Комплексное лечение генерализованного пародонтита тяжелой степени с применением депульпирования зубов

Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта в лечении пародонтита занимает особое место, так как носит выраженный лечебно-профилактический характер. Гигиенические мероприятия начинаются, как правило, после снятия обострения.

Профессиональная гигиена полости рта. Важнейшим этапом является профессиональная гигиена, подразумевающая удаление над- и поддесневых зубных отложений. Определенную трудность представляют подвижные зубы. Наверное, все пародонтологи и гигиенисты сталкивались с претензией больного на усиление подвижности зубов после удаления зубного камня, который, как цементная основа, скреплял зубы. Предвидя подобную ситуацию, врач должен предупредить больного о возможных последствиях. Для их предотвращения и для удобства очищения зубных поверхностей перед удалением зубных отложений подвижные зубы желательно временно зашинировать лигатурной шиной. После процедуры, если прежняя шина неплотно фиксируется на зубах, ее можно будет заменить на новую, которой хватит до следующего визита. Зубы можно также временно зафиксировать с помощью композитного материала. В дальнейшем эта шина будет заменена на более функциональную. Процесс удаления зубных отложений складывается из двух этапов: непосредственного удаления минерализованных над- и поддесневых зубных отложений (scaling) и выравнивания поверхности корня (root planing), что включает: сглаживание поверхности корня, обработку фуркаций и слепых ямок, выравнивание резорбционных лакун, удаление размягченного цемента корня, контаминированного эндотоксинами.

Традиционно scaling и root planing считаются завершенными, если при визуальном и инструментальном контроле на зубе не определяется зубной камень, а поверхность его корня гладкая.

Осуществляют снятие над- и поддесневых отложений с помощью различных инструментов. Их разделяют на ручные и электромеханические. К ручным относятся: серповидные скейлеры, универсальные и зоноспецифические (кюреты Грейси), мотыги, рашпили, долота. К электромеханическим инструментам относят: низкочастотные скейлеры (пневматические), работающие в частоте 1500 – 7000 Гц, магнетострикторные ультразвуковые скейлеры в частоте 25 000 – 30 000 Гц и пьезоэлектрические ультразвуковые скейлеры в частоте 40 000 – 60 000 Гц.

Обработку поверхности корня осуществляют с помощью вращающихся финироподобных шестиугольных боров или алмазных инструментов мелкой зернистости, используемых в угловом наконечнике, а также инструментами для угловых наконечников системы «Eva System» (Periotor).

Следующий важнейший этап – это выявление и устранение местных факторов, способствующих накоплению зубного налета и нарушению трофики тканей. К таким факторам могут относиться кариозные полости, в первую очередь пришеечные и расположенные на апроксимальных поверхностях нависающие края пломб, неполноценные ортопедические конструкции, в том числе широкие искусственные коронки, короткие уздечки губ и языка, мелкое преддверие полости рта.

Все этапы профессиональной гигиены сопровождаются обработкой пародонтальных карманов антисептиками или, в случае гнойной экссудации, антибактериальными препаратами.

Практически нереальным является снятие зубных над- и поддесневых отложений в одно посещение с зубов верхней и нижней челюсти. Такой вариант вероятен только при значительной частичной адентии, поэтому важным является кратность сеансов профессиональной гигиены. Чаще обработку разбивают на 2 – 4 посещения.

При этом обрабатывают либо зубы одной из челюстей в одно посещение, либо зубы одного квадранта (18 – 11, 21 – 28, 38 – 31, 41 – 48). Как показывает опыт, количество визитов должно быть не меньше двух, главное, чтобы не остались неудовлетворительно очищенные зубные поверхности. Кроме того, интервал между курсами профессиональной гигиены у больных ГПТС, безусловно, должен быть короче, чем у больных с менее тяжелыми формами заболеваний пародонта. Он должен равняться в среднем 3 – 4 мес.

Индивидуальная гигиена полости рта является одной из важнейших составляющих лечения больных ГПТС на всех этапах, но для того, чтобы она была максимально эффективной, пациенты должны быть обучены правильной технике чистки зубов, межзубных промежутков, протезов с помощью специальных средств гигиены.

Показать, как и чем чистить зубы, недостаточно. Врач должен контролировать правильность проведения больным гигиенических мероприятий. С целью контроля можно использовать различные индикаторы зубной бляшки: красящие растворы (например, раствор Писарева – Шиллера) или красящие таблетки (эритрозин). Тщательное удаление пациентом зубной бляшки и мягкого зубного налета гарантирует снижение частоты рецидивов и является залогом успешного дальнейшего лечения.

Индивидуальная гигиена полости рта при ГПТС. Врачи-пародонтологи часто, объясняя своим пациентам смысл планируемого лечения, говорят, что 50 % успеха зависит от врача, а другие 50 % – от пациента. Эта установка является абсолютно верной, так как грамотная мотивация, настрой на положительный результат очень важны. Но, помимо этого, абсолютно необходима работа больного над собой – тщательное соблюдение индивидуальной гигиены полости рта. Поэтому, выяснив исходный уровень гигиенического состояния визуально и с помощью индексной оценки (индексы гигиены Федорова – Володкиной, Грина – Вермиллиона), пародонтолог или врач-гигиенист обучают пациента правильным приемам гигиенического ухода за полостью рта с использованием соответствующих приспособлений и средств гигиены.

Очень важно периодически контролировать правильность выполнения инструкций по гигиене, используя те же индексы. Только убедившись в высоком качестве индивидуальной гигиены, врач может переходить к хирургическому этапу лечения ГПТС. После хирургического лечения требования к качеству гигиены возрастают, так как от этого зависит исход хирургического лечения и долговременность его эффекта.

Клинические проявления ГПТС обусловливают особенности личной гигиены полости рта.

Практически невозможно соблюдать какую-либо гигиену при высокой подвижности зубов. Боль, кровоточивость и боязнь еще больше расшатать зубы являются вполне очевидной преградой для больных, поэтому для обеспечения полноценного ухода подвижные зубы должны быть шинированы. Кроме того, при ГПТС, вследствие смещения зубов и обнажения корней, возникают дополнительные зоны ретенции зубной бляшки. Со всем этим связано применение специальных средств индивидуальной гигиены, способствующих наиболее эффективному удалению неминерализованных наддесневых и, частично, поддесневых зубных отложений.

При ГПТС в стадии обострения рекомендуют использовать зубные щетки с мягкой или очень мягкой щетиной, с разноуровневым щеточным полем (так называемые силовые выступы, интердентальные пучки). Чистить зубы рекомендовано после каждого приема пищи, круговыми движениями, идущими от десны к режущему краю. После снятия обострения щетки с мягкой щетиной должны быть заменены на щетки со щетиной средней жесткости. Исключение составляют случаи гиперестезии твердых тканей зубов. В любом случае кончики щетинок должны быть закруглены во избежание микротравм эмали и дентина, особенно при рецессии десны. Это условие соблюдается в зубных щетках известных фирм-производителей предметов и средств гигиены («Oral-B», «Colgate» и т. д.).

Обязательным является использование интердентальных средств, способствующих удалению налета с апроксимальных поверхностей зубов и из труднодоступных локализаций, включая поддесневую область (зубные нити разных фирм-производителей, Superfloss, Ultrafloss («Oral-B»), интердентальные зубные щетки (ершики).

В отношении зубочисток, которые достаточно широко представлены на рынке, больным надо объяснять, что используют эти средства гигиены только для извлечения остатков пищи из наддесневой области, так как слишком часты случаи травмирования тканей десны и слизистой оболочки рта, что приводит к обострению заболевания. При этом с главной задачей интердентальной гигиены – удалением налета с поверхности зубов – зубочистка не способна справиться.

Достаточно эффективным средством для вымывания остатков пищи из труднодоступных областей являются ирригаторы полости рта. Эти приборы имеют также функцию гидромассажа десен. Данный эффект лучше использовать вне стадии обострения (при отсутствии гноетечения из пародонтальных карманов и абсцедирования). При сильной кровоточивости десен рекомендуют применять ирригаторы без сильного напора воды (Улитовский С. Б., 2006).

Существуют специальные массажеры-стимуляторы десен, которые также имеет смысл использовать вне стадии обострения процесса. Можно пользоваться электрическими зубными щетками. Основные условия применения их – шинированные зубы и пародонтит в стадии ремиссии. Современные разработки электрических звуковых зубных щеток позволяют повысить эффективность очистки апроксимальных поверхностей.

Важным является ежедневное удаление налета с поверхности языка. Для этого существуют специальные скребки или зубные щетки со специальными нетравмирующими щетинками для очистки языка.

Из средств гигиены при ГПТС используют лечебно-профилактические зубные пасты. В стадии обострения целесообразно применять пасты с сильнодействующими антисептиками: триклозан, хлоргексидин и т. д. Также эти пасты не дожны быть сильно абразивными. Наиболее популярными в практике пародонтологов являются «Lacalut active», «Colgate total», «President», «Жемчуг тотал» и другие, которые назначают обычно на срок 3 – 4 нед.

После снятия обострения рекомендуют использовать лечебно-профилактические зубные пасты, основанные на лекарственных травах, с применением БАДов, которые обладают противовоспалительным, противоотечным, эпителизирующим, антиоксидантным и другими свойствами. К этим пастам относятся: «Колгейт с травами», «Parodontax», «Жемчуг семь трав», «Жемчуг кедровый комплекс», «Лесмин-дент», «Амфодент» и многие другие.

Также обязательными предметами гигиены при ГПТС являются лечебно-профилактические ополаскиватели, содержащие в своем составе антисептики, активные ингредиенты натурального происхождения, обладающие противовоспалительным, противомикробным, регенерирующим и кровоостанавливающим действием. Их применяют в виде орошений и ванночек. К этой группе относят ополаскиватели «Oral-B», «Весна Плюс», «Лесной бальзам» и другие (Улитовский С. Б., 2006; Федоров Ю. А. [и др.], 2007).

В эту группу не входят растворы антисептиков (хлоргексидин и т. д.), которые являются исключительно лечебными средствами и назначаются строго по показаниям и строго определенными курсами.

3.2. Консервативные методы лечения

Еще 25 – 30 лет тому назад отношение к лечению ГПТС было однозначным. Диагноз, связанный с терминальной стадией заболевания пародонта предполагал достаточно обреченное к себе отношение. В наше время в данной ситуации разработан алгоритм методов консервативного лечения ГПТС, важным этапом которого является устранение этиологического фактора заболевания, т. е. воздействие на патогенную микрофлору и ликвидацию условий, благоприятствующих ее размножению, терапевтическими средствами.

Медикаментозное лечение. Прежде всего, при обострении процесса, местную медикаментозную обработку пародонтальных карманов проводят следующими препаратами: ферментами (трипсин, химотрипсин), очищающими раневую поверхность и уменьшающими воспаление; антисептиками – 0,2 % р-ром хлоргексидина биглюконат; 3 % р-ром перекиси водорода, р-ром марганцевокислого калия 1: 1000; 0,5 – 1 % р-ром йодинола; 25 % р-ром димексида; 0,01 % р-ром мирамистина (Блохин В. П. [и др.], 2007). Кроме того, по данным Л. М. Цепова (2006), антисептик йодметриксид (йод, метронидазол и димексид) высоко эффективен в отношении Е. coli, St. aureus, Ps. aerugenosa, Pr. miradilis, Candida aldicans. Поэтому автор предлагает использовать его для обработки пародонтальных карманов и корневых каналов (при хронических пульпитах и периодонтитах), из которых высеваются эти виды микроорганизмов при определенных видах эндопародонтальных поражений.

Несмотря на положительное воздействие на ткани пародонта общей и местной ферментной терапии, возникает необходимость ингибировать собственные протеолитические ферменты, вызывающие лизис тканей и поддерживающих воспаление. С этой целью применяют ингибитор протеолитических ферментов, например трасилол (контрикал) (Григорьян А. С. [и др.], 2004).

Имеются данные об эффективном применении олифена в период обострения воспалительного процесса. Это препарат с антиоксидантными и антигипоксическими свойствами. Кроме того, препарат улучшает трофику тканей и обладает мягкими иммуномоделирующими свойствами. Л. Б. Тургенева (1994) применяла 1 – 7 %-ный водный раствор олифена в комплексном лечении пародонтитов всех степеней тяжести в качестве местного медикаментозного воздействия. Автор отмечает выраженный противовоспалительный эффект препарата на фоне обострения воспаления.

Дополнительно для местного применения можно рекомендовать использовать антибактериальные препараты: гель «Метрогил-Дента», средства пролонгированного действия (тетрациклиновые нити, гель «Атридокс», пленки «Диплен-Дента») (Грудянов А. И. [и др.], 2004), аппликации повязок на десну и для введения в пародонтальные карманы на основе антисептиков и антибактериальных препаратов.

Параллельно с антибактериальными средствами при консервативной терапии ГПТС местно используют препараты противовоспалительного действия. Несмотря на наличие в арсенале врачей кортикостероидных средств, в связи с большим количеством побочных эффектов, их применение при лечении ГПТС весьма ограничено. Чаще всего применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), воздействующие на пролиферативную и экссудативную стадии воспаления. Из местных средств можно выделить препараты ОКИ, «Тантум верде», «Мундизал гель», «Холисал» (Блохин В. П. [и др.], 2007). В качестве местных противовоспалительных средств при ГПТС используют гепарин и вяжущие средства в виде настоев и отваров трав. При диагностированном кандидозе слизистой оболочки полости рта (на фоне приема антибиотиков) необходимо назначение противогрибковых средств для местной терапии – 20 % раствор натрия тетраборат в глицерине; 1 %-ный крем, мазь нистатина или клотримазола и др. Однако в связи со значительной глубиной пародонтальных карманов и, как правило, наличием обильных поддесневых зубных отложений трудно представить, что препараты местного действия в условиях тяжелого поражения пародонта будут полноценно работать. На практике в этом часто убеждаешься, поэтому неизбежно встает вопрос о системной антибактериальной терапии, назначаемой per os или парентерально. При этом выбирают препараты широкого спектра действия.

Для общего лечения ГПТС в качестве антибактериальных могут выступать разные группы препаратов, различающихся по силе воздействия. Так, при умеренно выраженном обострении ГПТС назначают антипротозойные препараты, производные нитроимидазола и нитротиадазола (метронидазол, трихопол, клион), воздействующие также и на анаэробную флору.

Однако в случае быстропрогрессирующих процессов, устойчивых к обычным местным средствам, при выраженных явлениях интоксикации и иногда в послеоперационный период для предупреждения осложнений используют антибиотикотерапию.

Препараты этой группы, кроме того, назначают в качестве «прикрытия» у больных тяжелой соматической патологией (при болезнях сердца, почек, иммунодефицитных состояний) при проведении различных манипуляций в полости рта с целью исключения обострения соматического заболевания и генерализации инфекции (Грудянов А. И. [и др.], 2004; Артюшкевич А. С., 2006).

Показания к применению системной антибиотикотерапии по Х. – П. Мюллеру (2004):

– агрессивные формы пародонтита;

– не поддающийся лечению хронический пародонтит;

– некротический язвенный гингивит, пародонтит, особенно при повышении температуры тела или лимфадените;

– пародонтальный абсцесс, особенно при повышении температуры тела и лимфодените;

– тяжелые формы ГП при системных заболеваниях (дисфункции нейтрофильных гранулоцитов, сахарном диабете, ВИЧ-инфекции).

Необходимо согласиться с одним из важнейших положений о предварительном определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Но в случае обострения ГПТС нельзя ждать 7 – 10 дней. Поэтому врачи вынуждены назначать больным комбинации препаратов или отдельные препараты широкого спектра действия, влияющие на наиболее часто высеваемую из пародонтальных карманов микрофлору.

Антибиотикотерапию следует проводить только полноценными курсами, чтобы избежать появления новых резистентных штаммов микрофлоры и осложнений лечения.

Для усиления бактерицидного эффекта, уменьшения дозы отдельных препаратов, уменьшения образования резистентных штаммов и дополнительного расширения сферы воздействия используют комбинации препаратов (Ньюман М., Винкельхофф А. [и др.], 2004). При особенно выраженном воспалении в состав комплексной терапии обязательно входят антибиотики.

Существуют разнообразные схемы приема антибактериальных препаратов (Кисельникова Л. П., 1999; Ковалевский А. М., 1999; Socransky S. S. [et al.], 1993, 1998; Slots J., Van Winkelhoff A. I., 1993):

– тетрациклин 500 мг 3 раза в день в течение 21 дня;

– метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 8 дней; метронидазол + амоксициллин 250 мг 3 раза в день в течение 8 дней;

– метронидазол + ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 8 дней);

– линкомицин в/м по 2 мл 2 раза в день 5 дней + метронидазол 250 мг 3 раза в день в течение 5 – 7 дней;

– рулид 150 мг 2 раза в день в течение 5 – 7 дней;