Переломы челюстей

Если щель перелома проходит в области верхушки корня и имеется значительное смещение отломков, то, как правило, возникает разрыв сосудисто-нервного пучка, что влечет за собой в ряде случаев «необратимые дистрофические и воспалительные изменения пульпы» [Шаргородский, 1975].

Такие зубы являются потенциально опасными в отношении возникновения травматического остеомиелита и, как правило, подлежат удалению. Если цемент корня обнажен на значительном протяжении, а с момента травмы до наложения надежной иммобилизации проходит время, достаточное для возникновения воспалительного процесса, такие зубы также подлежат удалению.

Чем быстрее от момента травмы начинают лечение (лечебная иммобилизация, введение антибиотиков), тем больше шансов на сохранение зуба. Оставленные в щели перелома зубы подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а в последующем производят регулярную проверку как состояния самого зуба, так и его периапикальных тканей. Проведение электроодонтодиагностики в процессе наблюдения за зубом является очень важным мероприятием.

Анализируя наши клинические наблюдения над больными, мы склоняемся к убеждению, что наибольшую гарантию профилактики травматического остеомиелита дает комплекс мероприятий: возможно раннее (по показаниям) удаление зуба из щели перелома с обязательным (по возможности) ушиванием лунки наглухо, ранняя надежная фиксация отломков, раннее введение антибиотиков. Одним из важных моментов специализированного лечения больных с переломами нижней челюсти является безболезненное вправление и закрепление отломков. Надежное обезболивание при наложении шинирующих устройств не только избавляет больного от излишних страданий, но и приводит к расслаблению рефлекторно сократившихся мышц, что в значительной степени облегчает вправление отломков. Кроме того, многие больные особенно тревожно настроены перед предстоящим вмешательством, возбуждены, испытывают чувство страха, неуверенности, находятся в состоянии психического напряжения. По рекомендации и под контролем анестезиолога следует шире применять транквилизаторы (седуксен, мепробомат, валиум) при шинировании и оперативном лечении переломов [Шведов, 1976, 1977]. Седуксен следует давать за 30 – 40 мин до вмешательства (взрослым 1 – 2 таблетки). Во время наложения назубных шин можно применять нейролептанальгезию в чистом виде (фентанил, дроперидол или таламонал) или же в сочетании с местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. При оперативном закреплении отломков используются как местное, так и общее обезболивание. Выбор анестезии зависит не только от общего состояния больного, но и от локализации и количества переломов, степени смещения отломков, а также от времени, которое предполагается затратить на производство остеосинтеза. В большинстве случаев при свежих переломах тела и ветви челюсти, за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, особенно сопровождающихся вывихом суставной головки, можно обойтись местной проводниковой и инфильтрационной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией. Проводниковую анестезию следует чаще проводить у овального отверстия (лучше всего с двух сторон) с таким расчетом, чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные стволы третьей ветви тройничного нерва. В тех случаях, когда остеосинтез проводят под общим обезболиванием, применяют эндотрахеальный наркоз с мышечной релаксацией, что обеспечивает полную безболезненность оперативного вмешательства и облегчает действие оператора, особенно в труднодоступных областях (мыщелковый отросток). Кроме того, полное расслабление мышц позволяет легче вправить отломки и удерживать их до момента прочного скрепления. Как правило, наркоз проводят с интубацией через нос, что позволяет контролировать правильность сопоставления отломков еще и по смыканию зубных рядов.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Из средств ортопедического лечения наиболее распространенным является метод назубного проволочного шинирования, основы которого, как известно, были заложены С. С. Тигерштедтом еще во время первой мировой войны при лечении раненых с челюстно-лицевыми травмами в полевых условиях.

• Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечением 1,8 мм) бывают гладкими – одночелюстными и с зацепными петлями для челюстного вытяжения и закрепления отломков.

• Гладкие шины (одночелюстные) накладываются в тех случаях, когда щель перелома челюсти располагается в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеются не менее двух-трех прочно сидящих в своих лунках зубов.

• Шины с зацепными петлями применяют при тугоподвижных отломках или при переломах в области угла и ветви челюсти.

Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Закрепление шины к каждому зубу осуществляется с помощью проволочных лигатур (бронзоалюминиевая проволока сечением 0,3 – 0,4 мм). Правильное изготовление различных видов шин и уход за ними имеют большое значение для течения заболевания. Шину нужно фиксировать по возможности к большему числу зубов, она не должна прилегать к десневому краю во избежание его травмирования. Зацепная петля должна быть изогнута под углом 45° к десне, длина ее около 3 мм, что обеспечивает хорошее удерживание на петле резиновых колец. Уменьшение угла с одновременным близким прилеганием зацепной петли к десне может вызвать образование пролежней.

Однако этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен недостатков, поэтому потребовались дальнейшие разработки и усовершенствования. Одним из отрицательных моментов при использовании назубных проволочных шин является фактор времени.

Специалистам хорошо известно, как длителен процесс изгибания шины с зацепными петлями и укрепления ее на зубах. Вследствие этого в послевоенные годы поиски были направлены на изыскания новых, более современных и совершенных приемов и средств, которые позволили бы сократить время, затрачиваемое на применение этой методики, за счет упрощения техники изготовления фиксирующих устройств и повышения их эффективности.

Усовершенствование ортопедических (назубных) способов закрепления отломков нижней челюсти проводили в следующих основных направлениях:

1. Упрощение техники изготовления зацепных петель при межчелюстном закреплении и вытяжении отломков нижней челюсти [Попудренко, 1955; Степанов, 1957].

2. Ускорение процесса закрепления назубных проволочных шин к зубам с помощью быстротвердеющих пластмасс [Аржанцев, 1964, 1975; Клементов, 1965; Sazama, 1952; Schuchard, 1956; Rothe, 1968].

3. Стандартизация назубных шин [Васильев, 1968; Гордашников, 1970; и др.].

Рис. 11. Крючки с резиновыми кольцами П. И. Попудренко

4. Применение новых материалов – капроновой нити, быстротвердеющих пластмасс [Марей, 1958; Корейко, 1959; Егоров и др., 1960; Ильин, 1960; Варшавский, 1960; Фригоф, 1961; Кикалишвили, 1962; и др.].

5. Разработка новых методик назубного шинирования [Баронов, 1967, 1968; Пелипась, 1969; Центило, 1969].

А. И. Степанов (1955) для облегчения назубного шинирования и сокращения времени оказания врачебной помощи предложил стандартные зацепные крючки, которые надеваются на гладкие одночелюстные проволочные шины до привязывания к зубам, что упрощает и облегчает процесс изготовления шины, экономит время на ее изгибание, уменьшает число примерок шины во рту пострадавшего.

П. И. Попудренко (1955) с целью межчелюстного вытяжения и закрепления отломков нижней челюсти предложил использовать гладкие алюминиевые проволочные шины, на которые накладываются специальные крючки с надетыми на них резиновыми кольцами (рис. 11). Если проходила необходимость в межчелюстном вытяжении и закреплении, крючки легко снимались и дальнейшее лечение осуществлялось с помощью гладкой одночелюстной шины, время шинирования было сокращено на 20 – 30 мин.

А. П. Вихров и М. А. Слепченко (1981) предложили оригинальную методику закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур, которые не обводят вокруг шейки зуба. Согласно данной методике, в межзубные промежутки снаружи внутрь вводят лигатурную проволоку, изогнутую в виде петли. Со стороны полости рта через петли проводят полиамидную нить сечением 1 мм, концы которой (длиной около 2 см) выводят позади последнего зуба на вестибулярную поверхность коронок зубов. Назубная шина размещается ниже экватора коронок зубов между двумя концами лигатур, расположенных снаружи. После подтягивания концы лигатурной проволоки, захватывающей полиамидную нить и шину, скручивают. Создается прочное крепление, при котором фиксирующее устройство не соприкасается со слизистой оболочкой десны, сокращается время, затраченное на закрепление шин (рис. 12).

Рис. 12. Способ закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур и полиамидной нити по А. П. Вихрову – М. А. Слепченко

Рис. 13. Крепление назубных проволочных шин быстротвердеющей пластмассой по А. В. Клементову

Следует отметить, что описанные предложения явились существенным вкладом в дело усовершенствования назубного шинирования при лечении переломов нижней челюсти.

Хорошо известно, что надежная фиксация отломков назубными проволочными шинами обеспечивается лишь тогда, когда шина укреплена лигатурами по возможности к каждому зубу. Не менее хорошо известно, насколько длителен, трудоемок и утомителен для больного и врача этот процесс привязывания.

Одним из пионеров внедрения в практику челюстно-лицевой травматологии быстротвердеющих пластмасс был L. Sazama (1952), который для укрепления проволочных шин к зубам начиная с 1948 г. стал применять спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы, дальнейшее укрепление проволочной шины он осуществил за счет быстротвердеющей пластмассы, которая, покрывая шину, вдавливается в межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод улучшает, ускоряет и упрощает челюстное шинирование.

А. В. Клементов разработал методику применения быстротвердеющих пластмасс для фиксации назубных проволочных шин. Им предложены три варианта крепления (рис. 13).

При оказании помощи раненым с переломами нижней челюсти при массовом поступлении пострадавших, когда к проведению лечебных мероприятий привлекаются и неспециалисты, необходимо иметь стандартные фиксирующие приспособления, способствующие упрощению методики назубного шинирования (рис. 14).

Рис. 14. Стандартные фиксирующие приспособления при переломах челюстей сверху вниз:

1 – французский образец; 2 – 3 – стандартные проволочные шины; 4 – шина В. С. Васильева; 5 – шина В. Л. Гордашникова

б Рис. 15. Стандартная назубная ленточная шина В. С. Васильева:

а – общий вид; б – на больном

В. С. Васильев (1967, 1968) разработал стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками, изготовленные из нержавеющей стали (рис. 15, а), для лечения переломов челюстей. Стандартная назубная ленточная шина В. С. Васильева на больном представлена на рис. 15, б. По мнению автора, предложенные шины имеют ряд существенных преимуществ перед гнутыми проволочными шинами:

1. Не требуют индивидуального изготовления, что в значительной степени упрощает закрепление отломков.

2. Не мешают правильному смыканию зубных рядов даже при наличии глубокого прикуса.

3. Зацепные крючки шины не травмируют слизистую оболочку преддверия полости рта.

4. Удобны в гигиеническом отношении, так как остатки пищи с них легко смываются при ирригации полости рта.

Рис. 16. Непрерывное лигатурное шинирование по способу Obwegeser (1952) в модификации Neuner (1957)

На рис. 16 представлен способ непрерывного лигатурного шинирования.

Металлические конструкции в полости рта используют достаточно широко, но применяемый металл не всегда индифферентен по отношению к слизистой оболочке полости рта, поэтому поиски индифферентных материалов для назубного шинирования вполне правомерны. Некоторые работы последних лет подтверждают это положение. O. Schwind (1968) на основании клинико-экспериментальных исследований пришел к выводу, что все металлы (в том числе и нержавеющая сталь), вводимые в полость рта, могут подвергаться коррозии, если они не обладают достаточной резистентностью. Возникшие токи малого напряжения, помимо патологического воздействия на организм, могут вызывать активирование патогенных возбудителей, имеющихся в полости рта. З. Пенев, И. Тодоров (1970) исследовали величины гальванического тока в слюне при наличии назубных металлических шин (стальных, алюминиевых, алюминиево-стальных) и убедились в том, что при наличии во рту алюминия и его комбинаций образуется сила тока, значительно превышающая допустимую физиологическую норму. Патологические изменения тканей полости рта (подтвержденные клинически и гистологически) значительно выражены. Авторы настоятельно рекомендуют отказаться от применения этих шин.

Во избежание нежелательного патологического воздействия тока на слизистую оболочку полости рта М. А. Aramany (1970) рекомендовал использовать для назубных шин хромокобальтовые сплавы.

А. Н. Волковец (1990) предложил использовать для лечения переломов нижней челюсти проволочные шины, расположенные по язычной поверхности зубов. Такие шины наиболее целесообразно применять при локализации щелей перелома в области подбородочного отдела нижней челюсти. Основным преимуществом проволочной шины, расположенной по язычной поверхности зубов, является то, что ее жесткость при деформациях превышает жесткость вестибулярной дуги в 2 – 2,5 раза, что обеспечивает более стабильную фиксацию отломков и сокращение сроков появления признаков консолидации отломков.

Для предупреждения возможного разгибания крючков из лигатурной проволоки при бимаксиллярном шинировании язычными проволочными шинами, им необходимо придавать Т-образную форму с наличием опорного и удерживающего плеча.

При частичной адентии «распорку» на язычных проволочных шинах следует изготавливать либо из пластмассы, либо путем формирования шиповидных отростков на проволочной шине с сохранением непрерывности дуги. Наклонная плоскость при переломах мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти для предупреждения его бокового смещения в поврежденную сторону на язычных проволочных шинах формируется на стороне перелома и опирается на язычную поверхность коронок верхних моляров.

Н. И. Иващенко (2000) разработал способ иммобилизации челюстей назубным шинированием, при этом разработанная им шина получила название двойной гладко-петлистой назубной проволочной шины.

Шина изготавливается из нихромовой проволоки толщиной 0,8 – 1,0 мм. Для лигатур используется нихромовая проволока толщиной 0,2 – 0,3 мм. Заготовки шин (рис. 17) могут быть изготовлены заранее в виде основных модификаций заготовок: симметричной, несимметричной и параллельных, при которых обе части изготавливаются из двух раздельных кусков проволоки или одного.

Рис. 17. Основные типы заготовок двойной гладко-петлистой шины по Н. И. Иващенко

Рис. 18. Двойная гладко-петлистая проволочная шина, симметричная; второй вариант – с дополнительными упорными петлями по Н. И. Иващенко

При фиксации шины ее гладкими концами охватывают крайние зубы, включаемые в шину, например вторые моляры. После выведения гладких концов на вестибулярную сторону зубного ряда их укладывают параллельно петлистой части ближе к режущему краю зубов. При наложении симметричной шины гладкие концы скручивают. При наложении несимметричной шины коротким концом захлестывают петлистую часть в области крайнего зуба, гладкую же часть укладывают параллельно петлистой. При наложении параллельных шин соблюдается то же правило; в области крайних зубов введение концов шины в межзубный промежуток не обязательно. Обе части шины фиксируют к зубам лигатурами, при этом, как правило, обе параллельно расположенные части шины фиксируют к каждому зубу одной лигатурой. Благодаря петлевому охвату крайних зубов, наиболее выраженному у симметричной шины, отпадает необходимость фиксации лигатурами к последнему и предпоследнему зубу с каждой стороны. При глубоком прикусе могут быть наложены фрагментарные шины только на боковые отделы нижнего зубного ряда; в таких случаях возможно избежать неудобств, связанных с наличием данной аномалии. На гладкой части шины могут быть сформированы наклонная плоскость, распорочный изгиб; при этом количество зацепных петель на петлистой части шины не уменьшается. При необходимости шина может быть наложена на половину зубного ряда.