Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Названия перфорантных вен происходят в большинстве случаев от имен их первооткрывателей. Существует несколько известных схем перфорантов. В представленной на рисунке 2.6 схеме W. Hach [10] отражены 3 группы перфорантов: Додда, Бойда и Коккетта.

В более расширенном виде перфорантные вены представлены R. May [12] (Рис. 2.7).

Суммируя известные литературные данные, основные перфорантные вены можно представить в следующем виде.

Передне-медиальная группа:

перфоранты аддукторного канала: Dodd [7], располагающийся в нижней трети медиальной стороны бедра в верхней части канала. Ниже его на входе в канал располагается Hunter-перфорант, описанный и названный так Sherman [13];

перфорант Boyd [14], описанный автором в 1948 г., располагается на медиальной стороне голени на 3 поперечных пальца дистальнее щели коленного сустава;

перфорант Sherman [13], ранее называвшийся «24 см-перфорант», локализуется по линии Линтона на медиальной поверхности середины икры;

3 перфоранта Cockett [6], описаннные автором в 1955 г., находятся по линии Линтона. Из них Cockett-I локализуется на расстоянии 6,5 см от подошвенной поверхности стопы, Cockett-II – на 13,5 см и Cockett-III – на 18,5 см.

Задне-наружная группа:

Profunda-перфорант, или перфорант Hach [10] определяется на боковой стороне, примерно на середине бедра;

коленный перфорант, располагающийся в проекции щели сустава;

Мay-перфорант [12], локализующийся в середине икры между головками икроножной мышцы;

Рис. 2.7. Схема расположения перфорантов по R. May. А. Передне-внутренняя поверхность. Б. Задне-наружная группа.

боковые перфоранты («Lateralis»), выявляемые в наружной головке икроножной мышцы;

икроножные перфоранты («Gastrocnemius»), располагающиеся в медиальной головке икроножной мышцы;

перфорант Bassi [5], локализующийся по краю ахиллова сухожилия;

перфорант «12 см», проецирующийся на указанном расстоянии от подошвы.

Расположение перфорантов по линии Линтона на указанном выше расстоянии от подошвы, предложенное Коккеттом, не является постоянной величиной у всех пациентов. Это зависит как от индивидуальных особенностей анатомии, так и от роста пациента. По данным наших наблюдений, высота голени и стопы, измеренная в вертикальном положении, колеблется у разных людей от 47 см до 54 см. В связи с этим перфорант Коккетт, располагающийся на высоте 14 см, для низкорослых людей будет обозначен как Коккетт-3, у высоких пациентов как Коккетт-2.

Для точной фиксации перфоранта в медицинской документации и последующего наблюдения за ним во время и после склеротерапии мы обозначаем перфоранты данной группы расстоянием в см. от подошвы, измеренным в вертикальном положении. Для обозначения наименования прободающей вены высоту голени делим на 2, и перфоранты, располагающиеся по линии Линтона в нижней половине измеренного промежутка, обозначаются нами как перфоранты группы Cockett, например, Cockett-13 или Cockett-17. Перфорирующие вены проксимальной половины голени обозначаются как перфоранты Sherman, например, Sherman-26.

Кроме перечисленных перфорантов бедра и голени, существует особая группа перфорантов – перфоранты стопы, так называемые перфоранты Kuster. G. Kuster et al. [11] (Рис. 2.8) выявили по 5 перфорантов по медиальной и латеральной поверхностях стопы и голеностопного сустава.

Эти перфорантные вены не имеют клапанов. Их физиологической особенностью является то, что кровоток по ним как в покое, так и при движениях стопой течет не в сторону глубоких вен, а наоборот, из глубоких в поверхностные (G. Kuster, K. H?bner). Поэтому склеровещество, введенное в поверхностные вены стопы, распространяется не в глубокие, а в подкожные вены голени. Это подтверждается и при проведении флебографии. Для того, чтобы получить флебограмму глубоких вен, необходимо на нижнюю треть голени положить венозный жгут. Данная физиологическая особенность делает безопасной склеротерапию вен стопы.

Рис. 2.8. Перфоранты Kuster в области медиальной (а) и латеральной (b) лодыжек (из [11])

Перфорантную вену сопровождает артерия и лимфатический сосуд, т. е. имеется перфорантный сосудистый пучок. Об этом нужно помнить при проведении склероокклюзии перфорантов (см. гл. 7).

По своей форме комплекс глубокой, подкожной и простой перфорантной вены напоминает собой запонку от рукава мужской рубашки, что иногда выявляется при ультразвуковой визуализации перфорантов Коккетта, и обозначается нами как «симптом запонки» (Рис. 2.9).

Рис. 2.9. Схема перфорантного комплекса. 1. Поверхностная вена. 2. Фасция. 3. Перфорант с клапаном. 4. Глубокая вена

Форма перфорантной вены может быть простой, представленной на рисунке, и сложной. Выделяют перфоранты с прямым ходом, косые, в виде кольца, буквы ?, несколькими рядом идущими стволами. Последний вариант объясняет случаи ложного рецидива перфорантного рефлюкса в зоне проведенной склеротерапии или по ходу послеоперационного рубца. Ранее состоятельный рядом расположенный перфорант по мере прогрессирования заболевания становится несостоятельным.

Количество перфорирующих вен зависит от варианта анатомического строения вен, при сетевидном строении перфорантов, как правило, намного больше. В норме перфорантные вены имеют диаметр до 2 мм и клинически не выявляются. В зависимости от толщины мягких тканей различна и длина перфорантных вен: в нижней трети голени – 10–20 мм, в средней трети – до 86–150 мм.

Литература:

1. Бланшмезон Ф. Ф., Греней Ф. Атлас анатомии поверхностных вен нижних конечностей, 2000, 14 с.

2. Богачев В. Ю. Анатомо-функциональный очерк. Кн. «Флебология: Руководство для врачей» под редакцией В. С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

3. Лесько В. А., Янушко В. А. Щадящая и эстетичная хирургия варикозной болезни. – Брест. – 2004. – 120 с.

4. Лодер Х. И. Anatomische Tafeln. Bd.1–2.Tafeln 127–128. Weimar, 1803.

5. Bassi GL: Indicationen und Resultate der Sklerotherapie bzw. Chirurgie in der Behandlung der Insuffizienzen: 1. der saphenischen Einm?dung, 2. der Venae Perforantes und 3. der oberfl?chlichen ven?sen St?mme. ZBL Phlebol Band 4 (1965) 2:144.

6. Cockett F: The Patology and treatment of venous ulcers of the leg. Brit J Surg 1955; 179: 260–278.

7. Dodd H: The varicose tributaries of the superficial fermoral vein passing into Hunters’s canal. Postgrad Med J 1959; 35: 18–23.

8. Fischer H: Venenleiden (T?binger Studie). Urban und Schwarzenberg, 1981.

9. Fowkes L. A., Darke S. G.: The morphology of the short Saphenous system. – Phlebology, 2006, Volume 21, № 2, p.55–59.

10. Hach W: Die Varicose der Profunda-Perforans – ein typisches phlebologisches Krankheitsbild. Vasa 1985; 14: 155–157.

11. Kuster G, Lofgren EP, Hollishead WH: Anatomy of the veins of the foot. Surgery, Gynec Obstet 1968; 127: 817–823.

12. May R: Chirurgie der Bein- und Beckenvenen, Georg Tieme Verlag Stuttgart, 1974.

13. Sherman RS: Varicose Veins further findings based on autonomic and surgical dissections. Ann Surg 1949; 130: 218–232.

14. Staubesand J: Kleiner Atlas zur systematischen und topographischen Anatomie der Vena perforans. In: Die klinische Bedeutung der Vena perforantes. Ergebnisse der Angiologie und Phlebologie Band 34, F. K. Schatttauer Verlag, Stuttgart, 1987, 1–24.

15. Van Limborgh J, Banga DA, Meijerink CJH, Luigies JHH: De venae communicante van het been. Ned T Geneesk 1962; 196: 415–420.

Глава 3

Формы варикоза вен ног

Анатомически условно выделяют следующие локализации варикозного расширения подкожных вен:

1. Стволовой варикоз – варикоз стволов БПВ и МПВ

2. Варикоз коммуникантных и боковых вен, притоков БПВ и МПВ

3. Перфорантный варикоз

4. Варикоз вен стопы