Справочник медицинской сестры

Мокрота – это продукт болезненных процессов в дыхательных путях и легких, который при кашле выбрасывается.

Появление мокроты всегда свидетельствует о заболевании. Определение количества и свойств мокроты имеет большое диагностическое значение. Количество мокроты может быть различным: от нескольких плевков при остром бронхите или в начале воспаления легких до 1–2 л в сутки при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы).

Запах для обычной мокроты нехарактерен. Гнилостный запах мокроты появляется, если к воспалению присоединяются гнилостные бактерии. Зловонный запах бывает при гангрене легкого и распаде злокачественной опухоли легкого.

Консистенция и цвет мокроты зависят от ее состава. Различают мокроту слизистую, серозную, гнойную, слизисто-гнойную, серозно-гнойную и кровянистую.

Слизистая мокрота бесцветная, прозрачная и вязкая. Наблюдается в начале бронхита, воспаления легких, при бронхиальной астме.

Серозная мокрота жидкая прозрачная, пенистая. При сердечной астме и отеке легких может быть окрашена в розовый цвет кровью.

Гнойная мокрота сливкообразная, зеленоватая. Появляется при прорыве гнойника легкого в бронх.

Слизисто-гнойная мокрота характерна для большинства воспалительных процессов в бронхах и легких.

Серозно-гнойная мокрота при стоянии разделяется на три слоя: верхний – пенистый, нередко с примесью слизи; средний – серозный, жидкий, сероватый; нижний – гнойный, зеленовато-желтого цвета с частицами распада легочной ткани и комочками гноя.

Кровянистая мокрота различна в зависимости от количества и качества попавшей в нее крови. Иногда это почти чистая кровь, которая может выделяться не только из легких и дыхательных путей, но из полости рта и соседних органов.

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок или целых сгустков – при туберкулезе легких, опухолях легких, бронхоэктазах.

Ржавая мокрота бывает при крупозном воспалении легких от примеси измененной крови. Мокрота малинового цвета появляется иногда при распадающихся опухолях легких. Гнойная мокрота коричневого цвета может быть при абсцессе легкого от примеси разлагающейся крови.

Мокрота может содержать много различных элементов, которые обнаруживаются только вооруженным глазом: клеточные элементы, в том числе белые и красные кровяные тельца, опухолевые клетки, эластические волокна и другие образования; простейшие; паразиты животного (эхинококк, личинки аскарид) и растительного происхождения; различные бактерии.

Исследование мокроты имеет большое значение для диагностики легочных заболеваний. Кроме того, мокрота служит источником распространения заразных болезней, таких, как туберкулез, грипп и др.

С целью профилактики заражения окружающих медицинская сестра должна научить больного правильно обращаться с мокротой (это особенно касается больных туберкулезом).

Больные должны стараться не кашлять, находясь в непосредственной близости со здоровыми людьми, а если не удается задержать кашель, то прикрывать рот платком.

Не сплевывать мокроту на пол, так как высыхая, она заражает воздух, а через него – других людей.

Не сплевывать мокроту в платок, так она может попасть на одежду больного и во время стирки служить источником заражения других людей.

Надо собирать мокроту в плевательницы с плотными крышками. Для этой цели рекомендуется пользоваться индивидуальными карманными и настольными плевательницами. Перед употреблением в плевательницу на 1/3 ее объема наливают 5 % раствор хлорамина для дезинфекции и для того, чтобы мокрота не прилипала к стенкам сосуда.

Для собирания мокроты пользуются плевательницами различной емкости из светлого прозрачного стекла с делениями и крышкой. В таких сосудах удобно осматривать мокроту и определять ее количество. Обычно сестры ежедневно измеряют суточное количество мокроты и записывают полученные данные в истории болезни.

Если назначен анализ мокроты, то на посуду наклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов больного, номера палаты и отделения или номера амбулаторной карты и даты.

Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадают слюна, микроорганизмы полости рта. Однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая ее в чистую стеклянную баночку. Перед сбором мокроты таким способом больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроту в количестве 3–5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Кроме общего исследования мокроты, существуют и некоторые специальные анализы, предусматривающие определенные особенности ее получения и доставки в лабораторию.

Так, при взятии мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза необходимо иметь в виду, что они обнаруживаются только в том случае, если их содержание в 1 мл мокроты составляет не менее 100000. Поэтому при взятии мокроты на этот анализ ее накапливают в течение 1–3 сут, сохраняя в прохладном месте.

Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам мокроту берут в специальную чашку Петри, заполненную соответствующей питательной средой – кровяным агаром, сахарным бульоном и др.

При взятии мокроты на атипичные (опухолевые) клетки следует помнить, что эти клетки быстро разрушаются, в связи с чем собранную мокроту нужно сразу направить в лабораторию. Для большей вероятности попадания опухолевых клеток в мокроту иногда применяют предварительные ингаляции с протеолитическим ферментом трипсином, способствующие выхождению мокроты из наиболее глубоких отделов бронхиального дерева.

КРОВОХАРКАНЬЕ

Кровохарканье в виде примеси к мокроте небольшого количества крови, а также обильное легочное кровотечение чаще всего бывают при туберкулезе легких, но могут быть и проявлением опухоли, абсцесса легких, бронхоэктазов. Застой крови в легких вследствие порока сердца (обычно сужения левого предсердно-желудочкового отверстия сердца) также нередко проявляется кровохарканьем.

Кровь из легких обычно алого цвета, пенистая, щелочной реакции. Ее появление связано с кашлем. Кровь из желудка темная, кислой реакции, ее появление связано с рвотой. Ответить на вопрос, с каким кровотечением мы имеем дело, бывает затруднительно, так как, с одной стороны, рвота малоизмененной кровью может быть при обильном желудочном кровотечении, неизмененной – при пищеводном кровотечении (цирроз печени); с другой стороны, при легочном кровотечении больной может наглотаться крови, в результате чего легочное кровотечение может быть ошибочно принято при рвоте за желудочное.

Кровохарканье любого происхождения может предшествовать легочному кровотечению и поэтому такой больной нуждается в срочном лечении и внимательном уходе. Это относится главным образом к больным, у которых кровохарканье появилось впервые и причина его неизвестна.

При внезапном легочном кровотечении или обильном кровохарканье больному нужно создать полный физический и психический покой. Срочно сообщив врачу о случившемся, следует уложить больного на живот, лицом вниз. Подушки убрать, ножной конец кровати приподнять на 30–60 см. Голову больного надо обвязать полотенцем вокруг лба, концы полотенца привязать к спинке кровати так, чтобы голова была на весу, и больной мог свободно дышать. Уложенное таким образом вытянутое тело больного будет находиться под углом 30–40° к горизонтали – голова ниже туловища и ног. Чтобы больной не сползал, можно привязать его ноги к задней спинке кровати. В таком положении больной должен находиться 4–6 часов. При этом дыхательные пути больного легко освобождаются от крови, чему немало способствует и приподнятая диафрагма. Имея свободный отток, кровь не попадает в соседние бронхи и участки легких и не заражает их.

Нередко кровотечение у больного прекращается только от одного такого укладывания. Все это нужно сделать спокойно, без суеты, объясняя больному важность режима покоя для его выздоровления.

При кровохарканье туберкулезного происхождения противокашлевые средства дают больному только при выраженном кашле, усиливающем кровотечение. Обычно же стараются избежать назначения противокашлевых средств, так как введение их увеличивает возможность затекания крови в здоровые части легких и их заражения.

При непрекращающемся кровохарканье и легочном кровотечении применяют те же кровоостанавливающие средства, что и при желудочном кровотечении: переливание гемостатических доз крови, внутривенное введение 10 % раствора хлористого кальция или хлористого натрия, витамин К, нормальную лошадиную сыворотку, 10 % раствор желатины (10–50 мл подкожно).

При легочном кровотечении или непрекращающемся обильном кровохарканье у больных туберкулезом, если все перечисленные средства оказались неэффективными, применяют пневмоторакс – вдувание газа в плевральную полость с целью поджать легкое.

Кровоостанавливающие средства назначают одновременно с лечением основного заболевания, вызвавшего кровотечение. Так, у больных туберкулезом применение этих средств сочетают с противомикробным лечением, а у сердечных больных – с лечением сердечными препаратами.

Кормить больного во время легочного кровотечения следует легкоусвояемой, насыщенной витаминами пищей в полужидком виде, малыми порциями. Рекомендуются желе и студень, запрещаются острая пища и приправы, а также горячая пища и питье. В дальнейшем диету расширяют в соответствии с состоянием больного.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРЫ

При скоплении в плевральной полости жидкости воспалительного или отечного характера возникает необходимость извлечения части этой жидкости путем прокола для диагностики. Пункцию плевры производит врач. Роль сестры при этом заключается в подготовке инструментов, больного и помощи врачу во время выполнения процедуры.

Для диагностического прокола обычно пользуются простым прибором. Двадцатиграммовый шприц соединяют с иглой (длина иглы 7–10 см, диаметр 1–1,2 мм, срез под углом 45°) через трубочку соответствующего диаметра и длиной 10–15 см. В оба конца соединительной трубочки вставляют канюли для соединения с иглой и конусом шприца.

Для местного обезболивания нужно приготовить 2–5 г шприц с иглами и 4–6 мл 0,5 % раствора новокаина.

Для лабораторного исследования готовят 2–3 стерильные пробирки и столько же предметных стекол для мазков. Кроме того, берут спирт и йодную настойку, стерильный лоточек со стерильными ватными тампонами, палочками с ватой и пинцетом.

Обычно врачу помогает одна сестра. Если больной слаб, необходим еще один помощник для поддерживания больного в сидячем положении.

Больного усаживают верхом на стул, лицом к спинке стула, на ребро которой кладут подушку. Согнутые в локтях руки больного укладывают на подушку, голову он может положить на руки или слегка наклонить. Туловище больного должно быть слегка согнуто в сторону, противоположную той, где будет производиться прокол. Это необходимо для того, чтобы расширить реберные промежутки на стороне прокола. Если больной не в состоянии сидеть на стуле, его поддерживает помощник, при этом больной кладет руки и голову ему на плечи.

Место прокола выбирает врач, руководствуясь данными осмотра (взбухание межреберных промежутков, отсутствие дыхательных движений в месте наибольшего скопления жидкости), выстукивания (укорочение звука), выслушивания (ослабленное дыхание или его отсутствие) и рентгеноскопии. Место наибольшего скопления жидкости часто соответствует 7, 8, 9 межреберью по лопаточной или задней подмышечной линиям.

Отметив место прокола йодной настойкой, врач приступает к подготовке рук, как для операции. Операционное поле обрабатывают йодной настойкой и спиртом. Затем производится местное обезболивание введением новокаина внутрикожно, подкожно и в реберную плевру.

После анестезии приступают к проколу. Второй палец левой руки, слегка смещая кожу книзу, устанавливают у верхнего края ребра перпендикулярно грудной клетке и вдоль него вводят иглу, на которой закреплена резиновая трубочка с просветом, закрытым зажимом. Кожу смещают для того, чтобы исключить возможность попадания воздуха в плевральную полость через образовавшееся после пункции отверстие. Прокол делают по верхнему краю ребра, так как вдоль нижнего края расположены сосуды и нерв. Глубина прокола зависит от толщины грудной стенки. В момент проникновения иглы в плевральную полость создается ощущение внезапного уменьшения сопротивления.

После введения иглы к трубочке присоединяют шприц, освобожденный от воздуха, и левой рукой придерживают соединение его с канюлей. После этого можно снять зажим и, несколько оттянув поршень шприца, по поступающей в него жидкости убедиться в успешности пункции. Если жидкость в шприц не поступает, нужно наложить на трубочку зажим и, разъединив ее со шприцем, изменить положение иглы – уменьшить глубину введения или несколько наклонить.

Полученную жидкость выливают из шприца в пробирки и делают мазки для микроскопии.

Если жидкость извлекается свободно, что свидетельствует о наличии высокого давления в плевральной полости, нужно использовать диагностический прокол для удаления некоторого ее количества (100–200 мл) с лечебной целью. Часто удаление даже небольшого количества жидкости является толчком к ее рассасыванию.

Диагностический прокол используют и с лечебной целью, вводя в плевральную полость антибиотики. Для этого после отсасывания жидкости зажим накладывают ближе к муфте иглы и снимают шприц. Тонкой иглой, надетой на шприц с раствором антибиотика, прокалывают резиновую трубочку между муфтой иглы и зажимом, предварительно продезинфицировав ее поверхность спиртом. Через этот прокол вводят раствор антибиотика. После окончания пункции иглу быстрым движением извлекают.