Атеросклероз

Наиболее убедительным представляется влияние на развитие и прогрессирование атеросклероза такого заболевания, как гипертоническая болезнь. Большинством исследователей гипертензия признается как один из наиболее значимых факторов риска.

Очень основательно изучал этот вопрос А. Л. Мясников. Он писал: «При общей оценке проблемы взаимоотношения гипертонической болезни и атеросклероза можно сформулировать 2 точки зрения.

Согласно одной из них, гипертоническая болезнь и атеросклероз являются двумя совершенно разными нозологическими единицами. Одна (гипертония) – болезнь нервная, другая (атеросклероз) преимущественно метаболическая. Одна – чисто функциональная (усиление тонуса сосудов), другая – органическая (липоидоз, бляшки). Частое сочетание этих двух различных заболеваний обусловлено некоторыми общими для обеих форм этиологическими и патогенетическими факторами (семейно-наследственное предрасположение, биохимические сдвиги, общие условия возникновения в связи с нервным напряжением).

Параллельное развитие в одних случаях не исключает и независимого течения в других. Оба заболевания взаимно влияют друг на друга. Практически мы встречаемся и с чистыми случаями обоих заболеваний, и со случаями комбинированными с преобладанием то одного, то другого заболевания. Словом, это две разные, но взаимовлияющие болезни, возникающие в близких условиях у определенного круга лиц, а потому встречающиеся у них чаще всего одновременно.

Другая точка зрения на взаимоотношения гипертонической болезни и атеросклероза может быть сформулирована так: существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико-анатомическим синдромом гипертонии, в других случаях – клинико-анатомическим синдромом атеросклероза, а чаще и тем, и другим болезненным процессом одновременно. Сущность этой болезни заключается в центральных нервных нарушениях функции и структуры артериальных стенок. Эти нарушения вызываются перенапряжением тех отделов центральной нервной системы, которые имеют отношения к тонусу и трофике артерий.

Она как и в той, так и в другой ее форме развивается под влиянием одних и тех же психоэмоциональных условий жизни современного человека, т. е. имеет общую эпидемиологическую и этиологическую основу. Уже с молодых лет одной из предпосылок развития этой болезни служит наклонность к нарушениям липидного обмена – отчасти конституционального характера, отчасти связанным с принятым среди определенных слоев населения чрезмерным питанием жировыми продуктами при ограничении физической активности. Вместе с тем также с молодых лет эта категория людей отличается повышенной вазомоторной реактивностью, проявляющейся в наклонности к колебаниям артериального давления и к временным подъемам его».

Представляется, что несмотря на несомненную общность некоторых этиологических и патогенетических факторов, взаимное влияние этих двух заболеваний друг на друга все же это две разные болезни. Из опыта врачебной практики известно, что даже в старческом возрасте при глубоких и множественных осложнениях атеросклероза (неоднократные инфаркты миокарда, инсульты, а также сочетания их), артериальное давление некоторых пациентов может оставаться совершенно нормальным, и прослеживаться полное отсутствие синдромов гипертензии.

Также и имеющаяся гипертоническая болезнь, по-видимому, самостоятельно не может привести к атеросклеротическому процессу. Здесь можно привести в пример наблюдения К. Т. Волковой, относящиеся к периоду блокады Ленинграда. Она отмечает, что несмотря на зарегистрированные подъемы артериального давления, имели место снижение уровня холестерина и обратное развитие имевшихся ранее отложений липидов в сосудистой стенке.

Однако, как отмечает Б. В. Ильинский как фактор риска гипертоническая болезнь нередко способствует развитию атеросклероза. Это происходит в связи с:

1) повышением проницаемости сосудистой стенки;

2) гиперплазией внутренней оболочки артерий;

3) наклонностью к спастическим их сокращениям;

4) наклонностью к активации свертывающих и угнетению противосвертывающих компонентов крови, что дает основание предположить у больных с гипертонической болезнью вероятность скрыто протекающего атеросклероза.

Рассмотрим теперь такой распространенный и актуальный фактор риска, признаваемый многими весьма значимым, как курение.

Даже при беглом взгляде ясно, что достоверно определить влияние лишь одного этого фактора риска на развитие атеросклероза чрезвычайно трудно, так как не представляется реальным отделить его от других факторов, влияющих на отдельного индивидума в совокупности.

Но, учитывая, что известно его сосудосуживающее действие на артерии, естественно предположить, что длительное и частое курение наряду с интоксикацией, подъемами артериального давления, вызывает также и трофические изменения в стенках сосудов, что, как известно, способствует возникновению атеросклероза. Примером тому служит особый вид «болезни курильщиков» – перемежающаяся хромота, связанная с облитерирующим эндартериитом артерий голени и стопы. Учитывая также, что никотин усиливает наклонность сосудов к спастическим реакциям, очевидно неблагоприятное влияние привычки к курению на более раннее развитие и более тяжелое течение такого осложнения атеросклероза (который по сути стала самостоятельной нозологической единицей), как ишемическая болезнь сердца.

Б. В. Ильинский приводит в пример следующие данные: «Согласно проспективным наблюдениям, проводившимся в США в течение 3–6 лет за 1 млн мужчин и женщин в возрасте 40–48 лет, смертность от ишемической болезни сердца увеличивается в зависимости от курения («Girculation», 1976 г.). По данным Clark, из числа людей моложе 44 лет, выкуривавших больше 25 сигарет в день, умерло от ишемической болезни сердца в 15 раз больше, чем некурящих лиц того же возраста».

Все это свидетельствует, что хотя злоупотребление никотином самостоятельно не вызывает атеросклероза, но, определенно, способствует его более неблагоприятному течению.

Принадлежность к полу также имеет определенное значение при изучении факторов, способствующих возникновению атеросклероза.

Известно, что до 50–60 лет половые различия сказываются наиболее интенсивно, и заболеваемость атеросклерозом резко преобладает в мужской популяции. Это привлекло внимание исследователей к роли половых гормонов в патогенезе атеросклеротического процесса. Получено немало данных, что женские половые гормоны – эстрогены – задерживают развитие атеросклероза (что связано с увеличением липопротеидов высокой плотности в плазме крови, оказывающих, как известно, антиатерогенное действие). При развивающейся в период менопаузы гипоэстрогенемии – происходит нарастание уровня холестерина, коэффициента холестерин/фосфолипиды и b-липопротеидов в сыворотки крови, а следовательно, увеличивается риск развития атеросклероза. У женщин с атеросклерозом коронарных артерий или с явлениями раннего церебрального атеросклероза достоверно обнаружено снижение экскреции экстрогенов и их фракций.

Возраст и его тесная связь с увеличением частоты и тяжести атеросклероза, является, несомненно, грозным фактором риска этого заболевания.

Еще в 1935 г. Н. Н. Аничков, анализируя материалы секционных исследований, отмечал, что уже в возрасте 30–39 лет атеросклеротические изменения встречаются в 81,5 % случаев, 14 % из которых – в тяжелой форме. В возрастном десятилетии 40–49 лет атеросклероз выявляется уже в 85,7 % случаев, из них резко выраженный – 25,5 %. По данным А. М. Вихерт (1977) сравнительное изучение коронарного атеросклероза у лиц различных возрастных групп указывает на прогрессирование с возрастом осложнений этого заболевания. Так выглядит шкала частоты стенозов у лиц с ишемической болезнью сердца: в возрасте до 40 лет – 10,5 % случаев; у лиц 40–49 лет —24 % случаев, с 50 до 59 лет – у 57 %, в группе с 60 до 69 лет – 63 % случаев.

На тесную связь возраста и атеросклероза указывал еще в 1966 г. И. В. Давыдовский, который считал, что сущность атеросклероза заключена в биологии стареющей сосудистой стенки и сопряжена с факторами ухудшения гемодинамических условий в артериях и увеличением их проницаемости.

В настоящее время, действительно, на примерах многочисленных исследований, накоплено много факторов, свидетельствующих, что с возрастом происходят различные изменения основных обменных процессов (липидного, углеводного, а также витаминного), определенные нарушения иммунологической активности, в системах гемодинамики, гемокоагуляции, в состоянии сосудистой стенки разнообразные эндокринные сбои, изменения в работе печени и т. п., что предположительно способствует стимуляции атеросклероза у лиц старшего возраста.

Однако все это не является достоверным доказательством, что возраст можно рассматривать как причину атеросклероза. Ведь, как известно, немалое количество пожилых людей, несмотря на сходные с больными условиями жизни, не имеют каких– либо признаков атеросклероза, а также накоплено достаточное количество патологоанатомических данных, отрицающих атеросклеротическое поражение сосудов у лиц даже глубокого старческого возраста. Все эти исключения отрицают фатальность возрастного фактора в развитии данного заболевания.

Рис. 2. Частота распределения гиперлипидемий у людей разного возраста

Интересные наблюдения обнаружены при изучении обмена веществ у долгожителей.

Оказалось, что для них характерны: низкий уровень общего холестерина b-холестерина и более высокая доля l-холестерина, который, как известно, обладает «защитным» действием против атеросклеротического процесса. С точки зрения преобладания в разные периоды возраста определенных типов гиперлипидемий, как видно из рисунка (рис. 2) наиболее атерогенные типы: На; Нб; и IV преобладают в 5–7 десятилетиях, у лиц же 8—9-го десятка и старше увеличивается частота гиперлипидемий, не способствующих атерогенезу, что, видимо, обусловливает доживание этих лиц до старческого возраста.

Роль психоэмоционального напряжения в развитии атеросклероза

Значение этого фактора риска в возникновении атеросклеротического процесса многие ученые и исследователи оценивают как наиважнейший, ставят его на первое место. Как достоверный фактор, влияющий на атерогенез, – практически все. А. Л. Мясников в пользу значения нервного фактора в этиологии атеросклероза выдвигает следующие данные.

Он пишет: «Во-первых, как видно из обзора эпидемиологии атеросклероза, род работы людей, связанный с нервноэмоциональным напряжением, несомненно, способствует развитию атеросклероза. Во-вторых, изучение историй болезни лиц, страдающих различными формами атеросклероза (особенно коронарного) ясно указывает на значение психических и эмоциональных напряжений в его этиологии.

Так, например, мы рассмотрели анамнез 200 больных мужчин в возрасте 40–60 лет и установили, что в анамнезе (за год и больше до первого острого проявления болезни) резкие психоэмоциональные нагрузки были отмечены в 69 % случаев. В другой категории данных, касавшихся ближайшего на протяжении последнего полугода острого заболевания грудной жабой, инфарктом миокарда на почве атеросклероза, психоэмоциональные травмы и нервные перенапряжения были еще более частыми и отмечались в 80 % случаев, то есть у 8 из каждого 10 больных.

Именно на основании тщательного изучения историй болезни лиц, страдающих атеросклерозом, опытные врачи прошлых лет высказывались в пользу его нервного происхождения.

В-третьих, в пользу нейрогенной теории атеросклероза можно привести материалы, касающиеся содержания холестерина и других липидов крови. Можно сказать, что при всякого рода нервных напряжениях, содержание в крови холестерина возрастает. Весьма поучительны наблюдения, в которых изменения уровня холестеринемии отмечались у людей в прямой связи с возбуждением или успокоением их центральной нервной системы посредством соответствующих лекарств. Так, под влиянием введения возбуждающих нервную систему средств (фенамина и кофеина) содержание холестерина в крови повышается, а при введении средств, усиливающих процессы торможения (амиталнитрия и хлоралгидрата) понижается, причем снижение тем сильнее, чем выше был исходный уровень холестерина» (рис. 3).

Очень глубоко и детально разработал вопрос об эмоциональном напряжении как профилирующем, этиологическом факторе в развитии атеросклероза П. С. Хомуло. Он пишет: «В эксперименте на животных и исследованиях на человеке нами было показано влияние эмоционального и пихоэмоционального напряжения на физиологию желез внутренней секреции, симпатико-адреналовую систему, обмен холестерина и липопротеидов, состояние сосудистой стенки и развитие атеросклероза.

Рис. 3. Влияние нейротропных средств на содержание холестерина в крови у больных гипертонией и атеросклерозом. Кофеин – левые верхние кривые; фенамин – правые верхние; амил!натрий – левые нижние; хлоралгидрат – правые нижние кривые

Экспериментальный атеросклероз, сходных по морфологическим признакам с атеросклерозом у человека, мы получили с помощью различных моделей отрицательных эмоциональных напряжений у собак, кроликов и крыс без введения холестерина или других липидов в рацион.

Основные закономерности в развитии изменений в деятельности симпатико-адреналовой и эндокринной систем, обмена веществ, функции сосудистой стенки при эмоциональном напряжении у животных оказались сходными с таковыми при психоэмоциональном напряжении у людей. Это позволило провести аналогию между ролью эмоциональных напряжений в этиологии атеросклероза у животных и у человека.

В эксперименте были установлены основные патогенетические механизмы нейрогенного атеросклероза: гиперхолестеринемия и гиперлипопротеинемия, развивающиеся на базе эмоционально обусловленной мобилизационной гиперлипидемии; активация симпатико-адреналовой системы, повышения уровня биологических активных аминов при длительном эмоциональном напряжении на фоне подавления глюкокортикоидной функции коры надпочечников и как следствие – повышение проницаемости артерий в условиях гиперлипопротеидемии; гиперлипопротеидемия, усиленный эндоцитоз эндотелиальных клеток и повышенная проницаемость артерий, приводящие к накоплению липидов и особенно холестерина в стенке артерий и развитию атеросклероза. Основные патогенетические механизмы развития нетрогенного атеросклероза у животных и у человека имеют, по-видимому, много принципиально сходных черт.

На основании собственных данных и анализа исследований других лабораторий по проблеме сделано заключение, что рост заболеваемости атеросклерозом в большей мере обусловлен повышением психоэмоционального напряжения у людей.

Чтобы лучше понять действие эмоциональных факторов на развитие атеросклероза надо вспомнить, что чрезмерное (или просто часто повторяющиеся) психоэмоциональные травмы действуют подобно стрессу, учение о котором подробно разработал канадский патолог Селье. Напомним основные положения этого учения.

Стресс – это неспецифическая реакция организма, развивающаяся под влиянием различных интенсивных или не знакомых организму воздействий. Селье назвал его общим адаптационным синдромом, который сформировался в процессе эволюции именно как звено адаптации организма к широкому спектру факторов внешней и внутренней среды.

Механизм стресса состоит в том, что ответ на стрессорные ситуации внешней среды возбуждение адренергических центров головного мозга, детерминирующих стресс, вызывает значительное увеличение рилизинг – факторов, гормонов и высвобождения нейромедиаторов. Вначале гипотпламус активирует секрецию гормонов гипофиза, в дальнейшем возрастает выход кортикостероидов из надпочечников, а также катехоламинов из адренергических терминалей и надпочечников. Адаптивный эффект состоит в мобилизации энергетических и структурных ресурсов организма, что выражается увеличением в крови концентрации глюкозы, жирных кислот, нуклеидов, аминокислот, а также мобилизацией функции дыхания и кровообращения. Все эти изменения, подготавливающие организм к интенсивной мышечной деятельности (например, сражение, или быстрый бег), играли огромную роль в борьбе за выживание на заре существования человечества. Понятно, что повышение в крови глюкозы и жирных кислот позволяли обеспечить необходимую деятельность мышц и сердечно-сосудистой системы, участвующих в этих нагрузках. Весь процесс происходил параллельно выраженной эмоциональной реакции организма на ситуацию.

Прошли века, и современные люди значительно слабее и реже используют свою мышечную активность в повседневной жизни, но в то же время психоэмоциональные перегрузки многократно возросли. Но, учитывая, что закрепленный в ходе эволюции механизм стресса практически не изменился, в наш век можно говорить о незавершенной эмоциональной реакции, то есть психоэмоциональные конфликты остаются без заключительного финала (физических действий), что способствует накоплению неиспользованных, возросших во время стресса, веществ, способствующих запуску атеросклеротического процесса (липопротеиды, катехоламины, ангиотензин, ренин, вазопрессин и др.)

Из всего вышесказанного становится понятным, что люди, занимающиеся спортом или имеющие профессию, связанную с физической нагрузкой, значительно реже заболевают атеросклерозом или болезнями, связанными с его осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт) даже при той же степени эмоциональных нагрузок, чем, например у лиц, преимущественно умственного труда или малоподвижного образа жизни. В крови людей, ведущих активный образ жизни, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что защищает их от развития атерослероза.

Интересно также отметить, что везде нужна своеобразная «золотая середина», так как исследования показали, что чрезмерные физические перегрузки приводят, напротив, к таким сдвигам в липопротеидном обмене, который способствуют атерогенным процессам в организме. То есть знаменитый лозунг «Бегом от инфаркта» должен быть подвергнут определенной коррекции, и физические нагрузки, а также занятия спортом в среднем и преклонном возрасте желательно правильно дозировать.

Хотелось бы сказать, что психоэмоциональный фактор имеет значение для развития атеросклероза, в основном, при частом и длительном действии, когда истощаются защитные механизмы, действующие, напротив, как противоатерогенный фактор при кратковременных отрицательных эмоциях (которые, видимо, стимулируют психику человека к поиску выхода из данного стресса).

Таким образом, прогрессирующее нарастание развития атеросклероза во всем мире, эпидемические масштабы его с биологической точки зрения есть нарушение естественных потребностей человека, как биологического вида, плата за неразумное использование возможностей современной жизни, нарушение естественных законов природы. Повышенные темпы современной жизни и работы, неправильный образ жизни, невротизация и перегрузки психики современного человека (с неадекватной реакцией на них) – вот факторы, способствующие росту атеросклероза в XX веке».

Механизм развития атеросклероза

Участие липопротеидов в атерогенезе