Научные исследования в психотерапии. Стратегия, методология, практика

И далее было понятно, что разработанные таким образом обновленные эпистемологические подходы, существенно расширяющие горизонты научных представлений о сфере психического, в свою очередь должны модифицировать принципы построения авангардного крыла науки. И что это и есть весомый «входной бонус» психотерапии в общий корпус науки. Таким образом, разработанная общая теория психотерапии становится, в полном смысле этих определений, основополагающей и всеобъемлющей.

Уровень общих и специальных методологически задач. Адекватное решение вышеприведенных и других сложнейших методологических задач по идентификации и исследованию ключевых параметров предметной сферы профессиональной психотерапии возможно только лишь в случае выполнения особым образом организованной Базисной научно-исследовательской программы, системная методология построения которой представляет собой отдельную научную проблему.

Полноценная идентификация предметной сферы психотерапии требует разработки сложной методологии эпистемологического анализа, особенно востребованного в ходе реализации первых этапов Базисной НИП, где, собственно, и находят свое решение фундаментальные методологические проблемы. В частности – определяется система фундаментальных допущений, на основании которых только и возможно выведение сущностных характеристик предметной сферы психотерапии.

Далее на основании обновленного теоретического базиса должны быть проработаны следующие, абсолютно необходимые в данном случае методологические «шаги»: 1) разработана внятная объяснительная модель наиболее востребованных психотерапевтических эффектов; 2) проведена адекватная концептуализация данных объяснительных моделей в полном соответствии с принципиальными установками общей теории психотерапии; 3) на основании всего сказанного должны быть выведены сущностные параметры психотерапевтического процесса, доступные для наблюдения и измерения; 4) должна быть разработана адекватная методология дифференцированной оценки данных параметров в исследовательской и рутинной практике.

Разработанная оценочная методология (в нашем случае – это метод психотехнического и комплексного анализа психотерапевтического процесса) в обязательном порядке должна учитывать специфику возможных негативных эффектов психотерапии.

Наконец, в силу всего сказанного, должно быть найдено адекватное решение сложных методологических задач (С. Паттерсон, Э. Уоткинс, 2003; Р. Д. Тукаев, 2004; Б. Д. Карвасарский. 2012; R. Russee, D. Orlinsky, 1996 и другие), препятствующих выведению психотерапии в статус респектабельной науки.

Уровень организационных задач. Генерация и собственно реализация масштабных и комплексных исследовательских проектов – а именно такие проекты в настоящее время и являются главным драйвером развития профессиональной психотерапии – дело, требующее беспрецедентных усилий и мобилизации всех организационных ресурсов психотерапевтического сообщества.

Основная сложность здесь заключается еще и в том, что такого рода проекты – это не ограниченные по времени «разовые мероприятия», но многолетняя стратегия реализации Базисной научно-исследовательской программы психотерапевтического профиля.

Тем не менее, инициативным лидерам необходимо находить решение данной организационной задачи, продумывать механизмы эффективной кооперации профильных исследовательских центров, возможность проведения сетевых исследований с привлечением большого числа специалистов и вовлечением значительных массивов населения.

И конечно, исследовательская практика в той или иной форме должна стать атрибутом повседневной профессиональной деятельности специалистов-психотерапевтов. Профильная исследовательская деятельность, таким образом, должна прописываться в утверждаемых профессиональных стандартах, а также учитываться в процедурах аттестации и аккредитации.

Все вышесказанное предполагает разработку и реализацию специальных программ углубленной подготовки научных сотрудников и специалистов экспертного уровня, способных генерировать и решать самые сложные задачи в сфере психотерапевтической науки.

Соответствующие образовательные фрагменты должны входить и в программы подготовки специалистов-практиков.

Что же касается конкретных подходов и технологий решения обозначенных здесь сложных эпистемологических, методологических и организационных задач, то они рассматриваются в следующих разделах текста.

Этапы становления психотерапии как науки

Исчерпывающие представления о периодике основных этапов процесса становления научной психотерапии, помимо прочего, дают весьма ценную информацию об используемых здесь подходах и методах научного исследований, их достоинствах и недостатках.

В наиболее известном и часто цитируемом исследовании R. Russee, D. Оrlinsky (1996) выделяются следующие этапы становления научных исследований в сфере профессиональной психотерапии.

Период становления поля научных исследований (1927—1954 гг.). К этому этапу отнесены первые публикации, первые представления о появляющихся направлениях психотерапии. Так, в конце 20-х – начале 30-х годов психоаналитические институты Берлина, Лондона, Чикаго и другие начали публикации катамнестических данных за длительный период. К этому же времени относятся первые описания методов психотерапии, основанных на принципах научения. К началу 40-х годов относится появление клиент-центрированной терапии К. Роджерса и его первые исследования изменений в процессе психотерапии, и другие исследования, основанные на доказательной базе.

Период поиска научной опоры (1955—1969 гг.). В этот период происходит окончательное оформление основных психотерапевтических школ, и исследования принимают более формализованный и организованный характер. Наиболее известное исследование этого периода – Меннингеровский проект, посвящённый эффективности долговременного психоанализа.

Период расширения поля исследований и усиления их целенаправленной организации (1970—1983 гг.). Данный период включает в себя стремительный рост числа эмпирических исследований и оформление основных исследовательских стратегий. Интересы учёных эволюционируют от вопроса об общей эффективности психотерапии к поиску наиболее эффективных специфических интервенций для конкретных психических расстройств. Расширяется число исследуемых переменных, оформляются отдельные направления изучения составляющих психотерапии (процесс терапии, клиент, терапевт).

Период консолидации методологии исследований и переформулирования прежних выводов (1984 г. и далее). Новая эпоха исследований связана с выходом первых руководств по психотерапии и возникновением устойчивой схемы исследований на основе критериев научно обоснованной, «доказательной» медицины, или (современный термин) доказательной исследовательской практики. Основные тенденции данного этапа заключаются в возрастании сложности исследовательского поля психотерапии, увеличении числа психотерапевтических методов, тенденции к интеграции техник, росте числа диагностических категорий психических расстройств, развитии исследовательских методов, возросших требованиях в плане предоставления убедительных доказательств эффективности, связанных с интеграцией психотерапии в систему страховой медицины и ростом общественного интереса к психотерапии в целом.

В то же время, характеризуя этот последний период становления психотерапевтической науки, R. Russee, D. Orlinsky прямо говорят о некорректности перенесения ряда исследовательских принципов современной медицины на психотерапию в силу ее специфических особенностей как метода помощи. В частности, упомянутые авторы заявляют, что психотерапия «попала в капкан малореалистичной и узкой исследовательской модели», используемой в медицине, на основании чего делается вывод о пребывании методологии исследовательского процесса в состоянии более или менее глубокого кризиса.

Второе известное исследование периодики научных изысканий в сфере психотерапии было проведено Х. Кэхеле (2000). Здесь выделяются следующие этапы становления научной психотерапии.

Первый этап собственно научного изучения психотерапии Х. Кэхле считает 30-70-е годы прошлого века. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной её формы, диагноза пациентов и т. п.

К задачам второго этапа относится установление связи между процессом и результатом психотерапии. В этот же период уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов.

Третий этап исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построенным экспериментальным условиям и вновь возвращается к натуралистическим методам. Дизайн исследований опять обращается к реальной практике и специфике проведения психотерапевтического лечения. При этом сохраняется стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также подлежат изучению (цит. по Д. Д. Пуговкиной и др., 2009).

Между тем, если под термином «натуралистические методы» понимать возврат к подробному описанию процесса и результата психотерапевтического воздействия, то без соответствующей статистической и компьютерной обработки такого рода данных (например, по типу сетевой технологии обработки индивидуальных данных клиента) они вряд ли будут представлять научный интерес.

Третья масштабная работа, заслуживающая внимания, и также касающаяся истории научных исследований в психотерапии, рассматривает различные принципы оценки психотерапевтических вмешательств в их историческом контексте (У. Бауманн, К. Рейнекерт, 2012). В частности, авторами описывается появление следующих методов: 1) общая оценка эффективности, используемая в 30-е годы прошлого столетия; 2) модель контрольных групп, используемая с начала 50-х годов; 3) дифференцированное исследование терапии, конец 60-х годов; 4) концепция перспектив, 70-е годы; 5) фазовая модель процесса исследования, начало 80-х годов; 6) процедура метаанализа, 80-е годы; 7) процесс управления качеством, доказательная психотерапия, начало 90-х годов прошлого столетия. Каждая из приведенных моделей оценки эффективности психотерапии, по мнению авторов, имеет свои преимущества и до настоящего времени может быть использована в соответствующих исследовательских контекстах.

Наконец, еще одной систематикой, имеющей определенный смысл для понимания этапов развития психотерапевтического знания, является попытка аргументации «революционной» периодики в развитии профессиональной психотерапии. И здесь надо иметь ввиду, что термин «революция», согласно современной трактовке, понимается как «коренное преобразование в какой-либо человеческой деятельности… глубокое качественное изменение в развитии каких-либо явлений природы, общества или познания» (Новый энциклопедический словарь, 2012).

В наиболее аргументированном и систематизированном изложении проблематика взаимозависимости «революционных» технологических преобразований в психотерапии и предшествующих им культурно-исторических «мутаций» общественного сознания была представлена в известной работе Бориса Бараша «Третья революция в психотерапии» (1993). Так, например, если первая революция, связанная с появлением психоанализа – по мысли автора – так или иначе была связана с импульсом к преодолению упрощенных и явно неадекватных представлений о психическом, ханжеской морали и других ограничений викторианской эпохи, то вторая технологическая революция в психотерапии являлась следствием реакции общественного сознания на Вторую мировую войну, принесшую с собой волну антигуманизма, ужасов массовых убийств и обесценивания человеческой жизни. И вот эта поднимающаяся волна родилась на гребне экзистенциально-гуманистической философии как идеологической базы нового направления профессиональной психотерапии с одноименным названием.

И далее, по мнению Б. Бараша, движущей силой «третьей революции» в профессиональной психотерапии явился конфликт между требованиями изменившейся к началу 60-х годов социально-экономической ситуации (эти требования в основном связывались автором с научно-техническим прогрессом, в частности, прогрессом в сфере развития нового класса эффективных, по преимуществу краткосрочных психотехнологий с ориентацией на потребности и ресурсы клиента) и ограничениями доминирующих психотерапевтических систем – направлений психоанализа и поведенческой психотерапии с одной стороны и экзистенциально-гуманистической психотерапии – с другой. «Третья сила» в профессиональной психотерапии, преодолевающая ограничение первых двух идеологических подходов, оказалась востребована в данных обстоятельствах. И вот она появилась в виде всплеска новых психотерапевтических методов, к которым Бараш отнес эриксонианский гипноз, нейролингвистическое программирование, а также методы семейной психотерапии, связанные с именем К. Витакера, В. Сатир, С. Минухина, М. Сильвини-Палацциолли, Д. Хейли и К. Мендеса.

Но если предшествующие революционные эпохи в развитии профессии, обусловленные сменой доминанты культурно-исторического контекста, так или иначе увязывались с появлением «эпохальных» методов, которые затем имели тенденцию к трансформации в соответствующие направления профессиональной психотерапии, то следующая – четвертая «революция» в психотерапии имеет прямое отношение к общепризнанной периодике научно-технических революций. В частности – к четвертой информационно-технологической революции, происходящей на наших глазах (К. Шваб, 2017). И следовательно, высокие требования, которые предъявляются этой взыскательной эпохой к любым информационным продуктам – а психотерапия в самом первом, рыночном приближении, конечно, и есть специально организованный информационный продукт – должны быть учтены и проработаны на солидном научном уровне. Игнорирование данных требований чревато вытеснением или даже «растворением» профессиональной психотерапии под натиском других, заведомо более эффективных и гибких информационных технологий. В то же время, адекватное понимание и целенаправленное следование этим эпохальным императивам неизбежно выводит психотерапию в статус состоятельного и самостоятельного научного направления (А. Л. Катков, 2017).

Проведенные нами исследования безусловно подтверждают актуальность признания научного статуса психотерапии и выведения профессиональной психотерапии в авангардный фронт общего корпуса науки. В то же время, эффективная и последовательная реализация обновленной и научно аргументированной рамочной концепции психотерапии утверждает профессиональную психотерапию в качестве масштабной и наиболее востребованной социальной практики. Безусловно, психотерапевтическая наука и практика, отвечающие всем этим характеристикам, в полной мере соответствуют актуальному социальному запросу и духу времени (А. Л. Катков, 2021).

В общей сложности процитированные здесь исследования периодики становления научной психотерапии опираются на ссылки более чем 500 авторитетных источников. Имеет значение и то, что в данных источниках приводятся аргументы в пользу эффективности общепризнанных методов психотерапии, полученные в ходе проведения корректных исследований.

Общая характеристика и динамика типологии научных исследований, реализуемых в сфере профессиональной психотерапии

Главной тенденцией процесса становления психотерапевтической науки, отслеживаемой на протяжении последних десятилетий, является растущая приверженность идее и методам доказательной исследовательской практики, приложимым в реалиям профессиональной психотерапии. Такого рода методология, предусматривающая грамотное использование разрешающих возможностей прикладной статистики в рассматриваемой области знаний, часто обозначается как «доказательная психотерапия». Методы доказательной психотерапии главным образом используются в исследованиях по определению эффективности отдельных психотерапевтических методов и технологий. Обоснованная и последовательная реализация данных ключевых методов обеспечивает выполнение основного требования, предъявляемого к исследовательскому процессу, – возможность воспроизведения полученных экспериментальных результатов в повседневной психотерапевтической практике.

По результатам наших исследований, включающих материалы диссертационных работ с психотерапевтической тематикой, регистрируемых в РФ с начала 90-х до 2007 г.г., были выявлены следующие закономерности.

В целом, следует отметить динамику продвижения от типов исследований, для которых характерно отсутствие или низкая степень контроля, – т. е. именно таких компонентов организации исследовательского процесса, которые помогают избежать типичных субъективных ошибок при отслеживании и интерпретации результатов – к контролируемым исследованиям с максимально возможным ограничением степени влияния смущающих факторов. И если в последние годы прошлого столетии в сфере психотерапии все еще преобладал вектор исследований с описанием серии случаев, описанием серии случаев с историческим контролем, либо кросс-секционные исследования ограниченной выборки, то с начала 2000-х годов существенно возрастает объем нерандомизированных контролируемых исследований. Для данного типа ислледований характерно стремление к уменьшению степени влияния смущающих факторов, которые негативным образом отражаются на возможности корректной трансляции полученных результатов в повседневную психотерапевтическую практику. При этом надо понимать, что для сферы профессиональной психотерапии, где проведение процедуры даже и частичной рандомизации крайне затруднительно, а осуществление двойного слепого контроля невозможно в принципе – данный вектор исследования являются основными.

Далее следует иметь в виду тенденцию к более широкому использованию еще одного – высшего уровня исследовательского контроля корректности проведенных тематических исследований, обозначаемого как «метаанализ». По сути, метаанализ отвечает на вопрос того, в какой степени реализованный научный проект отвечает критериям доказательной исследовательской практики и, соответственно, до какой степени мы можем полагаться на достоверность полученных здесь результатов.

И вместе с тем, отмечая конструктивную динамику усложнения методологии прикладных научных исследований, проводимых в сфере психотерапии, продвижения к эталонам доказательной исследовательской практики, следует признать и факт того, что сами по себе эти достижения так и не стали аргументами для утверждения психотерапии в качестве самостоятельного и состоятельного научного направления. Ибо только лишь прикладными исследованиями – сколько бы их не было – ключевая проблема перехода от эмпирической к теоретической стадии развития рассматриваемой области знания не решается. Горизонт исследовательских проектов, в этом случае, не оставляет возможностей для глубокой проработки предметной сферы психотерапевтической науки, в частности – даже и для получения внятных объяснительных моделей основных психотерапевтических эффектов и «точек приложения» психотерапевтических технологий и техник.

То есть, уже с конца 90-х годов прошлого столетия стало абсолютно ясно, что задача выведения психотерапии в статус самостоятельной и состоятельной науки может быть решена лишь за счет реализации масштабной и многоуровневой научно-исследовательской программы, реализуемой по профилю профессиональной психотерапии. При том, что несущая эпистемологическая конструкция и методологическое содержание такого масштабного проекта должны соответствовать понятию Базисной научно-исследовательской программы – центральному концепту в разработках известного специалиста, методолога науки И. Лакатоса (2003). Этим выдающимся исследователем Базисная НИП определяется в том числе и как определенная «последовательность научных теорий», которая соответствует основному эвристическому правилу Карла Поппера: «Выдвигай гипотезы, имеющие большее эвристическое содержание, чем у предшествующих».

Констатация этих всеобъемлющих свойств Базисной НИП чрезвычайно важна именно для сферы профессиональной психотерапии, которая по сути является неким «облаком» весьма противоречивой информации без каких-либо очерченных границ. Эту особую и сложно организованную область невозможно охватить какой-то одной локальной теорией или концепцией, а только лишь объемным кластером проработанных теорий и концепций, выстроенных на основании системообразующего стержня Базисной НИП. Только в этом случае и можно говорить о разработке общей теории психотерапии с такими свойствами, как «всеохватывающая» и «всеобъемлющая», обладающей способностью генерировать впечатляющую эвристику для сектора наук о психике и корпуса науки в целом.

В нашем случае реализуемая в период с 1998 по 2021 гг. Базисная научно-исследовательская программа психотерапевтического профиля включала в общей сложности 26 исследовательских проектов, охватывающих следующую тематику: вопросы эпистемологической состоятельности общей теории психотерапии; вопросы собственно научной методологии в сфере профессиональной психотерапии, в частности научно-методологического обоснования рамочной концепции и метамодели социальной психотерапии; общая концепция и вопросы управления качеством психотерапевтической деятельности; доказательная эффективность психотерапевтических стратегий, технологий и техник интегративной (полимодальной) психотерапии, реализуемых в однородных клиентских группах. Более подробная информация о Базисной НИП – ее структуре и основных разделах – приводится в следующих разделах текста.

Критерии принадлежности психотерапии к системе кодифицированных научных знаний и корпусу признаваемых научных дисциплин

Критерии состоятельности общей теории психотерапии (ОТП), помимо того, что выводятся в качестве важных компонентов такой теории, являются главным «пропуском» для психотерапии в стан респектабельной науки (разумеется, в случае доказанного соответствия ОТП всем группам критериев). В связи с тезисами, высказанными ранее, данные критерии не могут фокусироваться на каком-либо отдельном фрагменте теории и ограничиваться, например, лишь сектором психотехнических параметров соответствия рассматриваемых здесь концепций, как это было представлено во многих традиционных руководствах по психотерапии. В этом случае такая будто бы общая теория психотерапии не многим отличается от любого психотерапевтического метода.

В нашем случае разработанные критерии состоятельности общей теории представлены двенадцатью основными группами таких критериев, охватывающих все наиболее существенные компоненты предметной сферы психотерапии.

1. Первая группа критериев оценивает соответствие ОТП эпистемологическим принципам построения научной теории, допущениям и принципам ассоциированной эпистемологической платформы (данная эпистемологическая концепция обосновывает принципы авангардной науки, в ареале которой предметная сфера и методология исследований не ограничиваются только традиционными атрибутами объектной сферой, а нацелены на феноменологию темпоральной пластики психического), а также принципам Страсбургской декларации по психотерапии 1990 г., прописывающей научный статус психотерапии. В данной группе представлены следующие основные критерии:

• возможность сущностного решения – с использование концептуальных блоков оцениваемой теории – наиболее сложных теоретических проблем сектора наук о психике. Данная позиция как раз и демонстрирует тот факт, насколько «камень преткновения» эпистемологических подходов к репрезентации феномена психического в рассматриваемой теории трансформируется в «философский камень» адекватного решения сложнейших научных задач;

• наличие проработанной Базисной исследовательской программы, реализуемой по профилю психотерапии (здесь в том числе должны быть использованы специальные технологии доказательной исследовательской практики, адекватные для специфики рассматриваемого направления деятельности), по результатам которой была выведена и обоснована общая теория психотерапии;

• критерий соответствия установкам Страсбургской декларации по психотерапии 1990 г. относительно возможности выведения психотерапии в статус самостоятельной научной специальности;

• наличие развернутого, обоснованного и отвечающего содержанию общей теории определения психотерапии (либо системы таких определений, разработанных для разных целевых аудиторий);