Смыслообразующая функция сознания, как фактор преодоления тревожных состояний, в процессе системно-стратегической психотерапии

Немного остановимся на том, как происходило развитие психотерапии в России, оно пошло несколько иным путем, несомненно в начале ХХ века был огромный интерес к психоанализу, который сопровождался клинической проверкой гипотез З. Фрейда. Развитие прикладной психологии в России было приостановлено на многие годы после Постановления ЦК ВКП(б) в июле 1936 г. «О педологических извращениях в системе наркомпросов» вплоть до 60-х годов, Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, В.Н. Мясищев, М.С. Лебединский, Б.В. Зейгарник и сравнительно небольшое число других исследователей своими трудами поддерживали развитие психотерапии и психологии в медицине в нашей стране. Внутренняя логика развития отечественной психотерапии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики В.М. Бехтерев и И.П. Павлов, в связи с этим в 1950-1960-е годы начался период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления не только в России, но и во всем мире.

После хрущевской оттепели постепенно стала возвращаться и психологическая наука, которая обратила свое внимание на личность, ее индивидуальность, в связи с этим в ХХ веке появилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая в своей основе систему патогенетической психотерапии, опирающейся на «Я»-концепцию и систему межличностных отношений (по В.Н. Мясищеву). Поэтапное осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации в системе патогенетической психотерапии служит основой регуляции потребностей, которая на своих высших уровнях связана с самовоспитанием, формированием сознательных отношений (Mitikhin et al., 2021; Мясищев, 1960). Определение «реконструктивная» рассматривается в плане воссоздания прошлого опыта пациента для понимания причин, которые привели к тупику в развитии личности с последующей разработкой стратегии восстановления и дальнейшего строительства будущего.

Целями и задачами личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии являются:

1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, функционирования системы отношений.

2. Выявление и изучение механизмов, способствующих возникновению и сохранению состояния дезадаптации личности (невротической симптоматики).

3. Достижение у пациента осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием (проблемой).

4. Помощь пациенту в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении отношения к ней, коррекция неадекватных реакций форм поведения.

5. Помощь пациенту в изменении отношений в сторону их зрелости, ведет к восстановлению полноценности его социального функционирования

В личностно-ориентированной психотерапии сам психотерапевтический процесс основан на сбалансированном использовании воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие механизмы функционирования целостной личности. (Мясищев В.Н., 1960).

Изменения на каком-либо одном уровне влекут соответствующие перестройки на других и, как следствие, – ликвидацию конкретных симптомов с восстановлением психосоциального функционирования. Сфера воздействия с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений, определяет выбор методов, принятых в соответствующих направлениях психотерапии. На каждом численных уровней решаются соответствующие задачи, как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии.

В течение всего курса психотерапии постоянно осуществляются два взаимосвязанных процесса – осознание и реконструкция отношений личности. Осознание (инсайт) является главной задачей в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного в плане понимания им истинных источников своих болезненных симптомов, конфликтов. Осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации является основой для регуляции перестройки отношений личности на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Глубина осознания может быть разного уровня:

1-й уровень может касаться только некоторых представлений пациента о своем дезадаптивном поведении в условиях патогенной ситуации:

2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений, которые лежат в основе его невротического поведения;

3-й уровень глубины понимания генеза своего невроза пациентом связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, в силу их неадекватного формирования с детства в ходе развития личности и процесса формирования системы отношений.

Настроенность на самоанализ, рефлексия и достаточный уровень интеллекта прогностически благоприятны в плане возможности достижения более высоких уровней осознания в ходе психотерапии.

По мнению нашего современника Д.А. Леонтьева понятие личности довольно часто используют как универсальную емкость, в которую складывается все – и наследственность, и темперамент, и характер, и мотивация, и внутренний мир смыслов. В самом начале он описывал структуру личности как экспрессивно-инструментальную оболочку личности (характер, способности и роли), внутренний мир (смысловую сферу) и ядерные структуры личности (жизненную позицию, механизмы свободы и ответственности). (Леонтьев, 1993) Далее он вернулся к проблеме «ядерных структур», стержня личности, того, что можно было бы назвать личностным в личности, и именно тогда в этой связи прозвучало словосочетание «личностный потенциал» (Леонтьев, 2003).

Леонтьев Д.А. обратил внимание на саморегуляцию как сути работы личности и понимание личностного потенциала, и как потенциала саморегуляции (Леонтьев, 2006), как того, что помогает личности преодолеть навязчивое воздействие внутренних импульсов и внешних давлений и прокладывать свой непрямой путь в изменчивом мире, руководствуясь своими целями и смыслами, что, собственно, и важно в процессе психотерапии.

Обобщая современные представления о развитии личности, Леонтьев выделяет три измерения, три вектора этого развития, характеризующиеся каждое своими механизмами, критериями и динамикой (Леонтьев, 2013).

Личностный потенциал – это способность выполнять работу личности. Пьер Жане писал, что личность и есть работа личности. Многие авторы писали про разные виды такой работы: Л.С. Выготский писал про труд восприятия искусства, З. Фрейд – про работу бессознательного, Э. Линдеманн – про работу горя, Ф. Василюк – про работу переживания и т.д. Все эти виды работы – это различные формы саморегуляции. (Леонтьев, 2013).

Личностный потенциал – это потенциал саморегуляции, система индивидуальных различий, связанных с успешностью управления психологической энергетикой. (Леонтьев, 2013).

Саморегуляция – это универсальный объяснительный принцип активности живых и квазиживых систем, направляемых целями или другими высшими критериями желательного, альтернатива идее линейной причинности (Леонтьев, 2011; 2016). Основа саморегуляции – механизм целесообразной коррекции активности в движении от менее благоприятных к более благоприятным результатам. Это система механизмов, которые управляют движением к цели, способность воспринимать то, что происходит, и в зависимости от того, насколько это соотносится с нашими желаниями, корректировать направление нашего движения/действия. Это движение, которое постоянно управляется нашим контактом с реальностью. Для саморегуляции нужен передаточный механизм от наших желаний и намерений к действиям. Этот механизм нарушается в случае выученной беспомощности (разрыв связи между усилиями и результатом). Необходимо также постоянное тестирование реальности, контакт с реальностью, понимание того, что есть на самом деле – то, чего очень не хватает в современном мире. Не случайно одна из самых острых проблем массового сознания – проблема размывания реальности, трудность различения того, что является истиной, реальностью, а что – фейком, именно с этим и работают в терапии.

Личностный потенциал – это те особенности личности, которые стоят за хорошей саморегуляцией и позволяют предсказывать успешную саморегуляцию. При хорошей саморегуляции система непрерывно совершенствуется до полного исчерпания ресурсов, которые определяются понятиями «старость» и «смерть». Плохая саморегуляция приводит к саморазрушению системы при достаточных ресурсах. Система действует себе во вред, что служит признаком нарушения саморегуляции. (Леонтьев, 2016; Моросанова и Фомина, 2017).

Обобщая, можно определить ЛП как систему динамического управления психологической энергией, ее распределения и перераспределения. Начать действие, изменить, скорректировать, притормозить, отказаться, выждать, развернуться, сконцентрироваться, расслабиться, не идя на поводу ни у собственных импульсов, ни у внешних стимулов, – это всё проявления результата работы нашего ЛП. При высоком ЛП всё работает в системной взаимосвязи. А при низком ЛП отдельные действия и функции между собой не увязаны. (Леонтьев, 2011; 2016; 2017).

Людям с высоким ЛП присущи такие психологические характеристики как активность, продуктивность, субъектность (agency), резилентность и продуктивное совладание (coping), самодетерминация, целенаправленность, гибкость. Соответственно, для людей с низким ЛП характерна пассивность, зависимость, конформность, уязвимость (vulnerability), виктимность, непродуктивные защиты, ригидность (Crego, 2020; Леонтьев, 2011; 2013).

Таким образом, чем больше мы обращаем внимание на личность, ее личностный потенциал, тем больше мы уходим от медицинской концепции психотерапии и погружаемся в область психического.

На современном этапе развития психотерапии существует огромное количество направлений и методов, а также происходит процесс структурирования системы психотерапевтической помощи, в частности формируется мультимодальный подход в психотерапии.

Основателем мультимодального подхода является Арнольд Аллан Лазарус (1932-2013). Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также на клиническом опыте) для уменьшения страданий людей и увеличения адаптивности жизни. Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется интраличностному функционированию, процессам и интерперсональным взаимодействиям (социальным и семейным системам). Для достижения устойчивых изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен также обладать ощущаемой им самим эффективностью. (Лазарус, 2019; 2022)

Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов отводится мало времени. Теория социального научения в ее наиболее полном и наиболее разработанном варианте (Бандура) составляет теоретическую базу, в основе которой лежат психологические исследования в нескольких областях. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, моделированию, научению на основе наблюдений, тренировке навыков социального поведения, методу «захлестывающей экспозиции», десенситизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но эффективная психотерапия требует, кроме того, запаса клинической мудрости. (Лазарус, 2022)

В центре внимания при использовании мультимодального подхода попеременно оказываются то индивид, то его социальное окружение.

Большинство применяемых техник заимствованы из когнитивно-поведенческой психотерапии, поскольку проведенные исследования показывают: при многих нарушениях они наиболее эффективны. Широко применяются также техники из других направлений. (Например, из гештальттерапии, психодрамы, психотерапии реальностью и трансактного анализа). При этом использующий их психотерапевт не обязательно должен принимать соответствующие теоретические концепции. Идеальная цель заключается в том, чтобы обеспечить адекватные «совпадающие» реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию и радости, позитивный образ «Я», рациональные убеждения, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни (речь идет, например, о хорошем питании, физических упражнениях и отдыхе). (Koffka, 2013; Wenzel, 2017; Лазарус, 2022)

Основная цель – переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного «Я». Функционирование индивида, которое мы называем компетентным, требует не только определенных навыков и умений; индивид должен также верить в свою способность эффективно использовать их. (Лазарус, 2022)

Мультимодальный подход в весьма высокой степени соответствует требованию, выдвинутому Милтоном Эриксоном: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого поведения». (Maree, 2022; Weiland, 1993; Эриксон, 2000)

При этом мультимодальный подход сводится к краткосрочной эклектической (мультимодальной) версии краткосрочной психотерапии. Данный подход обусловлен тем обстоятельством, что по характеристикам репертуара психотерапетических техник, данная психотерапевтическая модель в наибольшей степени приближена к структурно-технологическому репертуару экспресс-психотерапии. Следовательно, именно здесь открываются возможности выявления ключевого фактора эффективности экспериментальной технологии экспресс-психотерапии. В прагматическом смысле, данный вариант является наиболее распространенным и в психотерапевтической практике, и в системе психотерапевтического образования (при том, что метод клинической психотерапии по своим психотехническим характеристикам приближен к эклектической мультимодальной психотерапии). (Катков, 2011; Любченко и др., 2013)

В заключении хочется отметить важность каждого направления психотерапии и каждого исследователя, оказавшего влияние на процесс становления психотерапии в научный период почти двухвековой истории психотерапии, при этом по-прежнему остаются актуальными появление новых методов и направлений в психотерапии.

1.1.2. Определение понятия «психотерапия» (отличие от консультирования, социально-психологического тренинга, психокоррекции)

Психотерапия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche – душа, therapeia – лечение), иными словами, при таком подходе фиксируется объект воздействия – психика. Психотерапия – это:

– «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека»;

– «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

– «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

Б.Д. Карвасарский дает следующее определение психотерапии. Психотерапия – это:

• система лечебных воздействий на психику и через психику – на организм человека;

• специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья;

• процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание. (Карвасарский, 1985)

С точки зрения психологического подхода Б.Д. Карвасарский приводит следующие определения психотерапии:

• особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера;

• средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными;

• длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений;

• персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями. (Карвасарский, 1985)

А.В. Петровский и М.Г. Ярошевский дают такое определение психотерапии: «Психотерапия – комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических расстройствах».

В современной психотерапии существуют две модели: медицинская и психологическая. В медицинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромологии, клинической картины расстройств. (Петровский, 1996)