Психотерапия шизофрении

Более сложным и также личностно опосредованным феноменом является внутренняя картина болезни, определяющая собой отношение к болезни и лечению и имеющая первостепенное отношение к течению заболевания. Внутренняя картина болезни и ожидаемых результатов лечения определенно влияет на исход реабилитации {449}. Установлено, что сознание болезни – достаточно автономный феномен, который мало зависит от окружающей социальной обстановки {450}. Он отчетливо связан с рецидивированием: в одном из исследований из числа больных, имеющих сознание болезни, при рецидиве было госпитализировано 8%, тогда как в контрольной группе больных, не имеющих критики к заболеванию, госпитализировано 50% {451}. Игнорирующее, а также паническое отношение к болезни сопровождается худшим прогнозом по сравнению с более реалистичными вариантами отношения {452}.

Во всех психодинамических концепциях, в особенности посвященных психодинамике больных шизофренией, наиболее существенным показателем эффективности психотерапии является рост силы эго (ego strength). В настоящее время она понимается шире, чем в традиционном психоанализе, и включает не только динамику бессознательных механизмов (контроль эго над инстинктивными побуждениями), но и управление своим поведением на сознательном уровне. Этому соответствует введенное для целостной оценки личности понятие «Сэлф» (Self), по смыслу означающее «собственная личность», «я сам». Оно отражает целостность личности, ее биопсихосоциальное единство и, в отличие от эго, включает как бессознательные, так и сознательные механизмы регуляции поведения. Эти механизмы обеспечивают удовлетворение так называемых нарциссических потребностей – оптимизация чувства собственной ценности, самодостаточности, уверенности в себе, внутренней стабильности, придание смысла жизни, обеспечение собственной успешности в борьбе с действием стрессоров и решении интрапсихических и социальных конфликтов. Общая успешность регуляции этого поведения и обозначается как сила личности.

В Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева разработана система оценки силы личности {841} на основе теста нарциссизма F.-W. Deneke и В. Hilgenstock {842}. Тест приведен в приложении 2. Он предоставляет возможности изучения отдельных аспектов организации и регуляции нарциссической системы личности в той степени, в которой они доступны для самонаблюдения. Оценка отдельных механизмов регуляции поведения несомненно важна для видения ее узловых дефектов, однако она не дает возможности получить общую оценку ее эффективности, понимаемой как сила личности. Это важно потому, что все элементы, образующие нарциссическую систему, комплексно организованы и связаны друг с другом. Изменения в ее частях невозможны без того, чтобы одновременно все элементы и вся система в целом не изменились.

Типичные для больных шизофренией дефекты приспособительного поведения делают в особенности актуальной оценку силы личности как показателя состояния ресурсов адаптивности их социального функционирования.

Измерение сводного индекса силы личности основывается на сравнении данных результатов тестирования испытуемого с идеальными показателями сильной личности. Идеальные показатели отражают общепринятые концептуальные и клинические представления о личности с идеально сильным эго. Таким образом, индекс силы личности отражает степень отличия испытуемого от идеально сильной личности по каждому из пунктов теста.

Тест содержит 163 пункта и представляет собой опросник, заполняемый самим испытуемым. Для всех пунктов высказывание «совершенно неверно» соответствует 1, «верно в небольшой степени» – 2, «отчасти верно, отчасти нет» – 3, «преимущественно верно» – 4, «полностью верно» – 5 баллам. Шаблон для обработки данных приведен в приложении 3.

В основу вычисления индекса силы личности положена математическая модель нахождения расстояния между точками в многомерном пространстве, рассчитываемая по следующей формуле:

где N – показатели личности с идеально сильным эго по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 2), п – показатели испытуемого по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 4).

Понятие идеально сильной личности отражает ее интеграцию в реальном жизненном контексте, в силу чего ее показатели по отдельным параметрам не могут доходить до предельныых уровней, где показатель силы теряет свою реалистичность и начинает отражать патологию личности. Поэтому, наряду с определением сводного индекса силы личности, предлагаемая система позволяет измерить и сводный уровень так называемой нарциссической патологии (группа расстройств личности по DSМ-IV, {3}). Эта возможность также отсутствует в тесте нарциссизма. Индекс нарциссизма выявляется по ответам испытуемых, отражающих нереалистически завышенное восприятие силы собственной личности.

Для определения нарциссического коэффициента испытуемого необходимо подсчитать количество пунктов, отмеченных в шаблоне значком*, показатели которых у испытуемых ниже 2, и количество пунктов, отмеченных значком +, показатели которых у испытуемых выше 4. Нарциссический коэффициент представляет собой сумму пунктов теста, по которым показатели испытуемого превышают параметры идеально сильной личности.

Метод предоставляет также возможность структурного анализа дефектов силы личности по отдельным аспектам регуляции нарциссической системы, приведенным по данным литературы авторами теста оценки нарциссизма. В отличие от них нам кажется более интересным не количественный профиль отдельных субшкал, а качественный анализ структуры личности у отдельных испытуемых, выявляющий не только суть перемещения по оси силы-слабости в данном регуляторном механизме, но и содержательные признаки неосознаваемой больным сопутствующей патологии личности. Все это также отсутствует в тесте нарциссизма. Ниже приводятся соответствующие данные.

1. Бессильное Сэлф

Шкалу составляют пункты: 14, 15, 27, 34, 41, 42, 43, 52, 53, 56, 67, 81, 87, 101, 149.

Для сильной личности не характерно состояние тотальной беспомощности, снижение ощущения своей психической целостности, отсутствие целеполагания, тотально негативная самооценка (даже в транзиторном виде), чувство внутренней пустоты (не связанное с глубокой астенией). Человек с сильной личностью, испытывая интенсивный страх, сохраняет самоорганизацию и саморегуляцию поведения. Реалистическое чувство собственного бессилия для сильной личности в принципе представимо, но оно не должно принимать характер невыносимости. Сильная личность в принципе не обращает против себя физическую агрессию.

Ослабление Сэлф-системы по этому параметру может проявляться в ряде аспектов: непосредственное, субъективно воспринимаемое ощущение хрупкости личности; нахлынувшей массивной неконтролируемой тревоги, чувства одиночества как проявления не боязни социальной неудачи, а невозможности слабой личности использовать социум для своей экзистенциальной защиты; интенсивные депрессивные переживания бессмысленности, бесцельности жизни, малоценности, малодушия, внутренней пустоты, бессилия, бесперспективности, от которых личность не может защититься; деструктивные побуждения с обращением агрессии против себя.

2. Потеря контроля эмоций и побуждений

Шкалу составляют пункты: 39, 105, 118, 130, 140.

Сильная личность оптимально сопротивляется потере самоконтроля, состояниям, парализующим ее активность. Она имеет широкие возможности контролировать ситуативные колебания своего психического состояния.

При ослаблении личности быстрая смена эмоций и представлений характеризует снижение саморегуляции Сэлф-системы, когда меняющиеся формы организации ищут и не могут найти стабилизирующего баланса. Прогрессирование слабости личности по этому параметру грозит утратой адекватного контроля над деструктивными побуждениями, что вместе с нарастающим страхом потери самоконтроля усиливает дестабилизацию продуктивного поведения.

Максимально негативные ответы по данной субшкале нереалистичны и свидетельствуют о наличии нарциссической патологии. Признаками ее здесь являются: полное отрицание возможности тотальной неудачи, декларирование полного хладнокровия и самообладания в любой экстремальной ситуации, полное отрицание негативной реакции на безвыходную ситуацию.

3. Дереализация/Деперсонализация

Шкалу составляют пункты: 19, 37, 55, 69, 127, 159.

Для сильной личности не характерен деперсонализационный оттенок самовосприятия и дереализационный оттенок восприятия окружающей обстановки. Появление этих модусов восприятия психодинамически означает включение механизмов защиты ослабленной личности, попытки с помощью диссоциации и отщепления дистанцироваться от угрожающих процессов в самом себе, сохранить интеграцию личностной структуры. С помощью этих примитивных защитных механизмов индивидуум пытается отрицать, что дестабилизация затрагивает собственную личность и воспринимаемую ею действительность. Дезадаптивность этой защиты обусловлена тем, что деперсонализация и дереализация сами по себе воспринимаются угрожающими, что самоподкрепляющим образом усиливает дестабилизацию.

4. Базисный потенциал надежды

Шкалу составляют пункты: 21, 36, 51, 63, 77, 91, 95, 99, 126, 135.

Субшкала отражает не слепое самодовольство или фасадную самоуверенность, а максимальную убежденность сильной личности в потенциале своего выживания, максимальную установку на реализацию своих личностных ресурсов вопреки возможным трудностям, основанную на высоком уровне навыков совладания, поскольку она уже подкреплена положительным жизненным опытом преодоления трудностей. Стержневыми характеристиками максимально сильной личности являются оптимизм, опора на собственные силы в любых ситуациях, причем уровень неблагоприятности ситуации параллелен мобилизации усилий, направленных на самосохранение. Базисный потенциал надежды проявляется в способности вопреки всем трудностям сохранять фундаментальную надежду на изменение положения к лучшему, на возможность преодоления кризиса за счет мобилизации собственных резервов сопротивления и силы. Этому сопутствует базисное ощущение, что собственная личность окажется несокрушимой, а любовь к себе не будет утрачена.

Чем менее стабильна Сэлф-система относительно других отдельных ее параметров, тем в большей степени утрачивается полное уверенности в себе ожидание, что личность еще возможно спасти.

5. Незначительное Сэлф

Шкалу составляют пункты: 8, 9, 76, 78, 110, 112, 114, 116, 124, 148.

Сильная личность мало зависит от оценки (в том числе негативной) окружающими себя, своей социальной успешности, эффективности в конкретных ситуациях приспособительного поведения. Она не склонна к чрезмерному обобщению и преувеличению негативной оценки себя окружающими, что способствует ее переносимости в широких пределах. Сильная личность признает, что случайно сказанная глупость может представлять собой недопустимое нарушение общечеловеческих норм социального поведения и в этом случае заслуживать наказания стыдом. Чувство неуверенности может адекватно сопровождать дефицит навыков и знаний или реалистическую оценку собственной скромной внешности в случае возможного соперничества. Однако у сильной личности высокая способность нейтрализовать возникающие при этом чувства стыда и неуверенности. Базисная уверенность в себе и высокий уровень навыков общения позволяют сильной личности встретить внезапное обращение на себя всеобщего внимания в широком диапазоне самоконтроля. Сильная личность в принципе допускает неудачу и всегда готова произвести ревизию своего проблемно-решающего поведения в связи с этим. Но при этом она максимально возможным образом сохраняет базисную уверенность в себе.

Рост показателей по этому параметру характеризует ослабление силы личности, сопровождаемое мучительными сомнениями в собственной ценности. Этому сопутствует переживание стыда и страха раскрытия окружающими своей малоценности. Сильный индивидуум видит себя отчетливо негативно, но не диффузно, а в виде конкретных вариантов недостаточности. Он не испытывает генерализованной опустошенности, что означает достижение определенного уровня стабилизации.

Минимальные показатели означают наличие нарциссической патологии. Декларирование полного безразличия к оценке окружающими своей социальной успешности есть защита нарциссической личности от страха быть отвергнутым. За декларацией полного безразличия к внезапно обращенному на себя всеобщему вниманию скрывается неосознаваемый страх отрицательной оценки себя. Отрицание возможности неудачи и полное игнорирование реакций окружающих на свое поведение являются проявлением нарциссической фасадности. Другие признаки нарциссической патологии, выявляемой по этому параметру – полное отрицание ощущения неуверенности, адекватно возникающей при дефиците знаний и навыков, отрицание принципиальной болезненности адекватно негативной оценки себя окружающими или самой возможности глупо выглядеть в глазах окружающих, полное отрицание адекватности чувства стыда за себя в определенных ситуациях.

6. Негативное телесное Сэлф

Шкалу составляют пункты: 17, 23, 38, 61, 70, 72, 75, 94, 11З, 115.

В данном параметре речь идет не об объективной самооценке, а о болезненности восприятия индивидуумом своих возможных дефектов (не «красиво/некрасиво», а «страдаю от этого/не страдаю»). Сильная личность в состоянии принять и полностью обезвредить реалистическую негативную самооценку. Адекватная реакция сильной личности на объективно имеющиеся физические недостатки – сожаление, а не стыд или чувство вины. Физическое отвращение к себе не характерно для самооценки сильной личности. Она у обоих полов не зависит от восприятия другими своей внешности.

7. Социальная изоляция

Шкалу составляют пункты: 10, 20, 35, 49, 62, 73, 92, 111, 123, 155.

Сильную личность характеризует высокий потенциал коммуникабельности и минимальное социальное избегание. Она имеет высокие возможности справляться с социально опасными ситуациями, удовлетворительно перенося при этом возможные неудачи, что позволяет ей быть социально открытой в широких пределах. Базисная уверенность в себе и высокий уровень навыков общения позволяют сильной личности достаточно широко раскрывать свои чувства окружающим. Такой индивидуум в принципе не боится барьера социального контакта и умеет его при необходимости установить, но для него в целом характерны социальная открытость и отсутствие напряженности и фасадности в общении, облегчающие окружающим установление контакта. Сильная личность также эффективна в распознавании той положительной оценки, которую ей дают окружающие.

Ослабление личности по этому параметру проявляется в нарастании социального избегания с целью защиты от нарциссической травматизации. На основном фоне отчаяния и недоверчивости социальные отношения разочаровывают и закрепляют страх перед дальнейшим общением.

Крайнее завышение силы личности в ответах по этому параметру отражает личностную патологию нарциссического типа. Она проявляется прежде всего в нереалистичном преувеличении своей общительности и в признаках искусственной нарциссической фасадности. Это – полное исключение: возможности эпизодического замещения социальных интересов какими-либо иными; потенциальной опасности, которая может в некоторых ситуациях исходить от скопления людей и того, что ее не удастся нейтрализовать; разочарования, приносимого какой-то социальной ситуацией или ее несозвучности себе; неудачи в установлении контакта; страха самораскрытия (декларирование неуязвимости к отрицательной оценке со стороны); необходимости устанавливать адекватную дистанцию в общении; своей недостаточной социальной привлекательности.

8. Архаический уход

Шкалу составляют пункты: 2, 12, 24, 40, 54, 97, 103, 128, 129, 138.

Сильная личность в большой степени включена в реализацию своих планов, как-то преобразующих реальную действительность, хотя и свободна в том, чтобы в каких-то ситуациях никаких планов не строить. Она ориентирована преимущественно на активность, автономный контроль ситуации, чему сопутствует достаточно высокая работоспособность и умение в принципе успешно управлять своим настроением. При этом сильная личность допускает эпизодическое наслаждение покоем, погружением в свой внутренний мир, самосозерцанием.

Ослабление личности по этому параметру отражает неконтролируемое нарастание регрессивных тенденций с фантазиями единения с природой и уходом от межличностных отношений. Регрессия здесь, таким образом, имеет специфическое качество – поиск объектов, которые в отличие от разочаровывающих и ненадежных людей были бы постоянно доступными и удовлетворяющими. Психодинамически это – сохраняющаяся с раннего детского периода привязанность к материнскому объекту, угроза потери которой представляет собой экзистенциальную опасность.

Крайнее занижение показателей по этому параметру отражает нарциссическую фасадность, миф о собственной неутомимости как одного из аспектов мнимой безупречности и величия. Признаки этого – отрицание желательности дозированной регрессии в качестве адекватного отдыха, декларация постоянства своей целеполагающей активности, постоянно успешного контроля настроения.

9. Грандиозное Сэлф

Шкалу составляют пункты: 25, 44, 47, 50, 65, 80, 85, 153, 156, 161.

Сильная личность имеет высокую установку на достижение успеха, свою социальную эффективность. Она имеет достаточно высокую самооценку, оценку своих лидерских качеств, подтвержденную реальной социальной эффективностью и оптимистическую установку на свои природные данные, резервные потенциалы. При этом она реалистически оценивает и безболезненно принимает границы своих способностей и привлекательности, а также возможное превосходство других людей над собой по каким-то параметрам.

Снижение показателей по этому параметру означает ослабление личности, снижение веры в себя, в свои возможности добиваться поставленных целей, быть привлекательным для окружающих.

Максимально высокие показатели отражают нарциссическую патологию – грандиозные фантазии своей особой одаренности, неотразимости и превосходства над окружающими. Они служат защите от зависимости от окружающих, от действительных или мнимых обид, угрожающих стабильности, слаженности личностных параметров и социальной эффективности индивида. Признаками этого являются иллюзорные представления о возможности достижения абсолютно любой цели, отрицание существования каких-либо границ своих способностей, социальной эффективности, привлекательности, абсолютизация своих лидерских качеств, за которой стоит неутолимая гиперкомпенсаторная жажда власти.