Справочник по реабилитации после заболеваний

Режим и стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда в последние двадцать лет пересмотрены. Если ранее рекомендовалась полная иммобилизация больного в течение трех недель, с соблюдением в последующем менее строгого постельного режима, а затем осторожная постепенная активация больного в течение 6–8 недель, то в настоящее время назначается ранняя ускоренная активизация больных, так как было доказано снижение эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, развитие мышечной слабости, остеопороза, пареза кишечника, запоров, гипостатических пневмоний и тромбоэмболических осложнений при длительном постельном режиме. В настоящее время продолжительность лечения больного с неосложненным инфарктом миокарда в стационаре составляет около трех недель. Цель лечения в острый период инфаркта миокарда – профилактика осложнений. Если инфаркт протекал без осложнений, со 2-3-го дня начинают ЛФК. С 3-го дня начинают расширять режим. В конце первой недели пациент должен садиться, а через две недели ходить. Через 4–6 недель обычно больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц больной продолжает реабилитацию в специализированном кардиологическом санатории. Далее больных переводят под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога. Большое значение придается реабилитации, которая способствует восстановлению стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного. Активность больного в постели начинается с первого дня, присаживание рекомендуется на 2–4 сутки, вставать и ходить пациенты начинают на 7-9-11 дни. Рекомендуется, в большей степени у полных пациентов, эластичное бинтование ног (не массаж). Сроки и объем реабилитации являются индивидуальными для каждого пациента. После выписки больного из стационара реабилитация завершается в поликлинике или санатории. Сроки перевода больного на режим амбулаторной или санаторной реабилитации, а также возвращение к трудовой деятельности (по заключению ВТЭК) определяются индивидуально. Лечебное питание несет ряд условий:

1) питание больных в блоке интенсивной терапии не должно быть обременительным для сердечно-сосудистой системы. В целях уменьшения нагрузки рекомендуется дробное 5-6-разовое питание малыми порциями;

2) разрешается легко усвояемая, бедная холестерином и животными жирами, негрубая пища, не вызывающая повышенного газообразования в кишечнике;

3) рекомендуется пища, содержащая достаточное количество калия, растительной клетчатки и не более 4–5 г поваренной соли;

4) в первые дни заболевания рекомендуются каши, кисели, суфле, кефир, творог, несдобное печенье, сухари, фруктовые соки и минеральные воды;

5) при отсутствии артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения количество жидкости составляет 1–1,5 л в сутки.

Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуется включать следующие продукты: чернослив, курага, свекла, винегрет, растительное масло, назначаются масляное слабительное или очистительные клизмы. Солевые слабительные не рекомендуются из-за опасности коллапса.

Кардиогенный шок:

1) рефлекторный (связан с болевым синдромом). Необходимо повторное введение анальгетиков: морфин 1 %-ный 1,5 мл подкожно или внутривенно струйно, анальгин 50 %-ный 2 мл внутривенно или внутримышечно, таламонал 2–4 мл внутривенно струйно. Обязательно назначаются сосудотонизирующие средства: кордиамин 1–4 мл внутривенно (флаконы по 10 мл); ме-затон 1 %-ный 1,0 подкожно, внутривенно, на физрастворе; нор-адреналин 0,2 %-ный 1,0 внутривенно; ангиотензинамид 1 мг внутривенно капельно;

2) истинный кардиогенный шок. При повышении сократительной деятельности миокарда: строфантин 0,05 %-ный 0,5–0,75 в/в медленно на 20,0 изотонического раствора; корглюкон 0,06 %-ный 1,0 в/в, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси. Глюкагон вводится по 2–4 мг в/в капельно на поляризующем растворе. Глюкагон имеет большое преимущество перед гликозидами. Он так же, как и гликозиды, обладает положительным инотропным действием, но отличие глюкагона заключается в том, что он не оказывает аритмогенного действия. Также может быть использован при передозировке сердечных гликозидов. Данный препарат необходимо вводить на поляризующей смеси или вместе с другими препаратами калия, так как он вызывает гипокалиемию. Для нормализации артериального давления: норадреналин 0,2 %-ный 2–4 мл на 1 л 5 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора. Если артериальное давление поддерживается на уровне 100 мм рт. ст., назначают мезатон 1 %-ный 1,0 внутривенно; кордиамин 2–4 мл; гипертензинамид 2,5–5 мг на 250 мл 5 %-ной глюкозы в/в капельно, обязательно контролируя артериальное давление, так как обладает сильно выраженным прессорным действием. При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов назначается гидрокортизон 200 мг, преднизолон 100 мг и вводится на физиологическом растворе. С целью нормализации реологических свойств крови (так как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция) применяют в общепринятых дозах: гепарин, фибринолизин, низкомолекулярные декстраны. Для устранения гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови, в терапию включают реополиглюкин, полиглюкин – в объеме до 100 мл со скоростью 50,0 в мин. При нарушении кислотно-щелочного равновесия, с целью его коррекции (борьба с ацидозом), включают натрия бикарбонат 5 %-ный до 200,0; натрия лактат. Необходимо также повторное введение обезболивающих средств для восстановления имеющихся нарушений ритма и проводимости. Иногда применяют аортальную контрапульсацию как один из видов дополнительного кровообращения, операцию иссечения зоны некроза в остром периоде, гиперболическую оксигенацию.

Атония желудка и кишечника. Данные явления связаны с введением больших доз наркотических анальгетиков, атропина и с нарушением микроциркуляции. Для ликвидации их необходимы: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды; постановка газоотводной трубки; введение внутривенно гипертонического раствора NaCl 10 %-ный 10,0; паранефральная ново-каиновая блокада. Эффективен прозерин 0,05 %-ный 1,0 подкожно.

Постинфарктный синдром – является осложнением иммунной природы, поэтому назначение глюкокортикоидов – средство и дифференциально-диагностическое, и лечебное. К тому же глю-кокортикоиды при этом дают отличный эффект. Назначают пред-низолон 30 мг (6 таб.) и применяют до исчезновения проявлений заболевания, затем дозу необходимо очень медленно снижать, в течение 6 недель поддерживающая терапия по 1 таблетке один раз в день. При такой схеме лечения рецидивов, как правило, не наблюдается. Также проводится десенсибилизирующая терапия.

Глава 4

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Реабилитация после перенесенного инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты.

1. Диета.

2. Лекарственная реабилитация (коррекция дислипидемий, возможных осложнений).

3. Дозированные физические нагрузки.

4. Лечебная гимнастика.

5. Психологическая реабилитация.

Под кардиологической реабилитацией понимают комплекс мероприятий, проводимых под медицинским руководством (контролем), направленных на помощь пациенту, который перенес инфаркт миокарда или тяжелое кардиологическое заболевание, а также после кардиохирургической операции, для более качественного и быстрого восстановления физических параметров до максимально возможного уровня активности. Помимо этого, этими мероприятиями необходимо обеспечить достоверное уменьшение риска повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых нарушений, а также снижение вероятности ухудшения функционального состояния сердца.

Еще одним очень важным направлением реабилитации в кардиологии является психологическая реабилитация. Она направлена на положительный настрой пациента, улучшение восприятия им действительности после перенесенного инфаркта миокарда, а также на психологическую помощь в его намерении изменить свой образ жизни. Данное направление в реабилитации имеет очень большое значение для повышения выживаемости пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда.

Обычно программа реабилитации пациента начинается еще в стационаре с работы по восстановлению потерянных из-за болезни основных навыков (таких, как самостоятельное передвижение по палате, в ванную комнату, в туалет, выполнение гигиенических процедур и т. д.). После того как происходит выписка пациента из стационара, реабилитация продолжается в домашних условиях под наблюдением и контролем лечащего врача. Основная задача реабилитационных мероприятий – предупредить проблемы с сердцем в дальнейшем. Программа кардиологической реабилитации является индивидуальной для каждого пациента, и ее содержание и длительность определяются разнообразными факторами.

Польза кардиологической реабилитации в следующем: различные системы реабилитации больных инфарктом миокарда позволяют в большинстве случаев избежать инвалидности и возвратиться к нормальной трудовой деятельности, снижают риск повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий, снижают вероятность повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами, снижают риск смерти от сердечных заболеваний, улучшают физические кондиции пациента, снижают потребность в лекарственных препаратах, снижают артериальное давление.

Системы реабилитации также уменьшают содержание в крови атерогенных (ведущих к появлению атеросклеротических бляшек в просвете сосудов) жиров: общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, снижают страх, тревогу и депрессию, замедляют прогрессирование атеросклероза, обеспечивают снижение массы тела, повышение качества жизни.

Проблема повышения эффективности лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) становится одной из важнейших в современной кардиологии и имеет большое медицинское и социальное значение. В последние десятилетия характерна неблагоприятная динамика показателей сердечно-сосудистой патологии и смертности практически во всех странах мира, кроме того, 90 % всей сосудистой смертности выпадает на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и ишемическую болезнь мозга. Между тем, самой неблагоприятной в отношении выживаемости и смертности является группа лиц, которые перенесли ИМ. Основным направлением в лечении и реабилитации пациентов, перенесших ИМ, является использование лекарственных препаратов, немедикаментозных методов и комплекса санаторно-курортных факторов.

Если 10–15 лет назад диагноз инфаркт миокарда сразу переводил пациента в группу инвалидов, то сейчас благодаря качественно разработанной системе реабилитации большое количество пациентов возвращается к своей прежней работе, к обычной жизни.

Лечение инфаркта миокарда не заканчивается лечением в стационаре. После стационара необходим длительный, до полугода, период реабилитационных мероприятий. В этот период постепенно нарастает физическая нагрузка. После перенесенного инфаркта миокарда жизнь пациента полностью меняется. Такому пациенту необходимо помнить, что фармацевтические препараты ему придется принимать всю оставшуюся жизнь. Вредные привычки необходимо ликвидировать. Артериальное давление постоянно придется контролировать. Но жизнь продолжается и после инфаркта, жить можно практически полноценно, следовать рекомендациям врачей. Все мероприятия реабилитации проводятся дифференцированно, в зависимости от тяжести состояния больного, особенностей клинического течения болезни, а также сопутствующих заболеваний и патологических процессов. Программа реабилитации становится естественным продолжением госпитального (стационарного) лечения.

На стадии реабилитации ставятся следующие задачи:

1) физическая – восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы и восстановление физической работоспособности больных. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2–6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение;

2) психологическая – у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом, поэтому необходима психологическая реадаптация больных. При этом может быть оправдано применение психотропных средств;

3) социальная реабилитация, или подготовка к самостоятельной жизни и производственной деятельности: больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК. 50 % больных к этому времени возвращается к работе, т. е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

Большое значение имеет реабилитация (восстановление стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного). Активность больного в постели – с первого дня, присаживание – со 2–4 дня, вставание и ходьба – на 7-11 дни.

Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально, после выписки больного из стационара она завершается в поликлинике или санатории.

В отделение реабилитации местных санаториев переводятся пациенты с I–III классами тяжести заболевания при удовлетворительной адаптации их к четвертой ступени двигательной активности.

Имеются противопоказания для направления больного, перенесшего инфаркт миокарда, в санаторий:

1) общие противопоказания для поступления больного в санаторий (острые инфекционные заболевания, психические и онкологические заболевания, венерические заболевания, болезни крови в острой стадии и стадии обострения);

2) недостаточность кровообращения ИВ стадии и выше;

3) тяжелые степени коронарной недостаточности;

4) рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

5) тяжелые степени нарушения проводимости и сердечного ритма;

6) гипертоническая болезнь ИВ-III стадии;

7) аневризма сердца (острая или хроническая) с выявлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

8) аневризма аорты;

9) нарушение мозгового кровообращения в острой или подост-рой стадии;

10) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

11) декомпенсированный сахарный диабет.

Диета

Главными целями реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе являются завершение периода временной нетрудоспособности, восстановление утраченной работоспособности, проведение мероприятий по вторичной профилактике инфаркта миокарда. Рациональное лечебное питание имеет огромное значение в комплексе реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда. Диетотерапия дает возможность нормализовать или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипидопротеинемии, а, следовательно, эффективна как первичная профилактика повторного инфаркта миокарда. Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется только тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии).

В 1987 г. группой экспертов по изучению атеросклероза сформулировано 7 «золотых правил» диеты, соблюдение которых поможет устранить нарушения обмена липопротеинов: