Герпес. Современный взгляд на лечение и профилактику

Латентная инфекция. При этой форме отсутствуют симптомы заболевания, и вирус находится в клетках хозяина в «законсервированном» виде (неактивном состоянии). Эта форма характерна не только для вируса герпеса, но и для многих других вирусов. Она сформировалась в процессе длительной эволюции, в течение которой происходила постоянная борьба вируса и защитных сил организма. В ходе этого длительного «сожительства» происходил процесс приспособления вируса к условиям существования. В конечном итоге вирус герпеса «нашел для себя» именно такой способ выживания, который не разгадан учеными до сих пор. Поэтому бороться с вирусом, находящимся в скрытом (латентном) состоянии, пока не представляется возможным.

Хроническая форма. При этой форме инфекции вирус постоянно выделяется, и вялотекущие симптомы заболевания наблюдаются в течение длительного времени.

Рецидивирующая форма. Для этой формы характерна смена благоприятных периодов течения заболевания периодами обострения заболевания (рецидивом). Обострения начинают проявляться только после воздействия на организм провоцирующих факторов, которые заставляют вирус выйти из состояния «спячки» и вновь реактивироваться, то есть стать активными. Он снова начинает размножаться. Спровоцировать обострение (рецидив) герпетической инфекции могут следующие факторы:

? хирургическое вмешательство на тройничном нерве;

+ длительный прием препаратов, подавляющих защитную функцию иммунной системы (иммунодепрессантов), таких как циклофосфамид;

? состояние после пересадки органов;

? УФ-облучение;

? заболевания эндокринных желез;

? стресс;

? менструация.

Существуют две гипотезы, которые допускают развитие рецидивов. Согласно первой гипотезе, вирус находится в клетках околопозвоночного чувствительного ганглия в связанном с ними или свободном состоянии, но не способен к воспроизводству. Под влиянием «пускового фактора» вирус, активируясь, перемещается из ганглия по отростку периферического нерва к наружным покровам кожи или в эпителиальные клетки, где начинает размножаться. Предполагается, что этому способствуют восприимчивость клеток и ослабление иммунного контроля.

Согласно другой гипотезе, размножение и выброс из ганглия небольших количеств вируса происходят постоянно. Достигая кожи, ВПГ вызывает поражение на небольших участках, которое не распространяется благодаря механизмам иммунной защиты организма. Все это предупреждает рецидивы или ослабляет их проявления. На развитие рецидивов влияет также состояние местного иммунитета. Его угнетение создает условия для размножения достигшего кожи вируса.

Рецидивирующая герпетическая инфекция может встречаться в любом возрасте у лиц, которые ранее перенесли бессимптомную или выраженную форму герпеса. У них в крови уже имеются противовирусные антитела, и поэтому заболевание протекает в более мягкой форме. Отмечаются небольшой подъем температуры и легкие симптомы интоксикации организма с проявлениями на коже или слизистых оболочках характерных высыпаний. Наиболее часто высыпания располагаются на лице (губах, щеках, носу), конъюнктиве и роговице глаз, на половых органах и ягодицах.

Рецидивы герпеса возникают с различной частотой. Прогноз считается благоприятным, если герпетические поражения появляются один раз в несколько лет или не чаще двух раз в год. При этом высыпания располагаются на одном и том же месте и умеренно выражены. Рецидивы, возникающие чаще (один раз в 3 месяца, ежемесячно или даже каждые 2 недели), свидетельствуют о недостаточности иммунной системы, что требует тщательного обследования и проведения лечения. В редких случаях процесс принимает непрерывно продолжающийся характер, когда новые высыпания возникают на фоне еще не разрешившихся предыдущих поражений.

Внешние проявления простого герпеса

Внешние симптомы герпетической инфекции чрезвычайно многообразны как по месторасположению, так и по тяжести поражений. При типичных проявлениях диагноз герпетической инфекции у врачей трудностей не вызывает. Большие сложности возникают при атипичных формах. Постановку диагноза нередко осложняет наличие других возбудителей (хламидий, уреа- и микоплазм, стафилококков, стрептококков, гонококков и др.).

Герпетическое поражение рук

При герпесе рук высыпания обычно представлены плотными единичными болезненными пузырьками на ладонной поверхности или боковых поверхностях пальцев и вокруг ногтей. Такое расположение высыпаний нередко встречается у медицинских работников, контактирующих с больными герпесом.

Герпетическое поражение лица

При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Любимым местом обитания простого герпеса является кожа лица: окружность рта, особенно углы, красная кайма губ {herpes labialis), крылья носа {herpes nasalis); несколько реже поражается кожа щек, ушных раковин, лба, век. В месте внедрения вируса за несколько дней до появления покраснения и пузырьков отмечаются ощущения в виде боли, жжения, зуда, покалывания, чувства дискомфорта.

В первые дни болезни, особенно при первичном поражении, местным проявлениям предшествуют признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание; мышечные, суставные и головные боли. Иногда они появляются одновременно с пузырьками.

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется появлением участков с отечной покрасневшей кожей. Они могут быть различной степени интенсивности. На этом месте быстро появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) диаметром от 1 до 3–4 мм с напряженной корочкой и прозрачным содержимым. Количество таких везикул может быть различным – от единичных элементов до нескольких десятков. Иногда они сливаются или образуют плоские, напряженные, многокамерные пузыри (рис. 5). Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуют поверхностный дефект кожи слизистой оболочки – эрозии с мелкозубчатыми очертаниями. Через 3–5 дней на месте пузырьков и эрозий образуются рыхлые корочки медово-желтого цвета (рис. 6). Корочки вскоре отпадают, и на их месте нарастает новый эпителий, не оставляя после себя рубцов. При обычном течении герпеса процесс продолжается до 2 недель, однако изредка удлиняется до месяца.

Рис. 5. Пузырьки, расположенные группами

Рис. 6. Эрозии мокнущие или покрытые корками

Один из характерных симптомов герпетического поражения кожи и слизистых оболочек – вовлечение в процесс местной лимфатической системы. Уже с первых дней болезни отмечается увеличение размеров лимфатических узлов; они становятся болезненными и приобретают тестовато-упругую консистенцию.

Рецидивы простого герпеса возникают по-разному. У одних людей это может случаться 1–2 раза в год, у других – до нескольких раз в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, переохлаждение, УФ-облучение, психические или физические стрессы, менструация и др.

Поражение слизистой полости рта

Самым частым проявлением первичной герпетической инфекции является острый герпетический стоматит – воспаление слизистой оболочки полости рта. Оно часто встречается у детей, но нередко наблюдается и у взрослых. Поражение десен – герпетический гингиво-стоматит – может развиваться в период прорезывания зубов у детей или после хирургических манипуляций в полости рта и удаления зубов у взрослых.

Основными симптомами являются озноб, высокая температура тела (до 39 °C), болезненные пузырьковые высыпания в полости рта, головная боль, общее недомогание, сонливость. Высыпания чаще располагаются на слизистой щек, десен, губ, языка, реже – на мягком и твердом нёбе, нёбных дужках и миндалинах, нередко переходят на кожу вокруг рта. Они вначале имеют вид сгруппированных пузырьков на фоне красных и отечных островков слизистой оболочки. Прозрачное содержимое элементов пузырьков через 1–2 дня мутнеет, везикулы вскрываются, и на их месте образуются эрозии. При этом местные лимфатические узлы почти всегда увеличены и болезненны. Обратное развитие процесса обычно наступает через 2–3 недели. Рецидивы герпетического стоматита, как правило, проявляются слабее и проходят быстрее.

Герпетическое поражение глаз

Поражение глаз при герпесе называется офтальмогерпес. При этом заболевании необходимо наблюдаться и лечиться у врача-офтальмолога. Среди тканей глаза наиболее часто поражается роговица – передняя прозрачная часть наружной оболочки глаза, одна из его светопреломляющих сред. Специалисты всего мира единодушно считают ВПГ наиболее частой причиной заболевания роговицы.

Симптомы офтальмогерпеса отличаются многообразными формами у разных больных, что создает определенные трудности даже для опытного врача-окулиста. Поэтому успех в лечении этого заболевания во многом зависит от лабораторного подтверждения диагноза.

Наиболее частой начальной формой герпесвирусного офтальмогерпеса является поверхностное поражение эпителия роговицы (кератит). Заболевание начинается с образования на поверхности эпителия точечных помутнений или мелких везикул. Со временем они сливаются, образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. Далее воспалительный процесс распространяется в глубь ткани роговой оболочки, которые сопровождаются омертвением клеток (некрозом).

В пожилом возрасте кератит нередко протекает бессимптомно, покраснение глаз невелико или может отсутствовать, боль незначительна. Герпетический кератит у детей, напротив, сопровождается болью, выраженным покраснением глаз и светобоязнью. Герпетический кератит характеризуется тяжелым, длительным течением и склонностью к рецидивам (в 25 % случаев при первичном заболевании глаз и до 75 % – при повторных).

Герпесвирусный энцефалит

Герпетическое поражение головного мозга в 90 % вызывается ВПГ-1 у детей и взрослых, в то время как ВПГ-2 связывают с энцефалитом новорожденных, у которых имеется генерализованная (распространенная) форма заболевания. Энцефалит, вызванный ВПГ-2, встречается также у людей с ослабленной иммунной системой, например, вызванной пересадкой органов или ВИЧ-инфекцией. Статистика показывает, что частота герпетического энцефалита составляет один случай на миллион человек в год. В США ежегодно наблюдается 2 тысячи случаев в год. Нелеченный энцефалит приводит к смертельному исходу в 70 % случаев, и лишь 3 % выживших возвращаются к нормальной жизни.

Атипичные формы заболевания

Среди необычных форм поражения кожи и слизистых оболочек ВПГ выделяют следующие: диссеминированную, мигрирующую, геморрагическую, некротическую, генерализованную, зостериформную, отечную, абортивную, эрозивно-язвенную.

При диссеминированной бот лат. disseminatio — распространение,) форме заболевания вирус из первичного очага по кровеносным или лимфатическим путям распространяется на соседние участки. Появляются два и более типичных очага герпетических элементов на отдаленных друг от друга участках кожи; при этом отмечается схожесть внешних проявлений.

Для мигрирующей разновидности герпеса характерно изменение месторасположения высыпаний при каждом новом рецидиве заболевания.

При геморрагической форме прозрачное содержимое пузырьков превращается в кровянистое. Эта форма часто сочетается в дальнейшем с развитием некроза и изъязвлений, образованием слоистых корок и последующим рубцеванием тканей.

Сначала ограниченный одним участком, болезненный процесс при генерализованной форме перемещается по всему организму или органу. Высыпания из места первичного очага распространяются на другие участки кожи и слизистых оболочек, напоминают ветряную оспу. Часто присоединяется стафилококковая или стрептококковая инфекция, вовлекаются в процесс слизистые полости рта. Эта форма инфекции может привести к поражению других органов, вызывая серозный менингит, хронический энцефалит, герпетический гепатит, воспаление легких.

Зостериформная (похожая на опоясывающий лишай) разновидность простого (пузырькового) герпеса характеризуется расположением высыпаний в зоне того или иного нерва. Обычно это бывает в области конечностей, туловища, лица. Для этой формы герпеса характерны выраженные боли по ходу нервных волокон (невралгии) и общая интоксикация (повышение температуры тела, головная и мышечные боли).

Абортивное течение простого герпеса отличается неожиданной остановкой развития заболевания или их нехарактерной формой. Воспалительный процесс может ограничиться развитием покраснения и отека, без образования типичных пузырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи появления боли, жжения, дискомфорта в тех местах, где обычно у больного располагаются очаги герпеса, но без развития элементов сыпи.

Отечная форма простого герпеса чаще развивается на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой: веках, губах, мошонке. При распространении отека вглубь может развиться слоновость – увеличение пораженных частей тела из-за резкого утолщения кожи и подкожной клетчатки в связи воспалением лимфатических путей и застоем лимфы. При расположении на коже герпетических высыпаний с плотным роговым слоем вместо пузырьков могут образовываться мелкие плоские узелковые элементы на слегка отечном фоне.

Наиболее тяжелой формой простого герпеса является эрозивно – язвенная. Заболевание развивается у детей, страдающих простой детской экземой или атопическим дерматитом. Она обычно развивается через 1–2 недели после контакта с больным герпесом. Эту форму герпеса характеризуют внезапное начало (озноб, недомогание, повышение температуры тела до 39–40 °C в течение 1–1,5 недель), обильная пузырьковая сыпь на обширных участках кожного покрова, увеличение и болезненность местных лимфоузлов. Высыпания появляются приступообразно в течение 2–3 недель с интервалами в несколько дней. Нередко одновременно с поражениями кожи в инфекционный процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, глотки, трахеи, глаз. Сыпь сопровождается зудом, жжением, болезненностью кожи. На слизистых оболочках обычно образуются многочисленные афты (язвы). У отдельных больных отмечаются поражения мозговых оболочек, желудочно-кишечные расстройства, воспаление легких, гнойные нарывы на коже. Таких больных обычно направляют для лечения в инфекционное отделение больницы. При этой форме герпесвирусной инфекции возможен смертельный исход.

Генитальный герпес

Генитальный герпес – одна из наиболее частых клинических форм инфекции, особенно у взрослых. Термин «генитальный герпес» возник в начале XX века для обозначения очага поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. Чаще всего генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может длительно переживать (персистировать) у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин – в канале шейки матки, во влагалище и уретре. Генитальный герпес – хроническая, периодически обостряющаяся пожизненная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Источником инфекции обычно является больной в острой стадии болезни, им также может быть вирусоноситель, учитывая возможность бессимптомного переживания ВПГ в мочеполовом тракте у мужчин и в канале шейки матки у женщин. Инкубационный период при первичном генитальном герпесе продолжается от одного до нескольких дней.

Главным фактором, способствующим развитию этого заболевания, является число сексуальных партнеров в течение жизни человека. Для заболевания характерны местные проявления и общие симптомы, такие как головная боль, лихорадка и увеличение паховых лимфоузлов. Генитальный герпес занимает значительное место среди герпетических заболеваний. Его возникновение одинаково часто связывают с типами ВПГ-1 и/или ВПГ-2. Заражение одним типом вируса не препятствует возникновению инфекции другого типа. Смешанная инфекция ВПГ-1 и ВПГ-2 – тоже довольно частое явление. Нередко выделение ВПГ-1 при генитальном герпесе обусловлено распространенностью вируса после орогенитальных контактов.

Проведенные обследования показали, что антитела к ВПГ-2 выявляются во всех группах населения. Частота их зависит от многих причин: изучаемой группы населения, уровня образования, возраста, числа половых партнеров и т. д. (рис. 7).