Волшебство клиента. Традиция краткосрочной психотерапии

Вот как поразительно точно формулирует это Жаклин Спаркс: «Деконструируя волшебство, мы подтверждаем его присутствие. То, как люди преображают свои жизни от отчаяния к надежде, от боли к радости, всегда будет завораживать и изумлять. Располагая истории клиента и терапевта бок о бок, мы создаем для „обычных“ терапевтов и клиентов новые возможности узнавания и сохранения волшебства в работе и в жизни» (Sparks, 2009).

2. Краткосрочная терапия Института Психических Исследований (MRI)

Исследовательский проект Грегори Бейтсона

В 1940-х, молодой инженер-химик Джон Уикленд заинтересовался антропологией и социологией и, уволившись из крупной компании, стал студентом Грегори Бейтсона. Научная работа Уикленда включала в себя полевые исследования китайских сообществ в США, американских индейцев, а позже – антропологические исследования в Азии. По словам Уикленда, обучение и работа антропологом помогли ему понять, что не существует нормального или правильного способа жить: «В антропологии вы не можете игнорировать тот факт, что люди живут в мире по-разному, и это дает вам новый способ обходиться с идеей „нормального“. Это также защищает от понимания чего-то как патологического, потому что вы не можете избавиться от странного поведения, наклеив на него ярлык „патологического“. Вообще-то, странное поведение – это как раз основной интерес антрополога» (Ray, Schlanger, 2012).

Бейтсон получил грант для исследования процессов коммуникации, и позвал Уикленда с собой в Калифорнию. Одним из ключевых исследований в проекте Бейтсона стала работа с семьями больных шизофренией, по результатам которой в 1956 году была опубликована ставшая знаменитой статья «К теории шизофрении». Авторами статьи были Грегори Бейтсон, Дон Джексон, Джей Хейли и Джон Уикленд. В статье была впервые сформулирована концепция «double bind», которая вызвала множество научных споров и положила начало системной семейной терапии. Вот как описал это Уикленд: «Мы занимались всякими сумасшедшими вещами, а потом произошла семейная терапия».

В конце 1950-х годов Дон Джексон организовал Институт Психических Исследований (Mental Research Institute – MRI) в Пало-Альто, основной целью которого было «междисциплинарное исследование всех аспектов отклоняющегося поведения», а дополнительной – исследования поведения человека в таких областях как образование, коммуникация и взаимодействие в группе (Jackson, 1958). Институт MRI стал одним из ведущих исследовательских и образовательных центров в США в области семейной психотерапии. Из его стен вышли такие известные терапевты, как Джей Хейли, Вирджиния Сатир, Ирвин Ялом, Линн Хоффман и многие другие. Исследовательскую команду института, куда входил Уикленд, интересовала коммуникация и взаимодействие членов семьи с точки зрения кибернетики и теории систем. Сотрудники института считали, что причины проблем и симптомов находятся не в прошлом или бессознательном пациентов, а в текущем взаимодействии и коммуникации совместно проживающих членов семьи. В ранний период существования института его команда пыталась установить соответствие определенных типов психических расстройств и проблем определенным типам коммуникации и паттернов взаимодействия. Это теория так и не подтвердилась ни в исследованиях, ни в практике (Weakland, Watzlawick, Riskin, 1995). В то же время была разработана модель семейной терапии, в которой участвовали все члены семьи, проживающие вместе.

Члены исследовательского проекта Бейтсона заинтересовались гипнозом, и Бейтсон написал письмо Эриксону, с которым он был знаком, с кратким описанием теории «double bind» и просьбой о том, чтобы сотрудники проекта могли посещать Эриксона и обучаться у него. Начиная с 1955 года Хейли и Уикленд регулярно ездили к Эриксону в Финикс консультируясь с ним, обучаясь и разбирая случаи. То, что они услышали от Эриксона, было не похоже ни на что из того, что они знали о психотерапии на тот момент (Martin, 1986, Haley, 1993). В то время наиболее распространенным и влиятельным в сфере психического здоровья был психодинамический подход, предполагающий длительное исследование прошлого пациента и анализ бессознательных мотивов и конфликтов. Эриксон работал непосредственно с симптомом, который беспокоил пациентов. Там, где психодинамические психотерапевты тщательно соблюдали нейтральность и границы в общении с пациентами, Эриксон часто ходил домой к пациентам, если это было важно для их исцеления. Он принимал дома, а в гостиной, где пациенты ждали своей очереди, играли его дети. Иногда он специально в терапевтических целях организовывал ситуацию таким образом, чтобы его дети взаимодействовали с его пациентами.

Вначале в большинстве случаев Хейли и Уикленд не понимали, что именно делал Эриксон и что было терапевтическим в его работе. Сначала они пытались понять его работу с точки зрения психодинамической теории, позже – с позиции зарождающейся системной. Однако в обоих случаях они оказывались не правы. Вероятно, им понадобилось много времени для того, чтобы увидеть и понять что-то совершенно для них незнакомое и непривычное. И Хейли, и Уикленд, так или иначе, научились гипнозу в ходе визитов к Эриксону, и даже иногда использовали его в своей практике, но они никогда не делали гипноз центральным элементом своей работы.

Хейли продолжал посещать Эриксона до 1971 года. В 1967 году он покинул Институт Психических Исследований MRI и начал сотрудничать с Сальвадором Минухиным в Филадельфии. Позже Хейли станет известен как основатель стратегического подхода в семейной психотерапии. В 1962 году Бейтсон закончил свой проект и уехал на Гавайи исследовать паттерны коммуникации у дельфинов и осьминогов. Он не был заинтересован в продолжении клинической работы с пациентами, хотя и пробовал проводить психотерапию.

Центр краткосрочной терапии

По инициативе одного из сотрудников Института, Ричарда Фиша, в 1966 году при MRI был основан Центр краткосрочной терапии. Сотрудниками центра, помимо Фиша, стали Джон Уикленд, Пол Вацлавик и Артур Бодин. С самого начала центр ориентировался на работу с конкретным симптомом или жалобой клиента. Было установлено ограничение на количество встреч клиентами – не более 10 сессий. В то время ограничение в 10 сессий было совершенно радикальным, любая психотерапия рассматривалась как долгосрочный проект (Durrrant, 1990). Команда центра была обеспокоена тенденцией, когда семейная терапия быстро превращалась в долгосрочный метод психологической помощи, вбирая в себя все черты психодинамической традиции, ориентированной на исследование внутриличностных конфликтов. Позже Пол Вацлавик сформулирует позицию, которую занимали он и его коллеги, как противоположную «синдрому утопии» (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974). Данный «синдром» характеризуется ориентацией на идеальные цели и результаты, а не возможные. Терапевты, жертвующие возможными и реалистичными целями в угоду идеалам, становятся жертвами этого синдрома и могут транслировать такую позицию своим клиентам, превращая терапию в процесс с неопределенной длительностью.

Хотя в основе работы центра по-прежнему лежала теория систем, и главный акцент всегда делался на взаимодействии членов семьи, работа теперь велась с наиболее заинтересованными в изменениях членами семьи. Присутствие всей семьи стало необязательным, поскольку для изменения всей системы достаточно было изменения в отдельной ее части. Чаще всего работа велась командой терапевтов: один находился в комнате для консультаций с клиентами, а остальные наблюдали за ходом консультации за односторонним зеркалом. Терапевт мог советоваться с командой по телефону или кто-то из команды мог прийти в комнату для консультаций, если этого требовала ситуация. Команду терапевтов интересовал вопрос: «Какая самая маленькая возможная интервенция может быть разработана для изменения данной системы взаимодействия?» (Wilder-Mott, 1981)

Молодая женщина обратилась в центр краткосрочной терапии MRI с жалобами на то, что ее мать чрезмерно вмешивается в ее жизнь. Мать беспокоилась, что клиентка никогда не образумится и не создаст длительных отношений с мужчиной. Хотя мать жила очень далеко, она часто звонила и расспрашивала дочь о том, с кем и как она встречается. Дочь начинала защищаться и оправдываться, что, в свою очередь, приводило к тому, что мать обвиняла ее в излишней критичности по отношению к мужчинам. Если же дочь отказывалась говорить о мужчинах, то мать обвиняла ее в том, что она скрывает истинное положение дел, вероятно плачевное. Мать узнала про центр краткосрочной терапии и предложила дочери обратится туда за помощью.

Следующее задание было дано клиентке. Она должна была позвонить матери и сказать: «Я хожу в центр MRI на краткосрочную терапию. Одна из вещей, которую я поняла про себя – это то, что я слишком придирчива по отношению к мужчинам». Мать ответила: «Я знала, что я права! Я так рада, что ты ходишь на терапию». Дочь продолжила: «Еще они мне сказали, что теперь, каждый раз, когда мы с тобой общаемся – по телефону, в письмах или при встрече – я всегда должна говорить тебе что со свиданиями все плохо. И они сказали мне, что ты поймешь, почему они рекомендовали так делать». Мать ответила: «У тебя все плохо на этом фронте 90% времени». Дочь ответила: «Ну, а теперь все будет плохо 100% времени».

После этого мать стала реже звонить и меньше спрашивать про личную жизнь клиентки. Это снизило напряжение между женщинами и улучшило их отношения. Когда мать через несколько недель приехала в гости, она сказала дочери: «Ты изменилась. Теперь ты не такая злая, как раньше» (Segal, 1991).

В этом случае команда центра использовала технику, названную «блокировка» (jamming), которая делает часть информации, передающейся между членами семьи, бессмысленной, что приводит к изменению взаимодействия в сторону более конструктивного.

После нескольких лет практики в 1974 году Вацлавик, Уикленд и Фиш опубликовали книгу «Изменение. Принципы формирования проблемы и решения проблемы», которая стала первой значимой попыткой описания теории и практики краткосрочной терапии. Предисловие к книге написал Милтон Эриксон, назвав данный труд «чертовски хорошей книгой» (Watzlawick, 1974).

Теория, сформулированная авторами, была крайне проста, хотя и описана с помощью теории систем, математики и кибернетики. Проблемы возникают от неправильного обращения с ежедневными трудностями, с которыми сталкиваются люди в процессе жизни. Особенно часто и естественно эти трудности возникают в семье в важные переходные этапы жизни – отъезд из дома родителей, рождение ребенка, начало посещения школы. Проблема возникает тогда, когда человек или несколько людей начинают применять определенное решение все чаще, делая «больше того же самого». В результате возникает порочный круг, когда решение еще больше усиливает и закрепляет проблему, что, в свою очередь, приводит к еще большему применению того же самого решения. Люди применяют решения, укрепляющие проблему, в основном, руководствуясь самыми лучшими намерениями. Неправильное обращение с трудностями поддерживается плохими «картами». Эти карты обычно поддерживаются традициями и общепринятой «мудростью», такой как, например, «Если не вышло с первого раза, пробуй много раз».

Задачей терапевта становится такое влияние на клиента, при котором тот прекращает цикл предпринятых попыток решения проблемы и начинает вести себя по-другому, в идеальном случае – прямо противоположным образом. Одним из способов такого влияния на клиента была излюбленная техника Джона Уикленда, «Не спешите» («Go slow»). Смысл этой техники сводился к тому, чтобы клиент замедлил частоту и интенсивность предпринимаемых попыток решения и, таким образом, открыл дорогу новым способам понимания ситуации и поведения в ней. Другим вариантом этой техники было задание клиентам подумать о том, какие опасности, риски или неудобства могут возникнуть в случае улучшения проблемной ситуации.

Команда центра проводила обучающий семинар в клинике, и Джон Уикленд провел 2 встречи с молодым человеком, проходившим там психотерапевтическое лечение. Клиент работал преподавателем музыки, но у него была проблема с выступлениями: когда он пытался играть на скрипке на публике, у него начиналась сильная тревога, которая мешала ему вспомнить и сыграть все произведение от начала и до конца. После подробного расспроса про проблему и про то, какими способами клиент пытался ее решить, Уикленд стал расспрашивать его, с какими неудобствами он мог бы столкнуться, если бы он победил эту проблему. Молодой человек сказал, что он мог бы столкнуться с тем фактом, что него нет таланта и его выступления действительно плохи. После исследования других возможных неудобств в случае решения проблемы, клиенту было предложено задание подумать до следующей встречи о том, какие еще риски могут сопутствовать решению проблемы. На следующей встрече клиент назвал ряд таких неудобств. Ему пришлось бы брать больше учеников и возможно открыть для себя неприятную правду про свой уровень мастерства. Клиент обнаружил, что в промежутке между этими встречами, он, как ни странно, лучше играл на скрипке и впервые с 16 лет обнаружил в себе энтузиазм в игре (Fisch, Weakland, Segal, 1982).

Терапевтические парадоксы

Иногда терапевты центра краткосрочной терапии давали вполне рациональные и прямые рекомендации клиентам, как делать меньше «того же самого». Но чаще всего им приходилось давать задания, которые получили известность как «парадоксальные».

Милтон Эриксон в своей практике часто давал парадоксальные задания. Иногда сама терапевтическая беседа принимала весьма неожиданный поворот. Например, он мог спросить у человека, испытывающего боль, что эту боль усиливает.

К Эриксону пришла очень полная женщина. Она сказала, что хотела бы похудеть. Она была одета в платье в горошек. Эриксон подробно стал расписывать, насколько ужасным вкусом нужно обладать, чтобы человеку, переживающему из-за своего веса, одевать платье с сотнями, тысячами, миллионами горошин. Куда бы он не посмотрел, он видел горошины, одни горошины.. Когда он закончил оскорблять ее чувство вкуса, она задумалась и сказала:

– Ну, может быть, на самом деле, я не хочу худеть.

– Хорошо, тогда идите домой и наберите вес. И приходите через неделю, тогда и поговорим. Может быть.

И женщина ушла, а когда она вернулась через 2 недели, то набрала 5 фунтов. В этот раз она не была одета в платье в горошек. Она сказала, что она поняла, что все таки хочет похудеть.

Хорошо, ответил Эриксон, тогда идите и наберите еще 2 фунта.

Она сделала, как сказал Эриксон, и в следующий раз сказала ему, что абсолютно уверена в том, что хотела бы похудеть. Так повторилось несколько раз. Она набрала где-то 15 фунтов, и тогда Эриксон сказал ей:

– Вы показали мне, что вы можете управлять своим весом и выбирать, чем вы питаетесь.

После этого женщина начала успешно снижать вес (Erickson, Erickson, 2013).

Почему Эриксон часто делал такие контр-интуитивные вещи в терапии? Вероятно, не существует единственно правильного ответа на этот вопрос. Разные ученики Эриксона сформулировали в своих подходах разные ответы.

Джей Хейли считал, что основной смысл таких предписаний – вызвать у человека сопротивление (люди не любят, когда им говорят, как им нужно себя вести) и, таким образом, добиться терапевтической цели – ослабления или уменьшения частоты симптома (Wylie, 2007).

Другой ответ формулирует Мишель Риттерман, одна из учениц Эриксона. Она вспоминает, как дочь Эриксона, Роксанна, однажды сказала ей: «Я знаю, что ты работаешь с людьми, пережившими пытки, и я хочу сказать тебе кое-что, что я думаю, отец хотел бы, чтобы ты знала… Ты знаешь, как папу разбил паралич вплоть до того, что он мог пользоваться только одним глазом? Он говорил: „Я обнаружил, что делать что-либо – это уже приятно“. И я думаю, в твоей работе с пережившими пытки если ты понимаешь это… ты можешь принести им пользу». Риттерман приходит к выводу, что «если вы находитесь в ужасном положении и вы можете сделать его еще хуже, если вы вообще чувствуете, что можете оказывать влияние [на ситуацию], это дает вам власть над своей жизнью» (Ritterman, 2004). Исходя из этого понимания, Эриксон давал «парадоксальные» задания не для того, чтобы люди сопротивлялись ему и делали наоборот. Он давал такие задания, чтобы люди ощутили способность влиять на то, что их беспокоило.

Команда центра краткосрочной терапии считала необходимым использование парадоксальных заданий для того, чтобы люди прекратили предпринимать попытки решения, которые поддерживают проблему. Так, например, навязчивые мысли или бессонница могут поддерживаться попытками не думать о чем-то или мыслями о том, как уснуть. Если человек начинает сознательно стремиться вызвать беспокоящие мысли или бодрствовать ночью, то он перестает бороться с собой и симптом уходит.

Другим примером является страх публичных выступлений. Человеку, переживающему, что его страх и замешательство станут заметны во время выступления и пытающемуся скрыть их проявления, краткосрочный терапевт из центра MRI мог бы посоветовать начать выступление с заявления о том, что он сильно волнуется, и, скорей всего, не сможет совладать с этим волнением во время своего выступления. Таким образом прерывается цикл предпринятых попыток решения проблемы, направленных на то, чтобы скрыть свое волнение на публике.

Однако оказалось не так просто убедить людей начать делать что-то, что плохо укладывается в рамки «здравого смысла». Для того, чтобы парадоксальные задания обрели для клиентов смысл, команда центра часто использовала процедуру «рефрейминга». Под рефреймингом понималась такое изменение контекста, при котором наблюдаемые факты проблемной ситуации клиента приобретают для него новый смысл, и приводят к другому отношению к этой ситуации. Рефрейминг постепенно стал одной из основных техник работы в самых разных направлениях семейной терапии, но впервые был описан именно командой центра краткосрочной терапии MRI.

Клиент с тяжелой формой заикания оказался в ситуации, где он был вынужден работать продавцом. Его очень беспокоило то, что ему придется много разговаривать с покупателями, и его дефект речи будет заметен. Рефрейминг, предложенный командой терапевтов, выглядел следующим образом: Обычно продавцы товаров хорошо натренированы говорить быстро и убедительно, привлекая потенциальных покупателей. Однако многих покупателей такая форма общения раздражает, когда они чувствуют, что на них обрушивается шквал информации. Совершенно другое отношение у покупателей вызовет человек, имеющий дефект речи. Замечал ли он, как люди становятся гораздо терпеливее, слушая кого-то, имеющего такой недостаток? Это будет настолько сильно отличаться от обычных продавцов, рассказывающих скороговоркой про свои товары, что может стать его преимуществом в работе. Поэтому, ему необходимо поддерживать уровень заикания на достаточно высоком уровне, даже если в ходе работы он станет чувствовать себя уверенно и сможет говорить более плавно (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974).

В соответствии с теорией возникновения проблем, реакция терапевтов MRI на прогресс в терапии была достаточно необычной – они не хвалили клиентов, а, наоборот, занимали пессимистичную позицию. Например, они могли сообщить клиентам, что изменения произошли слишком быстро, и более медленные изменения будут более надежными. Поэтому иногда они рекомендовали клиентам вернуть ситуацию назад, то есть ухудшить ее. Такая позиция терапевта предохраняла клиентов от возврата к старым предпринятым попыткам решения и позволяла не создавать нереалистичных ожиданий у клиента, избавляя от чувства вины за «провал» в случае ухудшения ситуации. Джон Уикленд часто говорил: «Когда у вас есть проблема, кажется, что жизнь – это одна и та же чертова штука каждый день. Когда у вас больше нет проблемы, жизнь – это каждый день новая чертова штука».

Эффективность краткосрочной терапии MRI

Почти одновременно с книгой «Изменение» в 1974 году сотрудниками центра была написана статья «Краткосрочная терапия: фокусированное решение проблем», в которой подход описывался кратко и в доступной форме. В статье авторы сформулировали важное положение относительно краткосрочной терапии: это не просто укороченная версия психотерапии или «первая помощь», к которой прибегают, когда более долгосрочная терапия невозможна в силу внешних факторов, а самостоятельное направление практики наравне с «классическими» видами психотерапии (Weakland, 1974).