастающего уровня этой потребности, против которой он беспомощен», но этот уровень приобретается в собственном опыте, его может регулировать мать. Однако, это объяснение неадекватно. Оно, например, не объясняет тревожность, появляющуюся от незнакомого человека, которая возникает почти одновременно с тревожностью разлучения.

Нам кажется, что некоторые паттерны или сценарии поведения закодированы в нервной системе, и эти виды поведения реализуются при определенных стимулах: визуальных, звуковых и ольфакторных. Все они взаимосвязаны.

Возможно, дети получают стимулы, исходящие из паттернов поведения матери, которые в свою очередь сами являются внутренними (Klaus, 1975).

Затруднения, связанные с тревожностью отлучения, в свою очередь вызвали ряд вопросов, один из которых сформулировал Bowlby: почему тревожность отлучения повышается в возрасте 6–7 месяцев? Работа Spitz (1965) показала, что ребенок начинает различать небольшие части воспринимаемого окружения, как если бы это были изолированные части, затрудненные для восприятия. Эти небольшие части потом обязательно объединяются в целое. Примером может служить соединение вместе различных черт лица. Вначале значимыми являются только глаза, и ребенок будет улыбаться маске с глазами и ртом, выражающим гнев, или вообще без рта. Позднее рот становится необходимым для восприятия, в то время как профиль не вызывает никакой реакции. Потом и профиль вызывает улыбку и паттерн лица становится завершенным.

Кроме визуального, приобретается и другой опыт. Например, в начале жизни эмоциональные состояния не всегда могут быть различимы по их телесным проявлениям. Хорошо выраженные состояния, такие как злость и напряжение, могут быть перепутаны с проявлением сострадания. Когда эти чувства становятся различимыми, они связываются с восприятием органов чувств другой модальности. Например, определенный образ матери может вызвать специфическую эмоциональную реакцию. Образ «кормящей матери» связывается с приятными физическими состояниями – теплотой и висцеральным комфортом.

Организация сознания ребенка, объединение ранее несвязанных элементов воспринимаемого мира, есть процесс концептуализации, т. е. приписывания значений тому, что воспринимается. Например, объединяя небольшие концепции «глаза», «губы», «волосы», ребенок создает новую концепцию «лицо».

Можно предположить, что различный опыт восприятия матери на первом этапе организован дискретно, так, что существует отдельно «мать, приходящая ночью», «мать, входящая в комнату», «мать около детской кроватки». Таким образом, «мать» – это набор из многих матерей – женщин, все они хорошо узнаются, но не взаимосвязаны.

С первого взгляда такая необычная гипотеза кажется затруднительной для изучения. Однако известный шотландский психолог Bower (1974) провел следующий эксперимент: «Я буду описывать новорожденных, которые размещаются напротив зеркал, воспроизводящих 2 или 3 образа человека. В одном случае новорожденному предъявлялись 2 или 3 изображения его матери, в другом он видел свою мать и 1 или 2 незнакомых женщины, сидящих в такой же позе, как и его собственная мать.

Новорожденные в возрасте менее 20 недель в случае многократного предъявления матери успешно реагировали с помощью улыбок, движением рук на каждую мать поочередно. При предъявлении незнакомой матери новорожденные так же счастливы и взаимодействуют с ней так, как если бы это была их собственная мать. Они не узнавали собственно различных матерей, в этом смысле я употребляю термин «идентификация», которой означает, что они не идентифицировали различные образы матери, принадлежащие одному и тому же человеку.

Новорожденные в возрасте более 20 недель игнорировали незнакомую и взаимодействовали со своей матерью. Однако при многократном предъявлении матери они становились удрученными, когда видели более чем одну маму. Я должен признать, что это показывает, что более маленькие новорожденные идентифицируют объекты с местом, и, следовательно, они думают, что у них множество матерей. Более взрослые новорожденные идентифицируют объекты по качеству, они знают, что у них только одна мама. Поэтому они становились удрученными при одновременном предъявлении нескольких изображений» (с. 83).

Это исследование позволяет предположить, что возраст 6–7 месяцев представляет собой стадию развития ребенка, когда впервые у него формируется «внутренняя представленность», согласно терминологии Schaffer (1971), единственной матери. Если это так, то этим частично можно объяснить появление тревожности отлучения в возрасте 6–7 месяцев.

Пока эта идея представляет собой какой-то теоретический интерес, она требует дальнейшей разработки, хотя бы даже незначительной. Развитие «внутренней представленности» является существенно значимым для отношений между объектами. Переход от частичного восприятия объекта к построению его целостного образа можно рассматривать как показатель процесса созревания. Это утверждение Schaffer, который определил тревожность отлучения, как краеугольный камень в когнитивном развитии ребенка, представляющий собой первое появление интегративной «внутренней представленности». Эта идея может быть проверена при изучении формирования привыкания, которое зависит от противопоставленности внешним объектам внутренней представленности.