Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения

• оплаты части расходов самим пациентом.

Б. Два типа социальной защиты в европейских странах

Исторически системы обязательного социального страхования, действующие в настоящее время, возникли в начале, так называемой, промышленной эры. В большей части стран-основателей Европейского союза обязательное страхование основывалось на взаимном страховании.

Структура и финансирование данных систем в наше время основаны на двух различных структурообразующих категориях: обязательное социальное страхование и, так называемые, национальные системы здравоохранения, которые также называются по именам их основателей – бисмарковская и бевериджская системы.

Системы обязательного медицинского (социального) страхования реализуют защиту категорийного типа. Эти системы финансируются из уплачиваемых страховых взносов. В, так называемых, системах возмещения расходов (Бельгия, Франция, Люксембург) пациентам компенсируются затраты на медицинское обслуживание. В случае дорогостоящих медицинских услуг, в этих странах, как правило, действует принцип третьей стороны, т. е. выплаты за медицинские услуги осуществляются непосредственно учреждению, предоставляющему медицинские услуги (напр., больнице), а не путем возмещения пациенту расходов на лечение.

Эти системы также отличаются свободой пациента в выборе лечебного учреждения. В иных системах – так называемых, системах натурального предоставления услуг (Австрия, Германия, Нидерланды) – доступ к здравоохранению гарантируется непосредственным предоставлением медицинских услуг лечебными учреждениями, заключившими договор с органами социального страхования. В последнем случае пациент может иметь ограниченную свободу выбора, и чаще всего это происходит в тех случаях, когда расходы на лечение частично оплачиваются самим пациентом. В данном случае оплачиваемая пациентом доля расходов достаточно мала (Австрия). В Германии и Нидерландах из системы обязательного страхования исключаются или освобождаются граждане с наиболее высоким уровнем доходов.

Национальные системы здравоохранения обеспечивают социальную защиту всех граждан посредством предоставления государственных медицинских услуг и финансирования, по большей части, за счет налогов, а не страховых взносов. Как правило, пациент получает услуги бесплатно, за исключением некоторых случаев, которые оплачиваются отдельно. В то же время пациент вынужден обращаться в государственные медицинские учреждения либо в те учреждения, которые заключили договор с системой здравоохранения. Подобные системы могут являться как централизованными (Великобритания), так и децентрализованными (Испания). Несмотря на принцип всеобщего доступа в таких системах, в некоторых странах существуют и остатки категорийного медицинского страхования. К ним, в частности, относится система здравоохранения в Дании (свободный выбор поставщика услуг пациентом) и Ирландии (в зависимости от уровня доходов – бесплатные или частично платные медицинские услуги), а также Испании.

Несмотря на существенные различия между двумя моделями социальной защиты, необходимо подчеркнуть, что все системы здравоохранения за последние 20 лет претерпели значительные изменения. Каждая модель вбирала в себя определенные методы организации и финансирования из другой модели. В силу сравнимого характера существующих проблем (рост расходов, изменение демографической ситуации, технический прогресс в сфере здравоохранения и т. п.), некогда различные модели социальной защиты начинают сближаться.

С одной стороны, системы страхования в целях их развития начинают все в большей степени финансироваться из налогов. С другой стороны, национальные системы здравоохранения все больше используют принципы медицинского страхования для повышения качества услуг, регулируя величину оплаты услуг в зависимости от вида деятельности и давая пациенту больше свободы выбора поставщика услуг, позволяя, в частности, прибегать к услугам частных лиц. Общей характеристикой двух моделей являются тенденция к более четкому распределению функций финансирования и предоставления услуг, а также тенденция к заключению договоров между государственными органами и врачами (медицинскими учреждениями).

В. Распространение обязательного социального страхования на все население

Принцип всеобщей защиты, закрепленный в национальных системах здравоохранения, и рост государственного финансирования отразились на системах социального страхования и постепенно привели к тому, что с 60-х годов прошлого века обязательное социальное обеспечение распространилось на все социальные и профессиональные группы населения. Социальное обеспечение постепенно получили, так называемые, независимые работники, не имеющие постоянной зарплаты, предприниматели, ремесленники, представители свободных профессий и работники сельского хозяйства. Впоследствии, в системы обязательного медицинского страхования были включены и другие категории населения, в большинстве случаев не имеющие работы. На данный момент, системы социального страхования охватывают почти все население государств-участников ЕС. Тем не менее, в Германии и Нидерландах довольно большая часть населения все еще исключена из обязательного социального страхования или освобождена от него.

Франция и Бельгия приняли законы, устраняющие пробелы в данной области: в соответствии с ними, в системы социального страхования были включены те категории населения, на которых обязательное социальное обеспечение ранее не распространялось. С 1 января 1998 г. любое лицо, находящееся на территории Бельгии на законных основаниях в течение достаточно большого времени и которое не может пользоваться социальным обеспечением в рамках какой-либо системы социальной защиты (бельгийской или иностранной), включается в общую систему обязательного медицинского страхования. Такие лица освобождаются от уплаты взносов, если их доходы не превышают официального прожиточного минимума. Во Франции с 1 января 2000 г. «всеобщее медицинское обеспечение» распространяется в общем порядке медицинского страхования на всех лиц, которые длительно и регулярно находятся на территории Франции и которые не имеют права на получение медицинских услуг в рамках иной системы медицинского страхования.

Рост населения (в процентах), на которое распространяется государственное медицинское обеспечение

Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2004.

Распространение обязательного социального обеспечения, тем не менее, не исключает существования иных моделей социального обеспечения (напр., для работников, не имеющих постоянной заработной платы в Бельгии), в рамках которых предлагается менее полное медицинское обеспечение или отдельные правила возмещения расходов на медицинские услуги. Следовательно, принцип универсальности в том виде, в котором он определен в докладе Бевериджа[93 - См. по данному вопросу, напр.: L. Dubouis. Progresmedicaletdroiteuropeen: La Documentation frangaise, 1999.], реализован не полностью. Кроме того, из принципа обязательного медицинского обеспечения в некоторых странах сделаны изъятия. В таких странах существуют критерии включения или исключения определенных групп населения, позволяющие регулировать медицинское обеспечение в соответствии с потребностями и финансовыми возможностями застрахованных.

Г. Связь частного и государственного медицинского страхования

С момента создания и реформирования систем обязательного медицинского обеспечения, частное медицинское страхование добровольного типа играет в странах Европейского союза лишь второстепенную роль. Степень распространения обязательного страхования и его структура в значительной степени определяют спрос на частное медицинское страхование и различные его формы. В силу этого, схема частного медицинского страхования в разных странах отличается. Как правило, добровольное страхование развивается в тех сферах, где обязательное медицинское страхование не действует (в отношении определенных групп лиц или определенных медицинских услуг).

Как правило, выделяются три типа частного добровольного медицинского страхования[94 - J. Hermesse, H. Lewalle et W. Palm. La protection privee contre le risque de maladie dans la Communaute europeenne. Bruxelles, 1992.]:

1) медицинское обеспечение для лиц, на которых не распространяется обязательное страхование;

2) альтернативное или дополнительное обеспечение, предназначенное для покрытия расходов на медицинские услуги, предоставляемые частными лицами вне рамок обязательного страхования (т. е. если частные лица или предоставляемые ими услуги не покрываются соглашениями с организациями обязательного страхования);

3) дополнительное обеспечение расходов на медицинские услуги, которые не покрываются или частично покрываются обязательным страхованием.

Добровольное медицинское страхование замещающего типа предлагается, в основном, в Германии и Нидерландах, где значительная часть населения исключена из системы обязательного медицинского страхования или освобождена от нее. В Германии население, располагающее доходом выше определенного уровня, работники свободных профессий и государственные служащие имеют право выбирать между обязательным (государственным) и добровольным (частным) медицинским страхованием. При выборе добровольного страхования и отказе от государственной системы страхования они не имеют права возврата в государственную систему страхования[95 - 75 % работающего населения, чей доход превышает определенный порог, предпочитают остаться в государственной системе страхования. Частное страхование выбирают, в основном, молодые неженатые мужчины, семьи, где работают не менее двух членов семьи, и государственные служащие (которым государство возмещает не менее 80 % стоимости медицинских услуг).]. В Нидерландах лица с высоким уровнем дохода, а также работники свободных профессий исключены из системы обязательного страхования, которая распространяется на них лишь частично (т. е. покрываются лишь некоторые услуги)[96 - Всем без исключения жителям Нидерландов гарантируются только те медицинские услуги, которые необходимы для лечения хронических и трудноизлечимых болезней.]. Таким образом, они вынуждены приобретать частную медицинскую страховку. Лица старше 65 лет, застрахованные в частной организации, чьи доходы становятся ниже определенного порога, имеют право присоединиться к государственной системе страхования. В Испании только государственные служащие имеют право выхода из системы обязательного медицинского страхования с оформлением частной страховки (MUFACE, MEGEJU и ISFAS), которая частично оплачивается работодателем (т. е. государством)[97 - По имеющимся оценкам, около 85 % работающих жителей выбрали частное страхование замещающего типа.]. В Бельгии работники свободных профессий обязаны застраховаться лишь от «серьезных рисков», т. е. в основном от случаев, требующих госпитализации. От «малых рисков» они застрахованы в рамках общей системы социального обеспечения. Такие работники также имеют право выбрать частное страхование замещающего типа[98 - Около 77 % независимых работников и членов их семей пользуются добровольным страхованием, которое предоставляется теми же организациями, которые предоставляют услуги обязательного страхования.].

Добровольное медицинское страхование альтернативного типа (или дополнительного типа) обычно выбирают с целью получения медицинских услуг частного сектора, которые в таком случае являются альтернативой государственным медицинским услугам. Спрос на такое страхование объясняется, в частности, стремлением к более быстрому обслуживанию (в связи с очередями при получении государственных медицинских услуг), более высоким качеством частных медицинских услуг, хорошие условия в больнице (личные палаты и т. п.) или же стремлением к свободе выбора поставщика медицинских услуг. Этот тип добровольного медицинского страхования обеспечивает двойную защиту и распространен в тех странах, где обязательное государственное страхование распространяется на все категории населения[99 - В Ирландии около 40 % населения выбирает альтернативное страхование.]. В целом, данный вид страхования пригоден и для тех систем социального страхования, где медицинские услуги оказываются учреждениями, заключившими договор со страховой организацией[100 - В Австрии обязательное страхование покрывает в т. ч. медицинские расходы в учреждениях, не заключивших договор со страховой организацией, но в размере лишь 80 % стоимости услуг.].

Добровольное медицинское страхование дополнительного типа – особый вид систем обязательного страхования, при которых пациент сам оплачивает определенную долю расходов на медицинские услуги. Так, в Дании граждане имеют право свободно выбрать врача (ко «второй группе» обязательного страхования относится около 3 % населения). Они не обязаны состоять на учете у одного врача-терапевта (так называемого, лечащего врача), который связан договором с органами социального страхования, и не обязаны консультироваться у него в первую очередь, чтобы затем иметь возможность проконсультироваться у врача-специалиста. Тем не менее, такая свобода влечет за собой дополнительные затраты. В Ирландии население с низким доходом (к «категории 1» относится приблизительно 32 % населения) имеет медицинскую карту, дающую право на ряд бесплатных государственных медицинских услуг, в то время как граждане с более высоким доходом («категория 2») обязаны оплачивать определенную часть затрат, а иногда и полную стоимость некоторых медицинских услуг, предоставляемых государственными учреждениями (напр., лечение зубов).

4. Проблемы в сфере здравоохранения и необходимость проведения реформ

Реформы в различных европейских странах, проводившиеся с начала 80-х гг., были в основном направлены на сдерживание увеличения расходов в условиях замедления экономического роста, сокращения государственных активов и производственных затрат, а также роста безработицы. Все это препятствовало финансированию здравоохранения, и в тот период реформы были направлены на сокращение расходов на здравоохранение, в частности, сокращение именно государственных расходов в этой области. Поэтому принятые меры затрагивали главным образом соотношение предложения и спроса на медицинские услуги[101 - D. Polton. La maTtrise des depenses de sante: Le Concours medical, n° 121-23, 1999, pp. 1874–1887.] и не учитывали некоторые тенденции, влияющие на состояние здоровья населения, и в конечном счете, приводящие к новым потребностям в организации здравоохранения: развитие новых дорогостоящих методов лечения, высокую цену новейших лекарственных средств, старение населения, ожирение, борьбу с курением и т. п.

А. Старение населения Европы

Основная демографическая проблема современности представляет комбинацию следующих факторов: падение среднего количества детей в семье и, соответственно, рождаемости; постепенное повышение средней продолжительности жизни, причем число людей в преклонном возрасте неизменно растет частично в силу того, что это, так называемое, поколение бэби-бума. В пирамиде возрастов наблюдается рост количества людей старше 65 лет, что проявляется, в частности, в увеличении данного возрастного слоя населения в процентном отношении. Так, его доля повысится с 16,1 % в 2000 году до 27,5 % в 2050 году. В возрастной группе старше 80 лет изменения будут еще более значительными: с 3,6 % в 2000 г. оду до 10 % в 2050 году.

Старение населения в Европейском Союзе

1. Население старше 65 лет.

2. Население старше 85 лет.

Источник: Eurostat, population structure indicators (1960–1990), baseline scenario projection (2000–2050)

В связи с таким развитием демографической ситуации, речь должна идти не только о сокращении роста расходов на здравоохранение, вызванного старением населения, но и о реформировании принципов финансирования, изменении видов медицинских услуг и об изучении того, какие конкретные виды и системы предоставления услуг будут необходимы в будущем. Иначе говоря, рост численности пожилого населения вызывает не только проблемы финансирования пенсионной системы. Сектор здравоохранения вынужден проводить реформы и увеличивать доходы, поскольку расходы будут неизбежно расти.

Действительно, период слабого воздействия демографической ситуации на показатели здравоохранения в послевоенный период (1950–1995 годы) закончился. «Несмотря на ожидаемое увеличение средней продолжительности жизни людей при хорошем состоянии здоровья (отсутствие или слабая необходимость в медицинских услугах), расходы на здравоохранение будут повышаться из-за хронических форм болезней и большого числа нетрудоспособных лиц»[102 - AIM. La prise en charge de la dependance. Tonneau des Danai'des?: Rapport du symposium international. Barcelone, 26 mars 1999. 70 p.]. Одним из факторов повышения расходов может служить рост количества заболеваний диабетом. В настоящее время в Бельгии, например, общая сумма расходов на услуги, связанные с этой болезнью (диабет I и II типа) уже достигает 10–15 % общих расходов на здравоохранение. За период с 2000 по 2010 год число больных диабетом II типа (так называемый, диабет пожилых) увеличился на 20 %. Соответственно, растут и расходы на лечение данной болезни.

По прогнозам Комитета экономической политики Европейского союза, доля государственных расходов стран ЕС на здравоохранение и, в частности, доля расходов на долгосрочный уход за больными (долгосрочные медицинские услуги) в 2000–2050 годах повысится на 1,7 процентных пункта и составит около 4 % ВВП[103 - Communication de la Commission europeenne. L'avenir des soins de sante et des soins pour les personnes agees: garantir 'accessibility:, la qualite et la viabilite financiere. Bruxelles, 5 decembre 2001. COM (2001) 723 final, 17 p.].

Такой значительный рост предполагает не только необходимость увеличения числа специалистов и других работников медицинского сектора, а также числа специализированных учреждений для лечения таких болезней, но и определение порядка финансирования, и возможно, введение особого страхования людей от потери трудоспособности и от хронических болезней. В отличие от Нидерландов, где уже действует социальное страхование от хронических болезней (AWBZ), на настоящий момент только Германия и Люксембург внедрили подобную специальную систему социального страхования[104 - В 2002 году Германия также повысила покрытие медицинских расходов по болезням, приводящим к потере трудоспособности, а именно, для людей, страдающих умственными расстройствами.]. Бельгия ввела систему частичной оплаты медицинского ухода за нетрудоспособными лицами только во фламандской части страны, сумев, таким образом, учесть изменение демографической ситуации.

Б. Успехи медицины

Спектр предлагаемых услуг в области здравоохранения постоянно расширяется. Данная отрасль, мотивированная исключительно экономическим ростом и получением прибыли, в значительно мере способствует созданию новых потребностей. Асимметричность информации или прямая дезинформация пациента ставит его в зависимое положение по отношению к медицинским учреждениям и поставщикам медицинской продукции.

Медицинская отрасль непрерывно развивается. Появление новых технологий и методов лечения способствует росту средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни. Нельзя не согласиться с Д. Польтоном, который на основе анализа существующих тенденций пришел к выводу о том, что в будущем нас ожидают нововведения, главным образом, именно в области лечения хронических болезней[105 - D. Polton. La maTtrise des depenses de sante: Le Concours medical, n° 121-23, 1999, pp. 1874–1887.].

К сожалению, внедряемые новые технологии зачастую имеют более высокую стоимость в сравнении с уже существующими методами лечения, хотя разница в цене не всегда пропорциональна лечебному эффекту новой технологии. Кроме того, нововведения зачастую используются нерационально. Поэтому заслуживают одобрения возникшие в последнее время тенденции, нацеленные на оценку нововведений и их соответствия доказательной медицине (evidence-based medicine)[106 - J. De Kersvasdoue. Progres de la medecine et economie de la sante: Faut-il limiter les depenses medicales?: in Le pouvoir medical. Paris: Seuil, coll. Pouvoir, n° 89, avril 1999, p.95.].

Распространение просвещения, а также рекламы ведет к тому, что пациенты все больше находятся в курсе новых технологий в сфере здравоохранения и все чаще требуют применения новейших методов лечения, даже тогда, когда они им не так уж необходимы. Они стремятся попасть на прием к известным специалистам, настаивают на проверке результатов осмотра другим специалистом и настойчиво требуют проводить повторные обследования. Поставщики медицинских услуг и специалисты, разумеется, соглашаются на повторные обследования, чтобы угодить «клиенту» (пациенту), т. к. доход от их деятельности, как правило, связан с интенсивностью спроса.

Согласно исследованиям, проведенным в США, рост расходов на здравоохранение обуславливается на 32 % увеличением объема и частоты получения медицинских услуг, и лишь на 17 % – ростом цен на медицинские услуги[107 - M. Gray. The health Insurance agenda for the 21st century: La rationalite des traitements medicaux. Le role des lignes directrices en medicine. AIM, 1999, pp. 27–34.]. В числе других факторов роста расходов – старение населения (9 %) и общая инфляция (42 %), которые, в конечном счете, не оказывают решающего влияния.

5. Определение вектора дальнейшего развития здравоохранения

На основе выявления четких тенденций систем здравоохранения многих европейских стран, стали высказываться тревожные прогнозы относительно будущего. Так, большинство граждан Европейского союза считает, что рост расходов на медицинские услуги приведет к тому, что качество медицинских услуг в их странах будет ухудшаться, появилась идея создания «европейской социальной модели здравоохранения»[108 - European Commission: European citizens and health Systems: main results from the Eurobarometer survey, 1998, 27 p.]. Одна из выявленных проблем – это забота о пожилом населении, которого становится все больше при растущей продолжительности жизни. В связи с этим, Комиссия опубликовала Сообщение о развитии систем по уходу за пожилыми людьми. В данном Сообщении определены три долгосрочные цели[109 - Communication de la Commission europeenne: L'avenir des soins de sante et des soins pour les personnes agees: garantir I'accessibilite, la qualite et la viabilite financiere. Bruxelles, 5 decembre 2001. COM (2001) 723 final, 17 p.]:

1) обеспечить всеобщий доступ к качественным услугам. Пожилым людям необходим долгосрочный уход, что является основным фактором изменений как в структуре финансирования, так и в самих услугах и их спектре;

2) повысить прозрачность и качество систем здравоохранения, в частности, путем анализа методов лечения, медицинской продукции и структуры медицинских услуг;

3) в контексте политики повышения финансового благосостояния государств необходимо продолжать реформы, нацеленные на постепенное сокращение расходов на здравоохранение и гарантированное финансирование услуг здравоохранения.

Общей чертой всех проектов реформ систем здравоохранения стран Европейского союза является то, что они нацелены, в основном, именно на регулирование расходов экономическими, а не административными мерами. Несмотря на различия в способах организации и финансирования систем здравоохранения, большая часть предлагаемых структурных реформ основана на введении рыночных механизмов в целях стимулирования определенных действий и целей участников рынка.

Другая цель реформ – ввести или восстановить финансовую ответственность участников рынка путем принятия таких мер, как перспективный бюджет, улучшение конкуренции и частичная оплата расходов. В странах, где медицинские услуги оказываются негосударственными учреждениями, реформы затрагивают как объем, так и цены на медицинские услуги.

А. Ограничение государственного финансирования