Всё о груди: Путеводитель по выдающейся части тела

У хирургов даже есть шутка: «Груди – сестры, но не близняшки». Другой вопрос, что у некоторых женщин асимметрия может быть выражена слишком явно. Если железы были неодинаковы до лактации, то это, скорее всего, связано с особенностями внутриутробного развития органа. А если после лактации, то, как правило, причина в том, что женщина кормила младенца одной грудью значительно чаще, чем второй.

Аномалии развития молочных желез

Большинство женских грудей – а я смотрю на десятки разных каждый рабочий день – не похожи на некий эталонный образец, существующий в нашем воображении. И это абсолютно нормально. Настоящие же аномалии в развитии молочной железы встречаются относительно редко. Как правило, это врожденные изменения, связанные как с образом жизни матери во время беременности, так и со случайностями – просто последовательность в цепочке ДНК сложилась тем, а не иным образом. Как бы там ни было, аномалии в развитии молочных желез редко означают болезнь органа и обычно не влияют ни на что, кроме способности женщины кормить грудью.

Мономастия – полное отсутствие молочной железы и соска с одной стороны. Это врожденный дефект, который проявляет себя в период полового созревания – одна грудь попросту не растет.

В моей практике был интересный случай приобретенной мономастии, похожий на настоящий медицинский блокбастер. Пациентка в детском возрасте перенесла операцию по удалению сосудистого новообразования в области груди, и вместе с ним был ошибочно удален зачаток молочной железы. В итоге к подростковому возрасту на месте молочной железы у девушки была не грудь, а огромный рубец. Достигнув совершеннолетия, пациентка сделала себе реконструкцию груди, то есть восстановила внешний вид при помощи имплантов и пересадки мышцы со спины. А через несколько лет на месте, где еще в детстве был удален зачаток молочной железы, образовался рак груди – неспецифическая инвазивная карцинома! Которую она, впрочем, успешно вылечила и сейчас находится в стойкой ремиссии.

Если эстетический вид груди женщину смущает, исправить ситуацию можно при помощи реконструктивно-пластической операции. Чтобы грудь смотрелась симметрично, во вторую железу обычно устанавливается имплант. И тут важно обсудить с доктором способ: если в будущем женщина планирует кормить ребенка грудью, во время пластической операции важно не пересекать молочные протоки. А также учитывать, что после завершения лактации, которая при мономастии будет осуществляться только одной грудью, скорее всего, придется делать повторную пластическую операцию по коррекции груди.

Иногда врожденное отсутствие молочной железы и соска может быть частью синдрома Поланда, для которого характерно отсутствие большой/малой грудных мышц и аномалии развития ребер. Эта информация также крайне важна при планировании реконструкции.

Полимастия – добавочные молочные железы, которые могут быть расположены не только в области груди, а в любом другом месте на теле женщины, от спины до нижних конечностей. Если добавочная железа развита неполноценно, внешне она может быть не похожа на грудь, а функционально не будет вырабатывать молоко. Если же развитие прошло как надо, она подвергается всем тем же гормональным изменениям, что и обычная грудь. Например, становится чувствительной перед менструацией, может вырабатывать молоко во время лактации, подвергается доброкачественным или злокачественным опухолевым процессам.

Как врач понимает, что это именно железа? УЗИ способно четко отличить железистую ткань от любой другой. Добавочную железу можно удалить – или же наблюдать за ней у маммолога так же, как за двумя другими.

Амастия – полное двустороннее отсутствие молочных желез и сосково-ареолярного комплекса. При амастии невозможно грудное вскармливание, что, безусловно, плохая новость. Но и невозможен рак молочной железы – это хорошая. А эстетические задачи решает реконструкция: отсутствующую грудь формируют с помощью имплантов и собственных тканей пациентки.

Микромастия, или маленькая грудь. Микромастия – тот редкий диагноз, который врач ставит, ориентируясь скорее на свое восприятие, нежели на четкие цифры. Однозначных параметров, по которым мы могли бы определить грудь в категорию маленьких, не существует. Поэтому врачи сначала оценивают пропорции тела человека, а потом результаты ультразвукового исследования, по которому определяют количество железистой ткани.

Искать виноватых в том, почему грудь не выросла, дело неблагодарное, но чаще всего причинами микромастии становятся:

? генетическая предрасположенность (маленькая грудь как наследственная особенность);

? перенесенные в подростковом возрасте операции на яичниках, органах малого таза;

? резкое уменьшение выработки половых гормонов в период созревания из-за перенесенных тяжелых инфекций или эндокринных болезней;

? резкая потеря веса;

? повышенное количество мужских половых гормонов.

Лечить микромастию можно двумя способами. Гормональная терапия наиболее эффективна для молодых женщин с 15 до 18 лет, когда еще можно запустить рост молочных желез, скорректировав гормональный фон. Помогает такое лечение не всем, а только девушкам, у которых причины микромастии связаны с гормональным дисбалансом. Второй способ изменить размер груди – это маммопластика. Метод беспроигрышный, но доступный только после 18 лет.

Макромастия, или гигантомастия, – чрезмерное разрастание тканей груди, особенно соединительной и жировой. Как правило, особой радости обладательницы огромного бюста не испытывают. При гигантомастии весить одна железа может десятки килограммов (среднестатистическая грудь весит не больше 500 граммов), и жить с таким грузом невероятно тяжело физически. Кстати, уже знакомая нам обладательница самой большой груди в мире Энни Хокинс-Тернер как раз страдает гигантомастией. Каждая ее молочная железа весит около 30 килограммов и имеет длину 137 сантиметров, при том что рост женщины – всего 167 сантиметров.

Неудержимый рост груди связывают с такими причинами:

? повышенная чувствительность к женским половым гормонам;

? ожирение;

? наследственная предрасположенность;

? побочный эффект лечения у пациентов с ревматоидным артритом. Такие препараты, как D-пеницилламин, циклоспорин и буцилламин, изменяют уровень циркулирующего в крови гормона пролактина, что приводит к увеличению молочных желез[4 - Астахова М. А. Гигантомастия (макромастия) – симптомы и лечение // ПроБолезни. https://probolezny.ru/gigantomastiya/#10 (https://probolezny.ru/gigantomastiya/#10).];

? инфекции;

? аутоиммунные заболевания, такие как миастения, хронический артрит и тиреоидит Хашимото;

? беременность и кормление грудью.

Гигантомастия – одна из немногих аномалий строения молочной железы, которая влияет не только на эмоциональное, но и на физическое здоровье женщины. Из-за внушительного веса груди пациентки с гигантомастией могут испытывать боли в спине, шее и плечах[5 - Mian S., Dyson E., Ulbricht C. Reduction mammoplasty and back pain: A systematic review and meta-analysis. European Spine Journal. 2020 Mar; 29(3): 497–502. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31606817/ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31606817/).]. У них формируется неправильная осанка, может деформироваться позвоночник, возникать проблемы с дыханием и работой сердечно-сосудистой системы. Еще одна проблема – истончение кожных покровов и дерматологические проблемы вплоть до некрозов[6 - Астахова М. А. Гигантомастия (макромастия) – симптомы и лечение.].

Кроме чисто физического дискомфорта женщины с гигантомастией сталкиваются еще и с психологическими проблемами. Им сложно подбирать гардероб, они ограничены в выборе спортивных активностей и часто становятся объектом нежелательного внимания, в том числе сексуализированного.

В случае гигантомастии единственным способом решить проблему будет хирургия. Во время операции удаляется избыточный объем груди, оставшаяся часть «собирается», или, на медицинском языке, ремоделируется заново. К слову, технически для хирурга уменьшить грудь намного сложнее, чем увеличить. Это связано с тем, что при уменьшении нужно перераспределить объем железы и при этом не скомпрометировать кровоток. Важно не повредить нервы, чтобы не было потери чувствительности. Еще один трудоемкий момент – перемещение соска. Внутри груди выкраивается специальное место для соска, куда он заново пришивается.

Интересно, что, когда женщина решается на увеличение груди, мужчина, как правило, «двумя руками за» такую инициативу. А вот уменьшению груди партнеры рады не всегда. У меня была пациентка, с который после операции муж не разговаривал несколько дней. Однако физическое самочувствие пациентки, уменьшившей грудь, настолько изменилось в лучшую сторону, что даже мужу пришлось признать, что большая грудь – это не всегда удобно.

Мастоптоз, или просто птоз, – это банальное (и неизбежное) обвисание груди. Рано или поздно опущение случается с железой каждой женщины – гравитацию никто не отменял, но иногда птоз наблюдается у совсем юных девушек. Лишний вес, беременность и кормление грудью, хронические заболевания, которые влияют на гормональный статус, ускоряют естественный процесс.

Степень обвисания груди определяется расположением соска относительно субмаммарной складки (складка под грудью):

? псевдоптоз – большая часть молочной железы располагается ниже, а сосок и ареола – выше субмаммарной складки;

? I степень мастоптоза – сосок расположен на уровне субмаммарной складки либо ниже ее не более чем на 1 сантиметр;

? II степень птоза – сосок ниже субмаммарной складки на 1–3 сантиметра;

? III степень птоза – сосок опущен ниже субмаммарной складки на 3 сантиметра и более либо находится на границе нижнего полюса груди.

В редких случаях, когда птоз еще совсем небольшой, чуть-чуть приподнять грудь помогают физические упражнения на грудную мышцу – это работает за счет укрепления соединительнотканного каркаса. Но что точно не работает при птозе, так это различные подтягивающие кремы. Будем честны, при помощи косметики даже кожу на лице подтянуть трудно, а она не так чувствительна к изменению гормонов в теле и не так сильно испытывает силу земного притяжения, как грудь.

Наиболее эффективным и надежным методом «вернуть все как было» будет хирургическая подтяжка груди. Если железистой ткани в груди мало (мы же помним, что ее количество уменьшается с возрастом), то кроме удаления лишней ткани может потребоваться установка имплантов – чтобы заполнить пустоту.

В моей практике был случай, когда пациентка много лет мечтала «подтянуть» грудь, но ее всегда что-то останавливало. Возможно, идея сделать грудь так и осталась бы нереализованной, но на очередном плановом УЗИ у нее обнаружили рак молочной железы. Опухоль была небольшая, а стадия заболевания – начальная, поэтому я предложил пациентке удалить только небольшой фрагмент железы с опухолью. Чтобы грудь выглядела красиво и симметрично, сделать подтяжку. Лечение прошло успешно, пациентка полностью избавилась от болезни и сейчас находится в стойкой ремиссии. Вспоминая свой путь к подтянутой груди, она шутит, что, конечно, не так представляла себе эту операцию и иногда нужно четче формулировать свои желания.

Плоский и втянутый сосок. Втянутый внутрь, или инвертированный, сосок не такая уж редкость – встречается у каждой седьмой женщины[7 - Rao D. N., Winters R. Inverted Nipple. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563190/#:~:text=An%20inverted%20nipple%20is%20a,be%20both%20congenital%20and%20acquired (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563190/#:~:text=An%20inverted%20nipple%20is%20a,be%20both%20congenital%20and%20acquired).]. Такие соски бывают двух видов: те, что самостоятельно вытягиваются при грудном вскармливании или сексуальном возбуждении, и те, что ни при каких обстоятельствах не выступают за границу ареолы. С одной стороны, очень удобно: девушкам можно не беспокоиться, что грудь будет выглядеть излишне сексуально в ситуациях, когда это неуместно. С другой – в нужный момент грудь тоже не покажется возбужденной, а кормить ребенка при втянутом соске – та еще задача. Исправить ситуацию можно двумя способами: хирургическим и безоперационным.

Начнем с более простого и менее результативного метода. Скорректировать втянутый сосок можно ношением специального корректора – ниплетта. После нескольких недель постоянного ношения корректоров некоторые соски вытягиваются. Производители также рекомендуют носить их во время планирования и первых 6 месяцев беременности. Безусловно, помогает такая терапия не всем. Поэтому вторым, и куда более результативным, методом будет операция. Она позволяет через маленький разрез отделить сосок от молочных протоков и зафиксировать его в новом положении. В руках опытного хирурга целостность части млечных протоков будет сохранена и женщина сможет в будущем кормить ребенка грудью. Однако если для женщины критически важно грудное вскармливание, операцию по удлинению сосков лучше отложить на время после кормления.

Кстати, форма сосков беспокоит не только женщин. Однажды я оперировал мужчину, который хотел сделать свои соски более торчащими.

Другая пациентка пришла ко мне за консультацией, потому что, сделав уже четыре операции по изменению формы сосков, никак не могла добиться идеального результата. Я взвесил риски операции и вероятность того, что с пятого раза ей наконец станет красиво, и… отказал в хирургии. Вот уж правда, у каждого свое представление о прекрасном, и далеко не всегда оно достижимо.

Чрезмерно выпирающие и толстые соски. Сейчас, когда существуют даже накладки, имитирующие торчащие соски, такая особенность может показаться подарком судьбы. Но иногда, особенно после кормления грудью, сосок может растягиваться до значительных размеров и доставлять женщине определенные неудобства. Выход, как обычно, – хирургическая коррекция, при которой значительная часть соска удаляется, а из оставшейся собирается сосок нужного размера. После такой операции кормление грудью становится, как правило, невозможным, поэтому, прежде чем решиться на пластику, женщина должна тщательно оценить свои репродуктивные планы.

Расширение границ ареолы. Описать гармонию с помощью цифр невозможно, но как пластический хирург я знаю, что большинство пациенток считают «правильной» и привлекательной ареолу диаметром от 38 до 42 миллиметров. Поэтому излишне критичный взгляд в зеркало может привести женщину к мысли об операции – например, после беременности и грудного вскармливания, во время которых грудь действительно меняется внешне. Как правило, уменьшать ареолу приходится в комплексе с решением других проблем. Хирург делает округлый разрез по ареоле, иссекает лишнюю ткань и сшивает ареолу нужного диаметра аккуратным косметическим швом.

Полителия, или добавочный сосок. В Средние века лишние соски серьезно повышали шансы женщины стать жертвой охотников на ведьм. Подозреваемых в колдовстве проверяли с помощью иголки: если женщина не кричала от боли, когда ей прокалывали сосок, ее считали ведьмой.

По разным данным, дополнительный сосок (или несколько) встречается у 1 из 18 и у 1 из 40[8 - Schmidt H. Supernumerary nipples: prevalence, size, sex and side predilection – a prospective clinical study. European Journal of Pediatrics. 1998; 157: 821–823. https://link.springer.com/article/10.1007/s004310050944 (https://link.springer.com/article/10.1007/s004310050944).], [9 - Mimouni F., Merlob P., Reisner S. H. Occurrence of supernumerary nipples in newborns. The American Journal of Diseases of Children. 1983; 137(10): 952–953. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/511138 (https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/511138).] женщин и, как правило, не доставляет никакого физического беспокойства. Многие даже считают добавочный сосок своей изюминкой, такой же, как, например, родинка над губой. Другие же предпочитают радикальное удаление.

Ателия – отсутствие сосков при нормально сформированных молочных железах. Так как сосок играет важную роль в эстетическом восприятии женской груди, многие приходят к мысли восстановить его при помощи собственных тканей кожи молочной железы и татуажа. Такие соски не будут чувствительными, но визуально выглядят как настоящие и зачастую заметно повышают качество жизни человека.

******