Клиновидные дефекты твердых тканей зубов

1.4. Клиническая картина клиновидных дефектов зубов

Согласно литературным данным (Бурлуцкий А. С., 1984), клиновидными дефектами чаще всего поражаются клыки обеих челюстей (36 – 37 %), затем следуют премоляры (20 – 23 %), моляры (13 – 19 %) и резцы (4 – 9 %).

Клиническая картина, сопровождающая клиновидные дефекты зубов, характеризуется такими симптомами, как чувство оскомины после приема кислых фруктов, овощей, напитков; боль при механических или чувство ломоты в зубах при температурных воздействиях; нарушение эстетики вследствие образования дефектов и их пигментации, ухудшения гигиены полости рта в результате задержки остатков пищи. У большинства больных наблюдается гиперестезия дентина.

Сочетание всех этих признаков у одного пациента даже при генерализованных поражениях встречается довольно редко. Лица молодого возраста чаще жалуются на нарушение эстетического вида, а пожилого – на боль от температурных или химических воздействий.

Визуально стенки, образующие клиновидные дефекты, обычно плотные, блестящие, как бы отполированные, не изменены в цвете, изредка наблюдается пигментация дентина. Это характерно для всех форм клиновидных дефектов. Иногда на поверхности стенок коронковых клиновидных дефектов обнаруживаются террасы мелких клиновидных дефектов, глубина которых возрастает по направлению к пульпе зуба.

Одним из характерных признаков клиновидных дефектов является то, что такое осложнение, как воспаление пульпы, встречается нечасто. Даже при глубоких полостях, приводящих к перелому коронки зуба, явления пульпита могут отсутствовать. Очевидно, в результате отложения заместительного дентина образуется своеобразный барьер, защищающий пульпу от внешних раздражителей. Кариес в области клиновидного дефекта наблюдается достаточно редко. Клиновидные дефекты зубов часто сопровождаются системными заболеваниями пародонта (рис. 3, см. цв. вклейку).

Многие исследования свидетельствуют о том, что практически всегда формирование клиновидных дефектов происходит на фоне заболеваний тканей пародонта (Патрикеев В. К., Ремизов С. М., 1973; Копейкин В. Н., 1993; Бурлуцкий А. С., 1984, 1987; Титаренко Л. Л., 1987; Садиков Р. А., 2000).

Обобщая данные, приведенные выше, можно сделать вывод о том, что клиновидные дефекты чаще всего развиваются на фоне изменений в тканях пародонта дистрофического характера. При этом наличие сопутствующих соматических заболеваний, профессиональных вредностей и влияния неблагоприятных факторов окружающей среды могут увеличивать тяжесть и частоту встречаемости этих некариозных поражений.

1.5. Диагностика и дифференциальная диагностика клиновидных дефектов зубов

Диагностику клиновидных дефектов твердых тканей зубов, как и других некариозных поражений, целесообразно проводить по традиционной схеме, включающей в себя: опрос больного, анамнез профессиональных особенностей работы пациента, анамнез заболевания, жалобы пациента, осмотр внешнего вида пациента и полости рта, определение индекса гигиены полости рта и т. д. При обследовании больных приходится дифференцировать не только отдельные нозологические формы некариозных поражений твердых тканей зубов, но и отличать их от кариеса, который также нередко протекает по-разному и зависит от местных и общих факторов.

Для правильной диагностики некариозных поражений твердых тканей зубов большое значение имеют такие методы обследования пациента, как тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, биологические и параклинические методы обследования, консультации смежных специалистов (терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов и др.).

Опрос больного должен предшествовать другим методам исследования. Он включает в себя прежде всего сбор анамнеза жизни, при котором следует выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания, неблагоприятные факторы и возможные профессиональные вредности. Важно уточнить сроки и характер перенесенных общих заболеваний. Следует выяснить информацию о применявшихся или используемых в настоящее время лекарственных препаратах. У женщин репродуктивного возраста нужно уточнить, имеются ли какие-либо особенности или отклонения в прохождении месячного цикла. Необходимо учитывать, что наличие стрессовых ситуаций в жизни пациента может оказать влияние на возникновение некариозных поражений зубов и других изменений в организме.

Анамнез профессиональных особенностей работы пациента также имеет большое значение в выявлении причины возникновения клиновидных дефектов. К неблагоприятным факторам производственной среды относятся: высокая загрязненность рабочей зоны парами кислот, щелочей, металлической и минеральной пылью, вероятность воздействия проникающей радиации, действие электромагнитного и СВЧ-излучений, влияние статического электричества и др. Должна учитываться продолжительность и сила влияния каждого фактора на пациента. Есть целый ряд профессий (моряки дальнего плавания, летчики, полярники и т. д.), которые являются «благоприятными» для проявления некариозных поражений твердых тканей зубов.

При выяснении анамнеза заболевания следует обратить внимание на время самых начальных проявлений болезни и возможных причин ее возникновения. Жалобы пациента и их анализ имеют большое значение для диагностики некариозных поражений зубов. В основном жалобы разделяются на две группы: 1 – жалобы на боль; 2 – жалобы на косметический дефект. Жалобы пациентов иногда содержат весьма важную информацию для диагностики заболевания.

Оценка внешнего вида пациента может оказать существенную помощь в выявлении фоновой патологии. При этом следует обратить внимание на состояние ногтей, волос, кожи, результат пальпации щитовидной железы.

Осмотр полости рта проводится традиционно. Тщательно осматриваются все имеющиеся дефекты, видимые изменения цвета, формы зубов и т. п. Визуально определяется наличие зубного налета и камня. Также применяются объективные методы обследования: пальпация, перкуссия, рентгеногрфия, термометрия, электроодонтодиагностика и др. Наряду с осмотром используются дополнительные методы исследования: определяется индекс гигиены полости рта (Федоров Ю. А., Володкина В. В., 1976), проводятся витальное окрашивание дефектов зубов метиленовым синим, высушивание зуба, трансиллюминация и применяются другие способы оценки состояния зубов.

Индекс гигиены полости рта используется в качестве теста гигиенической очистки зубов, с его помощью определяется очищающее действие различных гигиенических средств. Кроме того, при некариозных поражениях зубов высокие показатели индекса гигиены свидетельствуют, прежде всего, о плохом уходе за зубами из-за болевого симптома. Это косвенный признак гиперестезии твердых тканей зубов.

Клиновидные дефекты твердых тканей зубов часто сопровождаются гиперестезией. Ю. А. Федоров (1970, 2005), Г. Б. Шторина (1987) предложили индексы, которые позволили объективно определять распространенность и выраженность гиперестезии твердых тканей зубов. Кроме того, эти индексы дают возможность проследить в динамике за результатами лечебных мероприятий.

И. М. Дмитриевым, Ю. А. Федоровым (1981) предложен тест для некариозных поражений твердых тканей зубов, который состоит в обработке высушенного и очищенного дефекта или пятна (в нашем случае клиновидного дефекта) 5 %-ным спиртовым раствором йода. Активная проницаемость йода в ткани зуба известна, при этом проницаемость возрастает с уменьшением минерализации. Авторами разработан индекс реминерализации (ИР), характеризующий эффективность применяемой реминерализующей терапии.

Метод витального окрашивания позволяет выявить очаговую деминерализацию эмали, которая наиболее характерна для кариеса зубов. При эрозии, клиновидных дефектах, вертикальной форме патологической стираемости зубов, гипоплазии эмали, флюорозе ткани зуба не окрашиваются метиленовым синим. Метод витального окрашивания основан на способности красителя сорбироваться в участках деминерализации, что возможно при кариесе даже в стадии пятна, но не происходит окрашивание здоровых тканей зуба и дефектов при некариозных поражениях. С целью диагностики достаточно однократного окрашивания 2 %-ным водным раствором метиленового синего высушенного и очищенного дефекта для дифференциальной диагностики патологического процесса. Не следует путать истинное прокрашивание с ложным, которое возникает в результате плохой предварительной очистки поверхности зубов и легко снимается механически.

Простой по выполнению метод высушивания позволяет дифференцировать кариозные и некариозные поражения. Пораженные зубы тщательно очищают, промывают водой и высушивают. Это дает возможность определить наличие кариозных и некариозных очагов, которые под слоем слюны обнаружить практически невозможно.

Таким образом, диагностика любого заболевания некариозного происхождения начинается с дифференцирования этого заболевания с различными формами кариеса зубов, а затем с другими некариозными поражениями.

Средний и глубокий кариес дифференцируют с клиновидным дефектом и кислотным некрозом тканей зубов по следующим признакам: жалобы пациента, локализация и характеристика дефекта. Кариес протекает бессимптомно или могут быть быстропроходящие боли от химических и температурных раздражителей. Кариозные полости локализуются на жевательной, аппроксимальной и пришеечной поверхностях. Кариозная полость средней глубины в пределах плащевого дентина или глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина. При клиновидном дефекте пациент жалуется на косметический изъян, иногда на боли от раздражителей. Дефект локализуется на вестибулярной поверхности, в области экватора и шейки зуба и может быть различной глубины с гладкими, блестящими, сходящимися под углом поверхностями. При кислотном некрозе тканей зубов больные предъявляют жалобы на кратковременные боли от химических и температурных раздражителей. При этом поражена вестибулярная и жевательная поверхности зуба, стенки и дно дефекта меловидно изменены, шероховаты.

Следует дифференцировать деструктивные формы гипоплазии и флюороза от некариозных поражений, возникших после прорезывания зубов, таких как эрозии, клиновидные дефекты твердых тканей зубов, вертикальная форма патологической стираемости I, II степени, а последние между собой. Время возникновения дефектов является одним из ранних дифференциальных признаков поражений.

При гипоплазии эрозия характеризуется пологими краями эмали, гладким, твердым дном. При флюорозе – края подрыты, дно плотное, шероховатое, пигментированное. Эмаль вокруг участков деструкции при гипоплазии не изменена, сохраняет нормальный цвет и блеск, в то время как при флюорозе она может быть меловидной или пигментированной в желтый и коричневый цвета.

Эрозии твердых тканей зуба имеют округлую форму, гладкое твердое дно, локализованы по экватору или ближе к десневому краю на вестибулярной поверхности, окружены неизмененной эмалью, а на поверхности деструкции часто фиксируется зубная бляшка, которая окрашена в светло-коричневый цвет. Клиновидные дефекты имеют форму клина, плотные, блестящие, расположены в пришеечной области зуба как с вестибулярной, так и с небно-язычной стороны, что встречается значительно реже. Убыль тканей при вертикальной форме патологической стираемости I, II степени, в отличие от эрозий и клиновидных дефектов твердых тканей зубов, идет более равномерно по вестибулярной поверхности, не имеет четко выраженной округлой или клиновидной формы.